急診科經(jīng)常面臨醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與其防范

急診科工作的特點(diǎn)急（病情急、家屬急、病人急，節(jié)奏快）亂（就醫(yī)環(huán)境）雜（病情復(fù)雜）多（多學(xué)科，疾病譜廣泛，有一定的隨機(jī)性）纏（難纏）重癥病人最集中、病種最多、搶救任務(wù)最重的科室。第一頁(yè)，共49頁(yè)。

一、易發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例第二頁(yè)，共49頁(yè)。1.多發(fā)傷的病人急診最多見(jiàn)的漏診就是多發(fā)傷的病人，由于患者昏迷或者受傷后緊張，多不能完整主訴，醫(yī)生往往把重點(diǎn)放在危機(jī)生命的處理上，造成檢查不全面，出現(xiàn)漏診。第三頁(yè)，共49頁(yè)。病例：多發(fā)傷病人，頭部外傷嚴(yán)重，CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，頸椎骨折，收住院神經(jīng)外科，入院后進(jìn)一步檢查，腹膜后血腫。第四頁(yè)，共49頁(yè)。2.有慢性病史的病人有糖尿病病史的病人出現(xiàn)的昏迷及胃腸道癥狀，要做好與慢性病的并發(fā)癥的鑒別，不能頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。冠心病的病人出現(xiàn)的牙痛、背痛都要引起重視。第五頁(yè)，共49頁(yè)。病例：一糖尿病病人以消化系統(tǒng)癥狀來(lái)院就診，診斷急性胃腸炎，輸液后離開(kāi)，次日昏迷來(lái)院，診斷：糖尿病酮癥酸昏迷。第六頁(yè)，共49頁(yè)。3.過(guò)分相信輔助檢查輔助檢查僅供參考，癥狀體征及輔助檢查相結(jié)合做出診斷。第七頁(yè)，共49頁(yè)。病例：老年外傷病人，訴右髖部疼痛，X報(bào)告右股骨頸骨折，準(zhǔn)備收住院前查CT，未見(jiàn)骨折。重新閱片，未見(jiàn)骨折。一醫(yī)院同事車(chē)禍傷，X未見(jiàn)骨折，漏診前臂橈骨骨折。第八頁(yè)，共49頁(yè)。4.醉酒病人1.醉酒后病人常不能正確表述主訴，醉酒后的昏迷往往與神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)菀谆煜?。例如：飲酒后合并腦出血。2.飲酒和情緒激動(dòng)后誘發(fā)心梗，急性胰腺炎。第九頁(yè)，共49頁(yè)。醉酒病人3.醉酒病人往往合并意外的損傷。例如：酒醉后摔倒導(dǎo)致顱腦外傷最為常見(jiàn)；此外，醉酒后導(dǎo)致的肝脾損傷也較多見(jiàn)。第十頁(yè)，共49頁(yè)。醉酒病人4.醉酒病人異常的興奮，可以掩蓋一些部位的損傷，例如軟組織挫裂傷、肋骨骨折等。容易造成漏診漏治。例如遺漏傷口縫合、遺留異物在體內(nèi)等等，病人一旦清醒必定引發(fā)投訴。因此，醉酒病人必須作全面的體格檢查。5.酒后出現(xiàn)惡心、嘔吐，加上病人有呼吸抑制，極易發(fā)生窒息，故在搶救和輸液時(shí)一定要密切觀察，并請(qǐng)家屬陪護(hù)。第十一頁(yè)，共49頁(yè)。案例男性病人，醉酒后意識(shí)不清，在急診留觀室留觀，夜間病人出現(xiàn)嘔吐，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后窒息死亡。男性病人，酒精中毒，后醫(yī)生仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)后背部刀捅傷。第十二頁(yè)，共49頁(yè)。案例2011年12月，一名軍隊(duì)團(tuán)職干部飲酒后嘔吐，胸悶。送急診科后數(shù)分鐘心跳、呼吸驟停。搶救無(wú)效死亡?？紤]急性心肌梗死。第十三頁(yè)，共49頁(yè)。5.妊娠和哺乳期病人1.這類病人常常因?yàn)樵缭蟹磻?yīng)或者其他疾病來(lái)就診，我們?cè)谔幚聿∪藭r(shí)常常忽視這些問(wèn)題，常規(guī)作X線檢查，結(jié)果受到病人的投訴。處理這類投訴常常比較棘手。2.一些藥物和檢查項(xiàng)目對(duì)妊娠和哺乳期病人應(yīng)用有嚴(yán)格的規(guī)定,要特別留意，慎之又慎。3.腹痛病人一定要注意了解月經(jīng)史。特別注意的是大學(xué)生和未婚的病人。第十四頁(yè)，共49頁(yè)。案例病人女性，未婚。因“腹痛、腹瀉、四肢乏力1天”來(lái)急診就診?？紤]急性胃腸炎，給予抗感染、解痙、補(bǔ)液等處理。第二天輸液后被發(fā)現(xiàn)面色蒼白，腹部查體有腹肌緊張，相關(guān)檢查后確診宮外孕破裂出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血量達(dá)2000ml。第十五頁(yè)，共49頁(yè)。6.兒童及青少年病人某些藥物可以影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育：喹諾酮類藥物影響腎臟和聽(tīng)神經(jīng)的藥物：氨基甙類藥物第十六頁(yè)，共49頁(yè)。7.急性咽周炎1.急性扁桃體炎病人2.急性會(huì)厭炎病人3.急性喉炎病人4.血管神經(jīng)性水腫這類病人病情發(fā)展迅速，極易引起呼吸道梗阻。第十七頁(yè)，共49頁(yè)。案例一位教授級(jí)總經(jīng)理因?yàn)檠什堪l(fā)炎在醫(yī)院的輸液室輸液，突然發(fā)生呼吸困難，值班醫(yī)師看過(guò)后讓他吸氧。癥狀未得到改善，并且發(fā)生青紫，嚴(yán)重缺氧。轉(zhuǎn)到急診搶救室，請(qǐng)麻醉科第一次插管未成功，又請(qǐng)另一位麻醉師，反復(fù)多次才插管成功。但是已經(jīng)拖延了20多分鐘。最后病人腦死亡，治療一周后死去。