心胸外科常見病征的診斷思路

2023/3/28心胸外科常見病征的

診斷思路醫(yī)院心胸外科

1咳嗽咳嗽是一種保護(hù)性反射動作，能將呼吸道內(nèi)的異物或分泌物排出體外；另方面也為病理性，當(dāng)呼吸道由于炎癥、郁血、過敏、異物、腫瘤等因素刺激時，通過迷走神經(jīng)分支反射到延髓咳嗽中樞，引起咳嗽反射。22023/3/28引起病理性咳嗽的常見疾病呼吸道疾?。貉?、喉、氣管、支氣管、肺部炎癥性疾??；支氣管擴(kuò)張；喉、氣管、肺良惡性腫瘤。胸膜疾?。盒啬ぱ谆蛐啬な艽碳さ募膊　Ｐ难芗膊。鹤笮乃ヒ鸬姆斡傺?、肺水腫，或者栓子脫落引起的肺栓塞。中樞神經(jīng)因素。32023/3/28常見病理性咳嗽的疾病慢性咽炎、慢性喉炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、咽結(jié)核、喉結(jié)核、肺結(jié)核、肺真菌病、肺吸蟲病、肺包蟲病、喉癌、肺癌、矽肺等。42023/3/28咳嗽問診要點(diǎn)是否伴有咳痰：干咳——胸膜炎、肺癌;

濕性——慢支、支擴(kuò)、肺膿腫（大量膿痰）伴有血痰的咳嗽常見于肺結(jié)核、肺腫瘤、支擴(kuò)、左心衰引起的肺淤血等。病程：突然出現(xiàn)的咳嗽——支氣管異物、支氣管受壓等；慢性咳嗽——慢支、支擴(kuò)、結(jié)核、腫瘤。與體位及時間是否有關(guān)：支擴(kuò)和肺膿腫的排痰量常與體位改變有一定關(guān)系。左心衰病人往往夜間咳嗽明顯。52023/3/28咳嗽問診要點(diǎn)與體位及時間是否有關(guān)：支擴(kuò)和肺膿腫的排痰量常與體位改變有一定關(guān)系。左心衰病人往往夜間咳嗽明顯。62023/3/28體格檢查視診：吸氣性呼吸困難。觸診：氣管移位。叩診：高清音、濁音。聽診：哮鳴音、濕羅音。72023/3/28輔助檢查化驗(yàn)：血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)。胸透、胸片、胸部CT、胸部MR、纖支鏡檢查。肺功能檢查。

82023/3/28診斷評價咽炎:突出癥狀為刺激性干咳，咽部檢查可見充血及淋巴濾泡增生。喉炎：以聲音嘶啞為主，喉鏡檢查可見喉部黏膜充血、聲帶上分布有擴(kuò)張的血管。氣管炎、支氣管炎：咳嗽伴有膿性黏液痰，纖支鏡檢查可見氣管、支氣管壁黏膜充血和膿性分泌物黏附。肺炎：常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、血痰（鐵銹色痰具有特征性），聽診肺部可聞及濕羅音，化驗(yàn)可見白細(xì)胞總數(shù)學(xué)和中性分類均明顯增高，胸透或、胸片檢查表現(xiàn)肺部大片致密陰影。92023/3/28診斷評價支氣管擴(kuò)張：典型是慢性咳嗽、咳膿性痰、反復(fù)咯血，支氣管造影或薄層胸部CT可見囊狀擴(kuò)張的支氣管。肺膿腫：咳嗽伴有膿性臭味痰，咳痰量與體位有關(guān)，肺部聽診可聞及濕羅音，X線檢查可見肺部致密陰影和空洞。肺結(jié)核、肺癌：均有咯血性痰，X線胸片、胸部CT、胸部MR、纖支鏡檢查均有助于明確診斷。左心衰引起的肺淤血：咳嗽伴有粉紅色泡沫樣痰，肺部聽診濕羅音，X線檢查可見兩肺部淤血、心臟擴(kuò)大，超聲心動圖顯示心功能下降。102023/3/28胸痛

