肝細(xì)胞損傷時(shí)常用生化試驗(yàn)

一、緒論

1.重要性

2.目的

(1)了解損害程度

(2)判斷預(yù)后

(3)療效觀察

(4)體檢,耐受能力第一頁(yè)，共74頁(yè)。3.分類(lèi)蛋白質(zhì)代謝的試驗(yàn)脂類(lèi)代謝的試驗(yàn)維生素代謝的試驗(yàn)糖類(lèi)代謝的試驗(yàn)酶類(lèi)代謝的試驗(yàn)免疫功能試驗(yàn)?zāi)懠t素代謝的試驗(yàn)色素的排泄試驗(yàn)藥物轉(zhuǎn)化功能試驗(yàn)激素代謝的試驗(yàn)?zāi)懼岽x的試驗(yàn)第二頁(yè)，共74頁(yè)。二、蛋白質(zhì)代謝試驗(yàn)(一)血清總蛋白、白蛋白與球蛋白測(cè)定

1.原理總蛋白----雙縮脲比色法白蛋白----溴甲酚綠比色法

2.參考值

3.臨床意義第三頁(yè)，共74頁(yè)。白蛋白測(cè)定的臨床意義

較少見(jiàn)：嚴(yán)重腹瀉、嘔吐引起的脫水，廣泛性燒傷，急性大出血

1.蛋白質(zhì)攝入不足：慢性胃腸道疾病，營(yíng)養(yǎng)不良，妊娠后期，哺乳期

2.白蛋白合成功能不全：肝硬化，肝功嚴(yán)重?fù)p傷，慢性感染，惡性貧血

3.蛋白質(zhì)消耗太多：甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，惡性腫瘤

4.蛋白質(zhì)丟失增多:腎病綜合征,嚴(yán)重?zé)齻谒捻?yè)，共74頁(yè)。

1.肝腎疾?。郝?，肝硬化，腎病綜合征

2.自身免疫病：風(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡

3.惡性腫瘤及某些血液?。憾喟l(fā)性骨髓瘤，淋巴細(xì)胞性白血病

4.感染性疾?。函懠?，絲蟲(chóng)病，血吸蟲(chóng)病

1.球蛋白減少或缺乏癥

2.使用大量網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制后，如6-巰基嘌呤等化療后球蛋白測(cè)定的臨床意義第五頁(yè)，共74頁(yè)。（二）血清蛋白電泳

1.原理

2.參考值

3.臨床意義（三）前白蛋白（四）血氨第六頁(yè)，共74頁(yè)。急性α1↑↓↓亞急性β↑↓↓慢性或早期肝硬變?chǔ)谩衅贏lb↓↓↓↓晚期γ↑↑第七頁(yè)，共74頁(yè)。幾種疾病的蛋白電泳變化—————————————————————————病名白蛋白α1α2βγ—————————————————————————腎病↓↓↓↑↑↑↑↓肝硬化↓↓↓↓β-γ橋↑↑原發(fā)性肝癌↓↓AFP↑多發(fā)性骨髓瘤↑↑慢性炎癥↓↑↑↑↑無(wú)γ-球蛋白血癥↓↓雙白蛋白血癥雙峰—————————————————————————第八頁(yè)，共74頁(yè)。(五)甲胎蛋白胚胎期由卵黃囊、胎兒肝合成，胃腸道也能產(chǎn)生少量，肝癌細(xì)胞也可重現(xiàn)的癌胚蛋白質(zhì)。70kD，pI4.75，590aa，單鏈，含4％糖，包括甘露糖、半乳糖、乙酰氨基葡萄糖和巖藻糖，形成寡糖鏈。第九頁(yè)，共74頁(yè)。α-球蛋白區(qū)調(diào)節(jié)滲透壓、抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)、結(jié)合或轉(zhuǎn)運(yùn)激素以及作為血清蛋白的前體。孕后第六周開(kāi)始合成，13～15周齡含量最高，40周時(shí)僅為最高含量的1％～0.1％。檢測(cè)方法：瓊脂雙向擴(kuò)散、瓊脂對(duì)流免疫電泳、間接反向血球凝集試驗(yàn)、放射火箭電泳自顯影和放射免疫分析。第十頁(yè)，共74頁(yè)。對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷意義1．早期診斷：升高數(shù)十倍至數(shù)萬(wàn)倍。≥500μg/L者，均可診為肝癌。我國(guó)自1971年普查，無(wú)癥狀體征的亞臨床癌在肝癌病人中占44.7～71.2％，58.8％為直徑≤5cm的小肝癌。第十一頁(yè)，共74頁(yè)。2．準(zhǔn)確診斷：