如果一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在場(chǎng)，當(dāng)插管未成功，立刻氣管切開(kāi)或者氣管穿刺，這個(gè)病人就可能活下來(lái)。第十八頁(yè)，共49頁(yè)。一位男性病人在五官科就診，診斷急性咽喉炎，后在急診輸液，輸液過(guò)程中患者出現(xiàn)呼吸困難，插管困難。后五官科醫(yī)師及時(shí)趕到行氣管切開(kāi)，病人獲救。第十九頁(yè)，共49頁(yè)。8.急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒的病人入院后經(jīng)過(guò)搶救癥狀很快就可以好轉(zhuǎn)，癥狀的迅速好轉(zhuǎn)往往造成已經(jīng)治愈的假象，對(duì)后期的并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足。如果不堅(jiān)持作高壓氧治療，可以并發(fā)遲發(fā)性腦病。該病一旦發(fā)生，難以治愈。有很多教訓(xùn)可以借鑒。第二十頁(yè)，共49頁(yè)。9.冠心病病人冠心病病人急診時(shí)可以出現(xiàn)不同的癥狀，心前區(qū)疼痛雖然是最常見(jiàn)的癥狀，但是不典型的心肌梗塞臨床上特別多見(jiàn)。有的病人以急性胃腸炎的表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀，有部分病人以昏厥作為首發(fā)癥狀，容易誤診為急性胃腸炎和腦血管病變。因此，對(duì)于老年病人常規(guī)作心電圖檢查作為必備的手段。第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。10.腦血管意外病人腦出血病人大都伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征，但出血量不大，或出血未壓迫內(nèi)囊、丘腦等主管功能部位，可能病人無(wú)明顯的體征。注意不要漏診。嚴(yán)重腦出血病人處于昏迷癥狀，病人嗆咳反射下降。加上顱內(nèi)壓增大容易嘔吐，出血壓迫腦干影響呼吸中樞，病人極易發(fā)生呼吸停止或窒息。此類病人行CT檢查時(shí)一定要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或氣管插管后再行檢查。第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。案例曾經(jīng)有兩例病人，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征。在CT檢查中發(fā)現(xiàn)腦出血。第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。11.老年外傷病人老年人外傷后極易發(fā)生腹腔臟器破裂、長(zhǎng)骨及椎骨骨折，一定要仔細(xì)查體，并全面檢查。第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。案例一老年女性，“被電動(dòng)車(chē)扶手撞擊后摔倒1小時(shí)”就診，查體未發(fā)現(xiàn)胸腹部陽(yáng)性體征。攝片提示股骨骨折，收住院，4小時(shí)后病人出現(xiàn)頭暈、低血壓，診斷脾破裂出血。第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。12.癔癥和精神病病人1.癔癥病人主訴較多，不要輕易拒絕給他們作相應(yīng)的檢查，否則很可能漏診漏治。2.精神病病人的主訴要慎重考慮，比如，服藥自殺的精神病病人常常否認(rèn)自己服藥事實(shí)。此外，這些病人在醫(yī)院期間要嚴(yán)密看護(hù)，防止自殘或者傷害醫(yī)務(wù)人員。第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。13.急診插胃管和洗胃1.胃腸道疾病常常需要插胃管，急性中毒的病人需要插胃管洗胃。對(duì)于一般的病人，這些操作危險(xiǎn)性較小，但是對(duì)于危重病人如合并心血管疾病，插管的操作可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)異常刺激，引起心跳驟停。2.肝硬化和食道靜脈曲張的病人，插管的操作可能引起靜脈曲張破裂出血，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。遇到以上高危病人時(shí)，談話和簽字就顯得尤為重要。第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。14.CT檢查的重要性和時(shí)間段車(chē)禍傷病人有昏迷過(guò)程的病人堅(jiān)持作CT檢查。尤其是車(chē)禍外傷準(zhǔn)備私了的病人，堅(jiān)持作檢查，不做必須簽字。各種外傷病人只要訴頭痛，都堅(jiān)持給予CT檢查。留觀的病人次日再作一次檢查；留觀時(shí)間較長(zhǎng)的病人出院前再作一次檢查，以防漏診。肋骨骨折最好做胸腹部CT。第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。15.危重病人做檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人做檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)途中必須有醫(yī)護(hù)人員陪同，使用移動(dòng)脈氧儀或多功能監(jiān)護(hù)儀。必要時(shí)要求家屬簽署“危重患者檢查風(fēng)險(xiǎn)告知及知情同意書(shū)”。危重病人檢查結(jié)束后必須到搶救室監(jiān)測(cè)生命體征。第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。二、防范原則第三十頁(yè)，共49頁(yè)。