胸痛是臨床上常見的癥狀，其臨床意義可大可小，有時起源于局部輕微損害，無關(guān)重要，但如果是內(nèi)臟疾病所致，則往往有重要意義。炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激外傷以及腫瘤等原因均可引起胸痛。112023/3/28常見的胸壁病變可致胸痛有：皮膚及皮下組織病變：如皮膚或皮下組織損傷（擦傷、裂口等）、炎癥（紅、腫、熱及壓痛）、帶狀皰疹（常發(fā)生于身體的一側(cè)，沿神經(jīng)分布的皮膚上出現(xiàn)丘疹，不久變?yōu)樾∷挘瑑?nèi)容水樣澄清，小水皰經(jīng)數(shù)天之后，被膜逐漸松弛，內(nèi)容可呈膿樣渾濁，最后干燥結(jié)痂）。神經(jīng)病變：如肋間神經(jīng)炎（沿肋間神經(jīng)分布的刺痛或灼痛）、胸段脊髓壓迫癥（如脊椎結(jié)核、脊髓硬脊膜外膿腫、脊髓和椎管內(nèi)腫瘤等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根所致的肋間神經(jīng)痛）。

122023/3/28常見的胸壁病變可致胸痛有：肌肉病變（如肌肉損傷、肌炎及皮肌炎）。骨骼及關(guān)節(jié)病變：（如類風(fēng)濕性脊椎炎、骨折、骨腫瘤、化膿性骨髓炎、非化膿性肋軟骨炎、胸椎骨質(zhì)增生等）。132023/3/28常見胸腔臟器疾病引起的胸痛有：胸膜病變：（如胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸）。肺部病變：（如肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺梗塞等）。

心血管病變：（如冠心病、心肌病、瓣膜病所致的心絞痛，心包炎、胸主動脈瘤、先心病等）142023/3/28常見胸腔臟器疾病引起的胸痛有：縱隔疾病：（如縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫）。食管疾?。海ㄈ缡彻苎住⑹彻馨?、食管破裂、賁門失弛緩癥）其他疾病：（如膈下膿腫、肝膿腫等）。152023/3/28胸痛問診要點(diǎn)疼痛部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，并且局部都有明顯壓痛；沿肋間神經(jīng)分布的胸痛常見于帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎；胸膜炎、胸膜腫瘤常見于深呼吸時病變部位所致的胸痛更加明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)，且放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)；食道、縱隔疾病所致的胸痛常在胸骨后方。162023/3/28胸痛問診要點(diǎn)疼痛的性質(zhì)：刺痛——肋間神經(jīng)炎；燒灼痛——食道炎；絞窄性伴窒息感——心絞痛；悶痛——肺癌；撕裂痛——夾層主動脈瘤。172023/3/28胸痛問診要點(diǎn)疼痛的影響因素：體力活動誘發(fā)，硝酸甘油可緩解——心絞痛；咳嗽或深呼吸時加劇常見于胸膜炎、胸膜腫瘤；胸廓活動時加劇常見于胸壁疾病；吞咽食物時加劇常見于食道疾病。182023/3/28胸痛問診要點(diǎn)疼痛的伴隨癥狀：氣管、支氣管疾病所致的胸痛常伴有咳嗽；食管疾病所致的胸痛常伴有吞咽困難；肺癌所致的胸痛常伴有痰中帶血或咯血。192023/3/28體格檢查視診：痛苦貌，臉色，舉動。皮膚傷口、炎癥性改變、帶狀皰疹觸診：壓痛部位，震顫。叩診：高清音、濁音。聽診：哮鳴音、濕羅音、心臟雜音。202023/3/28輔助檢查胸透、胸片、胸部CT、胸部MR、纖支鏡檢查、心電圖、超聲心動圖、心血管造影。212023/3/28診斷評價胸壁外傷、炎癥、腫瘤等疾病往往經(jīng)視診及觸診已可確診。對于胸腔臟器疾病引起的胸痛，除了作詳細(xì)檢查外，必要時借助胸透、胸片、胸部CT、胸部MR、纖支鏡、心電圖、超聲心動圖、心血管造影等檢查，以協(xié)助診斷。222023/3/28咯血喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出，稱為咯血?？┭獞?yīng)與嘔血相區(qū)別?？┭Ｓ泻戆W感，血呈弱鹼性、泡末狀、鮮紅色、?；煊刑狄海∪送ǔＳ蟹位蛐呐K病病史。嘔血是嘔出來的，血呈酸性、暗紅色或咖啡樣，?；煊惺澄铮∪送ǔＳ形覆』蚋尾〔∈?。232023/3/28常見咯血的疾病支氣管疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管腫瘤。肺部疾病：肺炎、慢支、肺結(jié)核、肺膿腫、肺囊腫、肺癌。心血管疾病：二尖瓣狹窄、肺水腫、肺梗死。242023/3/28咯血問診要點(diǎn)區(qū)別咯血還是嘔血。咯血量：大量——空洞肺結(jié)核、支擴(kuò)；痰中帶血——肺癌、慢支。性狀：鐵銹色——大葉性肺炎；鮮血——結(jié)核、支擴(kuò)；粉紅色泡沫樣血痰——左心衰肺淤血。伴隨癥狀：多年的咳嗽、呼吸困難多見于慢支、支擴(kuò)；長期低熱、盜汗、消瘦可見于肺結(jié)核。252023/3/28體格檢查視診：呼吸困難、二尖瓣面容、發(fā)紺、杵狀指等。觸診：震顫。聽診：哮鳴音、濕羅音、心臟雜音。

