第二十九章 利尿藥和脫水藥

第二十九章利尿藥和脫水藥第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日定義:作用于腎臟,增加電解質(zhì)及水排泄,使尿量增多、臨床主要用于治療水腫的藥物。也可用于高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高鈣血癥的治療。第一節(jié)利尿藥

diuretics第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日一.利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasisofDiureticAgent腎小球?yàn)V過

(Glomerularfiltration)B.腎小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)

第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）腎小球的濾過每日可形成原尿180L，但終尿僅1-2L。目前常用的利尿藥不作用于腎小球第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）腎小管重吸收和分泌第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)腎小管（1）近曲小管

（2）髓袢降支細(xì)段

（3）髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部（4）遠(yuǎn)曲小管（5）集合管

第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日1.近曲小管第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日H++HCO3-

H2CO3

CO2+H2ONa+

HCO3-+H+H2CO3

H2O+CO2

Na+

Na+

BloodLumenHCO3-

(1).近曲小管ProximalconvolutedtubuleCACA重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3-

：85%；Glucose、aa：100%CA:Carbonicanhydrase腎小管上皮細(xì)胞

CO2

ATPNa+

K+

乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑第九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日1.近曲小管碳酸酐酶抑制藥可抑制碳酸酐酶，從而使Na+重吸收減少，引起利尿第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2.髓袢降支細(xì)段只吸收水，對(duì)溶質(zhì)的通透性很低由于此段髓質(zhì)高滲，水被滲透壓驅(qū)動(dòng)而重吸收第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日3.髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日3.髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule間液管腔腎小管細(xì)胞

K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿腎的稀釋功能濃縮功能Ca2+Mg2+ATP35%Na+重吸收第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日1) Na+

重吸收：呋塞米(Furosemide)抑制該過程。

由

Na+/K+/2CI-共轉(zhuǎn)運(yùn)子

(Na+/K+/2CI-Cotransporter)驅(qū)動(dòng)

Na+和2CI-轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間液髓質(zhì)高滲

K+在細(xì)胞內(nèi)蓄積由鉀通道回管腔 管腔正電位↑驅(qū)動(dòng)Ca2+、Mg2+

重吸收2) 此段不吸收水3.髓袢升支粗段第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日4.遠(yuǎn)曲小管第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日4.遠(yuǎn)曲小管Distalconvolutedtubule間液管腔腎小管細(xì)胞

2Cl-Na+Na+Cl-K+Thiazides(中效):腎功低下效降低

ATP重吸收：Na+、Cl-:12%；分泌:K+、H+

*吸收與分泌受甲狀旁腺激素(PTH)和機(jī)體平衡狀況調(diào)節(jié)Ca2+

Na+

Ca2+

K+K+PTH幻燈片放映

幻燈片放映

第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日Na＋Cl－K＋Na＋Ca2＋PTH管腔組織間隙第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日4.遠(yuǎn)曲小管噻嗪類利尿藥通過阻斷Na+

/Cl－共轉(zhuǎn)運(yùn)子，而發(fā)揮利尿作用第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日5.集合管第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日Na＋K＋Na＋K＋H2OADHADSADS管腔組織間隙第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

①.Na+重吸收

Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子(cotransporter)–噻嗪類(thiazide)

Na+-K+交換子(exchanger)，醛固酮促進(jìn)該過程–螺內(nèi)酯(spironolactone)②.水在ADH的作用下被大量重吸收。 （在水通道AQP2,3,4,6的參與下進(jìn)行）遠(yuǎn)曲小管和集合管

(Distalandcollectingtubules)第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日分子克隆PeterAgre分布：腎、汗腺、腦脈絡(luò)膜叢、唾液腺、肺支氣管、生殖系統(tǒng)、眼前房AQPs：10種亞型AQP1：近曲小管和髓袢降支細(xì)段上皮細(xì)胞頂質(zhì)膜AQP2：集合管上皮細(xì)胞功能的異?！I源性尿崩癥水通道（waterchannel）蛋白

水孔蛋白（aquaporin,AQP）第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日類別

藥物

作用部位

高效能 呋塞米 髓袢升支

highefficacy furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪類 遠(yuǎn)曲小管近端

moderate thiazide (NaCl)

弱效能 螺內(nèi)酯 遠(yuǎn)曲小管和集合管

low spironolactone (Na+-K+

交換)

乙酰唑胺 Proximal acetazolamide (抑制CA)

二、利尿藥的分類第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日呋塞米（呋喃苯胺酸furosemide,速尿）布美他尼（丁苯胺酸，bumetanide）依他尼酸（利尿酸，cetacrynicacid）阿佐塞米(azosemide)(一)、高效利尿藥

(highefficacydiuretics)三.常用利尿藥第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日利尿作用擴(kuò)血管作用pharmacologicaction高效利尿藥

(highefficacydiuretics)第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日【藥理作用】1.利尿作用尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+。

Cl-,Na+排出→低氯堿中毒。K+排出→低血鉀。Ca2+,Mg2+排出→低血鈣、低血鎂。第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日二.常用利尿藥高效利尿藥特點(diǎn)：1利尿作用迅速而強(qiáng)大；2利尿作用較少受腎小球?yàn)V過率及體內(nèi)酸堿平衡改變的影響；3口服注射均有效。第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

利尿作用機(jī)制抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子稀釋功能降低濃縮功能降低排出大量等滲尿Na+Cl-K+Ca2+Mg2+水第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2.擴(kuò)血管作用擴(kuò)張靜脈，使回心血量減少，改善心功能擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，改善腎功能擴(kuò)血管機(jī)制:促進(jìn)花生四烯酸去酯化，增加前列腺素E2的生成第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