1、嚴(yán)格按規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。一定要詳細(xì)了解、記錄病人的既往史，如有無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病史，有無(wú)肝腎功能異常及藥物過(guò)敏史。女性病人要記錄月經(jīng)史。對(duì)搶救室的危重病人病情變化及處置應(yīng)隨時(shí)記錄。第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。

2、對(duì)每一位病人嚴(yán)格查體，并記錄。對(duì)一般患者也必須進(jìn)行意識(shí)、心、肺等項(xiàng)檢查。第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。

3、正確對(duì)病人病情作出評(píng)估。對(duì)于精神差，主訴較重的患者進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)。貌似“輕癥”，最后死亡，稱為“潛在的危重病”，對(duì)此，臨床工作中更應(yīng)加深認(rèn)識(shí)。第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。

4、搶救病人時(shí)，一律將患者家屬及陪護(hù)拒之門(mén)外。醫(yī)護(hù)之間應(yīng)配合默契，不要相互指責(zé)、埋怨，認(rèn)為對(duì)方有不妥之處應(yīng)事后商榷。不拆臺(tái)，善補(bǔ)臺(tái)。對(duì)其他醫(yī)務(wù)人員處理欠完美或有缺陷的，不埋怨，不發(fā)牢騷，應(yīng)立即糾正、補(bǔ)充不足，事后可向上級(jí)醫(yī)務(wù)人員或科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，以期改進(jìn)。第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。

5、嚴(yán)格履行告知制度及簽字制度，對(duì)病危、病重、輸血、氣管插管、穿刺等醫(yī)療行為要簽字作為日后憑證。多花一些時(shí)間對(duì)危重病患者病情、各種操作及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知，可以大大避免事后沒(méi)完沒(méi)了的麻煩及糾紛。第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。

6、嚴(yán)格交接班制度，對(duì)危重病人的病情危重程度、檢查、治療、下一步措施及其他重要情況，一律要向接班醫(yī)務(wù)人員交待清楚，需要緊急處理的，一般仍由接診醫(yī)務(wù)人員處理完畢后下班。第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。

7、處理急診病人時(shí)不能等同于普通病人，醫(yī)生時(shí)刻有“醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)患糾紛”的意識(shí)。每一位病人都可能是我們“潛在的投訴者”。第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。防范措施

1、充分理解病人及家屬心情，要體現(xiàn)出急診的診治特點(diǎn)，危重病人入急診后積極搶救，病情較輕病人也要及時(shí)給予相應(yīng)處理。2、及時(shí)、準(zhǔn)確的完成病歷書(shū)寫(xiě)，會(huì)診必須有記錄。3、仔細(xì)查體，擴(kuò)散思維，避免漏診。