262023/3/28輔助檢查胸透、胸片、胸部CT、胸部MR、纖支鏡檢查、超聲心動圖、心血管造影。272023/3/28診斷評價首先應(yīng)確定出血的部位，鼻咽部、胃腸道的出血不是咯血。纖支鏡檢查可以明確呼吸道出血的部位；胸透、胸片、胸部CT可協(xié)助診斷。超聲心動圖、心血管造影可以幫助明確心血管疾病。282023/3/28呼吸困難呼吸困難是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率加快、呼吸幅度加深，可見呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動，嚴(yán)重者可呈端坐呼吸及發(fā)紺。292023/3/28引起呼吸困難的主要疾病肺源性吸氣性呼吸困難：可見于喉水腫、喉癌、氣管狹窄性疾患。呼氣性呼吸困難：可見于支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy：大葉性肺炎、肺不張、急性肺水腫。大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸。心源性呼吸困難是心功能不全（心力衰竭）的主要癥狀之一，尤其是左心衰時。心包積液。302023/3/28引起呼吸困難的主要疾病其它原因中毒氣性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒、毒血癥。神經(jīng)精神性呼吸困難：癔病、重癥腦部疾病。血原性呼吸困難：重癥貧血、大出血或休克。312023/3/28呼吸困難問診要點(diǎn)：誘發(fā)原因：外傷，勞累、過敏、精神受到刺激等因素。伴隨癥狀：喉鳴、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰。過去病史：有無慢支、糖尿病、心臟病、腎病、血液病病史。322023/3/28體格檢查重點(diǎn)是呼吸系統(tǒng)和心臟。視診：呼吸困難的表現(xiàn)方式和程度，吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為“三凹征”。聽診：喉鳴音、哮鳴音、濕羅音、心臟雜音均可提示存在不同的疾病。

332023/3/28輔助檢查大部分病人需行X線胸片檢查以及血?dú)夥治?，肺功能檢查對判斷阻塞性或限制性肺疾患十分重要，對于心源性呼吸困難的病人，UCG可以明確大部分心源性因素，運(yùn)動試驗(yàn)和EKG可以協(xié)助發(fā)現(xiàn)心律失常和缺血性心臟病。342023/3/28診斷評價有75%的患者其呼吸困難是由呼吸系統(tǒng)病變引起，X線胸片、血?dú)夥治?，肺功能檢查可協(xié)助診斷。當(dāng)被懷疑心源性呼吸困難時，超聲心動圖、心電圖可幫助明確心血管疾病。吸氣性呼吸困難提示上氣道阻塞，呼氣性呼吸困難提示下氣道阻塞。352023/3/28吞咽困難正常的吞咽功能發(fā)生障礙時稱為吞咽困難。362023/3/28吞咽困難的疾病吞咽困難根據(jù)其病因可分為梗阻性和神經(jīng)肌肉性兩大類：梗阻性吞咽困難：咽、喉疾?。罕馓殷w膿腫、咽后壁膿腫。食道疾?。菏彻塥M窄、食管良性腫瘤、食管癌、食管內(nèi)異物。