ALT正常，排除妊娠與生殖腺胚胎性腫瘤，AFP呈持續(xù)陽(yáng)性一個(gè)月，診斷肝癌的準(zhǔn)確性可達(dá)100％.AFP>200μg/L持續(xù)2個(gè)月者，準(zhǔn)確性達(dá)97.7％。3．對(duì)肝癌患者病情和預(yù)后判斷：

AFP含量與腫瘤大小成正相關(guān)。與惡性程度相關(guān)。手術(shù)或藥物治療有效時(shí)，AFP含量多下降，復(fù)發(fā)或惡化時(shí)，又上升。第十二頁(yè)，共74頁(yè)。4．局限性：占原發(fā)性肝癌30～40％的膽管細(xì)胞癌，多為陰性，即使是肝細(xì)胞癌也有10％左右陰性。一些良性肝病、新生兒、孕婦及胃癌等，出現(xiàn)假陽(yáng)性的百分率也相應(yīng)升高。AFP異質(zhì)體：根據(jù)對(duì)刀豆凝集素ConA和小扁豆凝集素（LCA）結(jié)合能力的不同，AFP可分為結(jié)合型或非結(jié)合型，特別是LCA能識(shí)別肝癌AFP糖鏈的巖藻糖基。第十三頁(yè)，共74頁(yè)。三、膽紅素代謝試驗(yàn)（一）基本概念

1.膽紅素來(lái)源

(1)衰老紅細(xì)胞

(2)幼紅細(xì)胞

(3)肌紅蛋白

2.間接膽紅素

3.直接膽紅素第十四頁(yè)，共74頁(yè)。

珠蛋白，F(xiàn)e（代謝池）衰老紅細(xì)胞→血紅蛋白→血紅素→膽綠素→膽紅素（游離/非結(jié)合/間接膽紅素）（不溶于水，不能由腎臟排出）

↓肝臟

↓葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸-膽紅素（結(jié)合/直接膽紅素）（溶于水，可由腎臟排出）第十五頁(yè)，共74頁(yè)。

4.膽紅素的正常代謝第十六頁(yè)，共74頁(yè)。(二)黃疸時(shí)膽紅素代謝異常

1.溶血性黃疸

2.肝細(xì)胞性黃疸

3.阻塞性黃疸(三)檢測(cè)方法第十七頁(yè)，共74頁(yè)。血清黃疸指數(shù)測(cè)定目測(cè)：以1:10000稀釋度的重鉻酸鉀為一個(gè)單位