4、注意與患者交流時(shí)的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)。第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。

質(zhì)量安全和患者滿意度管理方法：1、完善提高人員的技能；2、提供有效實(shí)用的工具；3、建立便捷實(shí)用的制度；4、實(shí)施有力的執(zhí)行督導(dǎo)。第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。50%以上原因?yàn)榛挤秸`解導(dǎo)致

患方心里想什么1.找醫(yī)生看病，就能治好病2.經(jīng)過(guò)檢查診斷，就能找到病因3.完全治愈患者是醫(yī)方的責(zé)任4.治療和藥物對(duì)每個(gè)人都有同樣的效果5.患者不需要配合醫(yī)方進(jìn)行診治6.無(wú)論什么樣的患者，醫(yī)方不應(yīng)該拒絕7.只要不符合心理預(yù)期，就想要補(bǔ)償，不僅在醫(yī)院，各個(gè)行業(yè)都是這種心理8.患方處于焦慮、恐懼狀態(tài)，容易把事物夸大，在著急的情況下，等待一分鐘會(huì)覺(jué)得有10分鐘這么長(zhǎng)。第四十頁(yè)，共49頁(yè)。影響醫(yī)患關(guān)系的7大患方心態(tài)1.負(fù)面情緒的積累。2.環(huán)境問(wèn)題。3.就醫(yī)消費(fèi)理念及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償訴求。4.慢病患者的身心疾病。5.情緒宣泄的需要。6.對(duì)醫(yī)學(xué)和疾病認(rèn)識(shí)不足。7.社會(huì)彌漫著對(duì)醫(yī)療行業(yè)的偏見(jiàn)和對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的不信任。第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。因人際溝通不良引發(fā)的醫(yī)療糾紛主要反映在以下幾個(gè)方面遇事急于推卸責(zé)任，使院方陷于不利地位缺乏職業(yè)保護(hù)和相互協(xié)作意識(shí)缺乏愛(ài)傷觀念說(shuō)話過(guò)于簡(jiǎn)短表達(dá)方式與其真實(shí)想法不符交流的態(tài)度不夠正確不重視非語(yǔ)言交流的作用第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。急診醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)1.在急診醫(yī)患關(guān)系中，患方多處于弱勢(shì)地位。從診療行為看，患者的求醫(yī)行為說(shuō)明他們是依賴角色；從醫(yī)療收費(fèi)行為看，醫(yī)方是主動(dòng)方，患者處于被動(dòng)地位。醫(yī)方應(yīng)主動(dòng)改善現(xiàn)狀。2.對(duì)于急診來(lái)說(shuō)，由于起病急，病情不穩(wěn)定，患方對(duì)醫(yī)方抱有很高的期望，他們希望看到：醫(yī)生雷厲風(fēng)行的舉止、準(zhǔn)確無(wú)誤的判斷、及時(shí)有效的治療、萬(wàn)無(wú)一失的搶救。第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性格養(yǎng)成1、熱情與忍恧醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的修養(yǎng)和心理2、謹(jǐn)細(xì)與膽魄調(diào)控能力也是提高醫(yī)療服務(wù)3、探索與邏輯質(zhì)量的重要部分4、團(tuán)隊(duì)與合作5、從眾與特立良言一句三冬暖6、體力與激情惡語(yǔ)傷人六月寒第四十四頁(yè)，共49頁(yè)。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性格養(yǎng)成7、語(yǔ)言與文筆有效的人際溝通因素8、溝通與協(xié)調(diào)*真誠(chéng)*尊重*明確9、謙虛與寬容*換位：設(shè)身處地，以10、助人與善良對(duì)方的立場(chǎng)去體會(huì)對(duì)方11、廉潔與忠誠(chéng)的心境的心理過(guò)程。12、形象與衣飾第四十五頁(yè)，共49頁(yè)。平靜的工作心態(tài)以平常心對(duì)平常心來(lái)工作因?yàn)椋簾o(wú)論你高興、不高興，上班時(shí)間相同；無(wú)論你高興、不高興，你的勞動(dòng)量相同無(wú)論你高興、不高興，病人對(duì)你的期望值相同無(wú)論你高興、不高興，醫(yī)院對(duì)你的要求相同無(wú)論你高興、不高興，同事與你的合作相同第四十六頁(yè)，共