1.嚴(yán)重水腫:心性水腫：肝性水腫：腎性水腫：【臨床應(yīng)用】第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2.急性肺水腫(首選):

急性左心衰引起利尿→血容量↓→回心血量↓→前負(fù)荷↓

擴(kuò)張A→阻力↓→后負(fù)荷↓

改善心功能緩解肺水腫

3.腦水腫:

利尿作用→血液濃縮→血漿滲透壓↑→消除腦水腫，對(duì)合并左心衰者尤為適用。第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日4.防治急性腎衰

沖洗小管,防止腎小管壞死;增加血流量,改善缺氧,對(duì)甘露醇無效者有效。無尿者不用。5.高鈣血癥抑制Ca2+的重吸收,↓血鈣。6.排毒(結(jié)合輸液)

巴必妥,水楊酸中毒,強(qiáng)迫利尿排毒。第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日【不良反應(yīng)】

1水電解質(zhì)紊亂,過劇利尿引起:

低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低血Mg2+,低血氯性堿中毒。

2高尿酸血癥:

與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄;利尿→血容量↓→胞外液濃縮→尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收↑。第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

3耳毒性:

大量靜脈注射時(shí)易發(fā)生,與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)。亦與耳蝸毛細(xì)胞損害有關(guān),忌與氨基甙類抗生素合用。

4其它:惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血。粒細(xì)胞減少,血小板減少,溶血性貧血致畸。第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)1.利尿作用最強(qiáng)。2.作用方式、部位同呋塞米。3.用于頑固性水腫及呋塞米無效者。4.耳毒性極小。第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）中效利尿藥

（moderateefficacydiuretics）第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日【常用藥物】氯噻嗪chlorothiazide氫氯噻嗪hydrochlorothiazide氯噻酮chlortalidone吲達(dá)帕胺indapamide美托拉宗metolazone第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日【體內(nèi)過程】脂溶性高，口服吸收迅速完全，1~2h起效，4~6h到高峰。以有機(jī)酸的形式從腎小管排出。第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日(二)、中效利尿藥

(moderateefficacydiuretics)利尿作用降壓作用抗利尿作用pharmacologicaction第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日【藥理作用及機(jī)制】1.利尿作用：

溫和、持久抑制遠(yuǎn)曲小管Na+

/Cl－共轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制NaCl重吸收遠(yuǎn)曲小管Na+

使集合管Na+-K+交換一定程度抑制CA，略增加HCO3－的排泄促進(jìn)PTH調(diào)節(jié)的Ca2＋的吸收，減少尿鈣含量第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日早期：利尿血容量減少長(zhǎng)期：

降壓機(jī)制2.降壓第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)期：

1）動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉，通過Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)鈣含量減少2）血管平滑肌上的α受體、血管緊張素Ⅱ受體，對(duì)NA、血管緊張素等的敏感性降低3）誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日3.抗利尿作用明顯減少尿崩癥的尿量及口渴癥狀抑制磷酸二酯酶，使腎小管細(xì)胞中cAMP增加，提高遠(yuǎn)曲小管，集合管對(duì)水的通透性，重吸收水增加NaCl排出增加，血漿滲透壓下降，口渴感減輕，飲水減少第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日【臨床應(yīng)用】水腫高血壓尿崩癥腎性尿崩癥垂體性尿崩癥第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日電解質(zhì)失衡低血鉀、低血鈉、低血鎂潴留現(xiàn)象高尿酸血癥（痛風(fēng)者慎用）高鈣血癥（增強(qiáng)遠(yuǎn)管對(duì)鈣重吸收）【不良反應(yīng)】第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日代謝變化高血糖（糖原分解增加）高脂血癥（膽固醇增加，甘油三酯增加）高敏反應(yīng)發(fā)熱，皮疹，光敏性皮炎其他增高血尿素氮，加重腎功不全【不良反應(yīng)】第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日留鉀利尿藥antikaliureticagents（三）、低效利尿藥

(lowefficacydiuretics)第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日螺內(nèi)酯spironolactone

(安體舒通antisterone)

氨苯蝶啶triamterene

阿米洛利amiloride常用藥物（三）、低效利尿藥

(lowefficacydiuretics)第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日藥理作用排鈉、保鉀、利尿作用機(jī)制螺內(nèi)酯競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞內(nèi)醛固酮受體抑制醛固酮－受體復(fù)合物的形成干擾醛固酮的作用.螺內(nèi)酯spironolactonelowefficacydiuretics第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日indications合用其它利尿藥，治療伴有ADS升高的頑固性水腫肝硬化、心力衰竭引起的水腫螺內(nèi)酯

spironolactone第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日Adverseeffects高血鉀胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)其他反應(yīng):口渴、皮疹、粒細(xì)胞缺乏及肌肉痙攣性激素樣作用螺內(nèi)酯

spironolactone第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日氨苯蝶啶triamterene

阿米洛利amiloride藥理作用排鈉、保鉀、利尿作用機(jī)制直接抑制Na+-K+交換第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床應(yīng)用合用排鉀利尿藥，治療頑固性水腫不良反應(yīng)高血鉀癥消化系統(tǒng)癥狀巨幼紅細(xì)胞性貧血(氨苯蝶啶)氨苯蝶啶triamterene

阿米洛利amiloride第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)脫水藥

(dehydrateagents)滲透性利尿藥(osmoticdiuretics)第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日甘露醇mannitol(20%溶液)山梨醇sorbitol(25%溶液)高滲葡萄糖hypertonicglucose(50%溶液)第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日在體內(nèi)不被或少被代謝不易從血管透入組織液中易經(jīng)腎小球?yàn)V過不易被腎