2-6單位:正常

7-15單位:隱性黃疸

>15單位:鞏膜染黃

結(jié)果受溶血、脂血癥、藥物的影響第十八頁(yè)，共74頁(yè)。測(cè)定膽紅素的價(jià)值在于:(1)發(fā)現(xiàn)隱性黃疸

(2)了解黃疸的發(fā)展和轉(zhuǎn)化

(3)鑒別黃疸種類(lèi)血清膽紅素定量試驗(yàn)第十九頁(yè)，共74頁(yè)。

尿中直接膽紅素可被碘液氧化成綠色的膽綠素，而被檢出。尿中膽紅素定性試驗(yàn)碘第二十頁(yè)，共74頁(yè)。

在酸性溶液中，尿中尿膽原與對(duì)二甲氨基苯甲醛發(fā)生反應(yīng)，形成櫻紅色化合物。正常人陰性或弱陽(yáng)性。尿膽原定性試驗(yàn)第二十一頁(yè)，共74頁(yè)。四、血清酶學(xué)檢查第二十二頁(yè)，共74頁(yè)。1.肝細(xì)胞內(nèi)酶生成亢進(jìn)或低下2.肝細(xì)胞膜通透性增高3.肝細(xì)胞變性壞死4.酶排出的障礙5.激活劑、抑制劑的影響（一）血清酶活性變化機(jī)制第二十三頁(yè)，共74頁(yè)。1.肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)性損害：AST、ALT、GDH、LDH2.膽道疾患：ALP、GGT、5’-NT3.肝臟實(shí)質(zhì)纖維化：MAO、-NAH4.肝臟腫瘤：5’-NPDase、ACT(二)診斷肝膽疾病常用酶的分類(lèi)第二十四頁(yè)，共74頁(yè)。1.轉(zhuǎn)氨酶

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

Alanineaminotransferase,ALTGlutamicpyruvictransaminase,GPT

天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

Aspartateaminotransferase,ASTGlutamicoxaloacetictransaminase,

GOT(三)酶學(xué)檢查第二十五頁(yè)，共74頁(yè)。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,ALT

谷丙轉(zhuǎn)氨酶,GPT丙氨酸＋－酮戊二酸ALT丙酮酸＋谷氨酸丙酮酸＋NADHLDH乳酸＋NAD第二十六頁(yè)，共74頁(yè)。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,AST

谷草轉(zhuǎn)氨酶,GOT天冬氨酸＋-酮戊二酸AST草酰乙酸+谷氨酸草酰乙酸＋NADHMDH蘋(píng)果酸＋NAD第二十七頁(yè)，共74頁(yè)。AspartateTransaminase,AST,GOT,EC2.6.1.1

天冬氨酸:α-酮戊二酸氨基轉(zhuǎn)移酶

天冬氨酸+α-酮戊二酸草酰乙酸+谷氨酸

ASTs,ASTm

天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶同工酶第二十八頁(yè)，共74頁(yè)。天冬氨酸+α-酮戊二酸←─→草酰乙酸+谷氨酸草酰乙酸+固藍(lán)B──→紫紅色

酶帶確定:

ASTs──α球蛋白區(qū)

ASTm──γ球蛋白區(qū)

參考值:僅見(jiàn)非深染的ASTs酶帶

AST同工酶電泳法測(cè)定原理第二十九頁(yè)，共74頁(yè)。

ASTs(或ASTm)＋抗ASTs(或抗ASTm)＋PEG

參考值:ASTm4.5±2.6U/L，ASTs22.9±4.1U/L

離心沉淀測(cè)上清液ASTAST同工酶免疫沉淀法測(cè)定原理

第三十頁(yè)，共74頁(yè)。1.AMI:

總AST6～8h──48～60h──4～5d

ASTm↑:亞細(xì)胞水平損害晚5h

3～7d:ASTm/總AST↑25.7%

我院:ASTm:12h──36h──120h

死亡:ASTm84.9±57.8U/L

存活:24.7±16.3U/L

2.肝病:

急、慢性肝炎,活動(dòng)性肝硬變ASTm↑，評(píng)價(jià)

預(yù)后

3.腫瘤:

局灶性肝惡性變ASTs:ASTm=1:1

4.肌營(yíng)養(yǎng)不良

AST同工酶臨床評(píng)價(jià)第三十一頁(yè)，共74頁(yè)。轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定的臨床意義急性肝炎:早期診斷,預(yù)后AST/ALT比值A(chǔ)LT與黃疸分離:重癥肝炎ALT與AFP關(guān)系:

肝炎:AFP↑,ALT↓

肝硬化:AFP低水平升高肝癌:AFP進(jìn)行性升高第三十二頁(yè)，共74頁(yè)。器官或組織ASTALT心肌7800450肝臟71002850骨骼肌5000300腎臟45001200胰腺1400130脾臟70080肺50045紅細(xì)胞157血清11AST，ALT在人體組織中的相對(duì)活性第三十三頁(yè)，共74頁(yè)。

AST/ALT比值

AST/ALT正常人1.15，

急性病毒性肝炎早期

或輕型肝炎時(shí)0.56（<1）

至恢復(fù)期比值逐漸上升

肝硬化代償期為1.5±0.7

失代償期為1.8±0.7

肝癌半數(shù)病例>3.0

第三十四頁(yè)，共74頁(yè)。轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定的臨床意義急性肝炎:早期診斷,預(yù)后AST/ALT比值A(chǔ)LT與黃疸分離:重癥肝炎ALT與AFP關(guān)系:

肝炎:AFP↑,ALT↓

肝硬化:AFP低水平升高肝癌:AFP進(jìn)行性升高第三十五頁(yè)，共74頁(yè)。乳酸脫氫酶同工酶LactateDehydrogenase,LDH,LD,EC1.1.1.27

L-乳酸:NAD氧化還原酶

pH8～9.8

乳酸+NAD+←────→丙酮酸+NADH+H+

pH7.4～7.8

LDH1～5H,M,MW140,000.

LDH1,2:心肌,腎,紅細(xì)胞

LDH3:肺,脾,胰,甲狀腺,腎上腺,淋巴結(jié)

LDH4,5:骨骼肌,肝

LDHx:睪丸,精子

第三十六頁(yè)，共74頁(yè)。

LDH同工酶電泳法測(cè)定原理

月無(wú)無(wú)日

乳酸

NAD

甲

(紫藍(lán)色)

LDHPMS

丙酮酸

NADH

NBT

第三十七頁(yè)，共74頁(yè)。瓊脂糖電泳法參考值

LDH128.4±5.3%LDH241.0±5.0%LDH319.0±4.0%LDH46.6±3.5%LDH54.6±3.0%第三十八頁(yè)，共74頁(yè)。

1,6-己二醇能特異地抑制乳酸脫氫酶中的M亞基,在控制1,6-己二醇的濃度和抑制時(shí)間的條件下,可將LDH2～5全部抑制滅活,而直接測(cè)定LDH1活力。

抑制法測(cè)定LDH1原理第三十九頁(yè)，共74頁(yè)。

將待測(cè)血清與抗LDH5抗體溫育,抗體與血清中含有M亞基的LDH2～5結(jié)合,沉淀免疫復(fù)合物,測(cè)定上清液中的LDH1活力。

免疫沉淀法測(cè)定LDH1

原理第四十頁(yè)，共74頁(yè)。1.AMI:總LDH:12～18h──3d──7～14d

LDH1:6h──24h

LDH1/LDH2>=124h

輕癥:總LDH正常,同工酶有變化

同時(shí)有心衰、心源性休克,LDH5%↑

總LDH:敏感性95.8%,特異性89.3%

LDH1:敏感性86%,特異性91.3%

LDH1/LDH2:敏感性91.6%,特異性92.7%

LDH同工酶臨床評(píng)價(jià)

第四十一頁(yè)，共74頁(yè)。2.肝病:

急肝:LDH1,2↓,LDH5↑

肝硬化:LDH2↓,LDH5↑

肝癌：LDH1↓，LDH2↓，

LDH3↑，LDH5↑；

3.腫瘤:M↑

100%LDH5↑

93.7%LDH4↑

66.1%LDH3↑

4.生殖細(xì)胞惡性腫瘤和腎胚細(xì)胞瘤:

LDH1↑,1>2

第四十二頁(yè)，共74頁(yè)。第四十三頁(yè)，共74頁(yè)。第四十四頁(yè)，共74頁(yè)。LDH同工酶常見(jiàn)譜型分析1.LDH1和LDH2增加：

①涉及組織損傷：

AMI、心肌炎、心肌缺氧、腎梗塞。

②涉及溶血的疾?。簮盒载氀?、自身免疫性溶血性貧血、鐮形細(xì)胞性貧血、地中海貧血、血腫吸收、手術(shù)引起的溶血、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿。？？？第四十五頁(yè)，共74頁(yè)。2.5種同工酶都增加,但LDH5

相對(duì)地增加最大:

①肝損傷:肝炎、膽汁淤積。

②骨骼肌傷:

外傷、廣泛性外科手術(shù)引起骨骼肌傷、壞死和炎癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良

③缺氧第四十六頁(yè)，共74頁(yè)。3.LDH2、LDH3、LDH4中間帶增加:

①肺、胰、脾、淋巴結(jié)和唾液腺壞死和炎癥。

②血小板增多或組織凝血酶原激酶樣物質(zhì)進(jìn)入血流引起的損傷。4.LDH1，LDH5同時(shí)增加：

心肝同時(shí)受累第四十七頁(yè)，共74頁(yè)。Alkalinephosphatase,磷酸單酯磷酸水解酶磷酸單酯+H2O——→磷酸+酚（醇）膜結(jié)合糖蛋白肝，骨，腎，腸，胎盤(pán)，膽汁，白細(xì)胞堿性磷酸酶第四十八頁(yè)，共74頁(yè)。ALP基因三種遺傳基因控制胎盤(pán)ALP，腸ALP，肝/骨/腎ALP糖鏈結(jié)構(gòu)差異第四十九頁(yè)，共74頁(yè)。堿性磷酸酶(ALP或AKP)

磷酸對(duì)硝基苯＋H2OALP對(duì)硝基酚＋磷酸第五十頁(yè)，共74頁(yè)。同工酶測(cè)定方法物理學(xué)方法（電泳、層析）選擇性滅活法（抑制劑，熱變性）免疫學(xué)方法第五十一頁(yè)，共74頁(yè)。電泳染色原理

β-萘磷酸鈉+H2O→β-萘酚+磷酸鈉β-萘酚+固藍(lán)B→紫色酶定位肝ALP：α2骨ALP：α2-β肝骨混合帶：α2-β腸ALP與胎盤(pán)ALP：β-γ膽汁ALP：α1參考值：肝，骨第五十二頁(yè)，共74頁(yè)。熱穩(wěn)定性試驗(yàn)ALP同工酶56℃10min(%)65℃10min(%)

骨0.19~50

肝1.77~80

腸69.5~81.30~0.95

胎盤(pán)90.7~9987~94第五十三頁(yè)，共74頁(yè)。抑制劑的敏感試驗(yàn)3.8mol/L尿素,9.9mmol/L苯丙氨酸尿素-ALP/總ALP=0.1-0.2肝ALP尿素-ALP/總ALP=0.01-0.09骨ALP苯丙-ALP/總ALP≤0.6胎盤(pán)ALP苯丙-ALP/總ALP≥0.7非胎盤(pán)ALP第五十四頁(yè)，共74頁(yè)。生理性增加：骨生長(zhǎng)、妊娠、脂肪餐后病理性增加：

1.肝損傷

2.成骨性損傷

3.腫瘤

4.膽汁淤積ALP測(cè)定的臨床意義第五十五頁(yè)，共74頁(yè)。有助于黃疸的鑒別1.80%的阻塞性黃疸ALP升高，ALT僅輕度升高

2.肝細(xì)胞性黃疸ALT很高，ALP正?；蛏愿?。

3.肝內(nèi)局限性膽道阻塞時(shí)，ALP明顯升高，ALT無(wú)明顯增加，膽紅素不高。第五十六頁(yè)，共74頁(yè)。血清ALP增高機(jī)制膜—膽汁—從膜分離—透入血中腫瘤細(xì)胞合成炎癥刺激鄰近肝細(xì)胞產(chǎn)生ALP成骨細(xì)胞增生第五十七頁(yè)，共74頁(yè)。ALP同工酶的臨床意義膽汁型ALP:

肝外阻塞性黃疸,轉(zhuǎn)移性肝癌陽(yáng)性率高;

肝內(nèi)膽汁淤積,原發(fā)性肝癌陽(yáng)性率低.胎盤(pán)型ALP:

測(cè)定胎盤(pán)功能的指標(biāo)第五十八頁(yè)，共74頁(yè)。膽汁型ALP在腫瘤肝轉(zhuǎn)移中的陽(yáng)性率

腫瘤總例數(shù)肝轉(zhuǎn)移膽汁型ALP的陽(yáng)性數(shù)例數(shù)(%)有肝轉(zhuǎn)移無(wú)肝轉(zhuǎn)移

肺癌7756(72.7)50(89.3)6(28.6)結(jié)腸癌6244(70.9)40(90.9)4(22.2)胃癌4924(48.9)20(83.3)4(16.0)胰頭癌3231(96.9)29(93.5)1(100)乳腺癌2415(62.5)13(86.7)2(22.2)骨癌194(21.1)4(100.0)0(0.0)前列腺癌157(46.6)4(57.1)2(25.0)第五十九頁(yè)，共74頁(yè)。

研究的非肝癌腫瘤病人278例，腫瘤肝轉(zhuǎn)移有181例，膽汁型ALP對(duì)診斷腫瘤肝轉(zhuǎn)移的靈敏度為88.9％，特異性為79.1%。因此膽汁型ALP對(duì)監(jiān)測(cè)腫瘤肝轉(zhuǎn)移具有較高的價(jià)值。第六十頁(yè)，共74頁(yè)。胎盤(pán)ALP：妊娠最后三個(gè)月時(shí)在血清中增加很快，分娩前突然下降，產(chǎn)生3～4天即消失一半，作為胎盤(pán)功能好壞的指標(biāo)。第六十一頁(yè)，共74頁(yè)。骨ALP：

↑：病理性成骨、破骨、生長(zhǎng)發(fā)育不能用于鑒別非惡性骨病的惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，但骨腫瘤的陽(yáng)性率高。腸ALP：

正常胃及食道粘膜無(wú)ALP，當(dāng)腸腺化生時(shí)，ALP可以增高，此種ALP證明是腸ALP，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)胃癌有所幫助。第六十二頁(yè)，共74頁(yè)。類(lèi)胎盤(pán)ALP：

ReganALP：常見(jiàn)于睪丸、卵巢和胰腺癌

NagaoALP：胰尾部腺癌和轉(zhuǎn)移性膽管腺癌認(rèn)為這些類(lèi)胎盤(pán)ALP是胎盤(pán)型ALP在癌組織的異位合成。第六十三頁(yè)，共74頁(yè)。ALP糖鏈惡性腫瘤所產(chǎn)生的胎盤(pán)ALP和肝ALP的糖鏈不同于正常器官所產(chǎn)生的ALP的糖鏈。正常器官的糖鏈改變成為腫瘤特有的糖鏈，與細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。第六十四頁(yè)，共74頁(yè)。γ-Glutamyltransferase,γ-GT,GGT,EC2.3.2.2.γ-谷氨酰-多肽:氨基酸γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶谷胱甘肽+氨基酸----→γ-谷氨酰氨基酸+Cys-Gly膜結(jié)合糖蛋白腎:胰:肝=44:13:4尿>血

γ

-谷氨?；D(zhuǎn)移酶第六十五頁(yè)，共74頁(yè)。GGT基因人類(lèi)基因組中有一GGT基因家族Courtay證實(shí)人基因組中含有多個(gè)GGT基因組序列第六十六頁(yè)，共74頁(yè)。Γ-谷氨酰環(huán)化轉(zhuǎn)移酶氨基酸5－羥脯氨酸2H2OATPADP＋Pi谷氨酸