第四章護(hù)理程序

第四章護(hù)理程序第一頁，共七十二頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握護(hù)理程序的概念、步驟、患者資料的收集與整理掌握護(hù)理診斷的概念、組成熟悉護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)了解護(hù)理程序的發(fā)展史第二頁，共七十二頁，2022年，8月28日第一節(jié)

概述一、護(hù)理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個特定目標(biāo)的步驟或行動2、護(hù)理程序第三頁，共七十二頁，2022年，8月28日護(hù)理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。第四頁，共七十二頁，2022年，8月28日1955年（LydiaHall):首先提出，按程序進(jìn)行工作；1961(Olanda):三步驟護(hù)理程序；1967（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序；1973（ANA):護(hù)理程序＝評估、診斷、計劃、實施、評價

二、護(hù)理程序的發(fā)展歷史

第五頁，共七十二頁，2022年，8月28日三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應(yīng)激與適應(yīng)理論第六頁，共七十二頁，2022年，8月28日輸入處理轉(zhuǎn)換輸出護(hù)理對象原先的健康狀況評估、診斷、計劃、實施護(hù)理介入后護(hù)理對象的健康狀況未達(dá)目標(biāo)或出現(xiàn)新問題反饋

評價已達(dá)目標(biāo)

護(hù)理程序是一個開放系統(tǒng)第七頁，共七十二頁，2022年，8月28日第八頁，共七十二頁，2022年，8月28日第二節(jié)、護(hù)理程序的步驟護(hù)理評估assessment護(hù)理診斷nursingdiagnosis護(hù)理計劃planning實施implementation評價evaluation第九頁，共七十二頁，2022年，8月28日

NursingAssessment

定義:系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實和記錄資料的過程目的：找出護(hù)理對象存在的健康問題評估第十頁，共七十二頁，2022年，8月28日㈠收集資料1、目的：

-為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)

-為制定護(hù)理計劃提供依據(jù)

-為護(hù)理評估提供依據(jù)

-為護(hù)理科研積累資料第十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日2、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。舉例㈠收集資料第十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日我胸口悶?！^暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！庀”忝咳?次，伴下腹脹痛?！谑?，共七十二頁，2022年，8月28日請同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶第十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日3、資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)㈠收集資料第十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日4、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：即往健康狀況護(hù)理體檢心理狀況社會狀況㈠收集資料第十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談護(hù)理評估查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)㈠收集資料第十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護(hù)士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味第十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日

正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。例如入院后的采集病史。第十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。

第二十頁，共七十二頁，2022年，8月28日㈡資料的分類按Maslow的需要層次論分類按MajoryGordon的11個功能性健康型態(tài)分類按人類反應(yīng)型態(tài)分類第二十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日請判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔(dān)心住院會影響工作、學(xué)習(xí);便秘;思念家人第二十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日9種

交換溝通關(guān)系賦予價值選擇移動感知認(rèn)識感覺/情感第二十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日MajoryGorden的11個功能性健康型態(tài)分類

健康感知—健康管理型態(tài)營養(yǎng)—代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動—運(yùn)動型態(tài)睡眠—休息型態(tài)認(rèn)識—感知型態(tài)自我認(rèn)識—自我概念型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)性—生殖型態(tài)應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)價值—信念型態(tài)第二十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日㈢整理與分析資料分析與核實記錄資料第二十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日是對有疑點的資料進(jìn)行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料如患者說的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復(fù)查核實第二十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日篩選保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關(guān)或有價值，因此應(yīng)對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關(guān)的部分，選擇直接關(guān)系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。第二十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日1．找出異常

2．找出相關(guān)因素和危險因素分析第二十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg②與患者健康時狀態(tài)作比較第二十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日資料的記錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯別字第三十頁，共七十二頁，2022年，8月28日病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩第三十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護(hù)合作性問題診斷第三十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日一、護(hù)理診斷的定義是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。第三十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素第三十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日（二）定義Definition是對護(hù)理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護(hù)理診斷相鑒別

。1.便秘定義：個體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.感知性便秘:是指個體自我診斷為便秘并通過濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次.3.結(jié)腸性便秘:是指個體處于因食物殘渣通過停止以致其排泄形態(tài)以干,硬為特征的狀態(tài).第三十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日（三）診斷依據(jù)是反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征。1、主要依據(jù)：做出一個護(hù)理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%--100%病人具2、次要依據(jù)：對做出一個護(hù)理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時都存在的依據(jù)。(50%--79%病人具備)第三十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日（四）相關(guān)因素Etiology促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。

eg：睡眠形態(tài)的紊亂相關(guān)因素：1、病理生理因素

2、治療因素

3、情境因素

4、年齡因素第三十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日課堂練習(xí)A1型題：1、評估的根本目的是（

）A.找出要解決的護(hù)理問題B、制定護(hù)理計劃C、做出護(hù)理診斷D、培養(yǎng)護(hù)士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)A第三十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日課堂練習(xí)A1型題：2、評估時資料的主要來源是（）A、親屬B、其他醫(yī)護(hù)人員C、個人的醫(yī)療文件D、患者E、參考文獻(xiàn)D第三十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三、四課時第四十頁，共七十二頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握護(hù)理診斷的書寫方法、排序、護(hù)理目標(biāo)的制定掌握護(hù)理措施的選擇、護(hù)理實施時應(yīng)注意的問題；護(hù)理評價的方法第四十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日三、護(hù)理診斷的陳述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

第四十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S+E）eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)第四十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E)eg：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)第四十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)eg：母乳喂養(yǎng)有效第四十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日[名稱]

體溫過高[定義]

個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。

2、心率和脈搏增快。

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關(guān)因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。

3、情境因素劇烈運(yùn)動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。

4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：第四十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日四、護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。如：便秘、焦慮有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。如：有受傷的危險健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。如：執(zhí)行治療方案有效第四十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日五、護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷●一個診斷針對一個具體問題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個護(hù)理診斷的相關(guān)因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素●“知識缺乏”的陳述知識缺乏：缺乏……方面的知識●應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛第四十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日六、醫(yī)護(hù)合作性問題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialcomplication)

eg:潛在并發(fā)癥:過敏性休克

合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。

第四十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日

表4-1護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別

項目護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生與護(hù)士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血潛在并發(fā)癥：心律失常（以冠心病為例）缺氧有關(guān)PC(potentialcomplication)

預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期不需要確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)，作為評價護(hù)理因為不是護(hù)理職責(zé)范圍效果的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)能單獨解決的問題

護(hù)理措施減輕、消除、預(yù)防預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進(jìn)健康，觀察病情的變化，為診斷治療提供信息第五十頁，共七十二頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷醫(yī)療診斷描述個人對疾病的狀態(tài)、進(jìn)程的反應(yīng)中心是人隨病人的反應(yīng)變化而變化適用于個人或團(tuán)體描述一特殊的疾病進(jìn)程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個體的疾病護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第五十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日計劃第五十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日第五十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日第五十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評價時間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)例2出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會

給新生兒洗澡評價時間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡評價時間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)第五十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日第五十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日1.針對性:護(hù)理措施只能針對一個目標(biāo),一個護(hù)理目標(biāo)可通過幾項護(hù)理措施來實現(xiàn).2.可行性:具體明確可行,結(jié)合病人的身心狀態(tài),護(hù)理人員的配備及專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療科學(xué)依據(jù)設(shè)備情況來制定.3.安全性:保證病人安全,使病人樂于接受4.合作性:有些措施需要與其他醫(yī)務(wù)人員及病人協(xié)商取得合作5.差異性:針對不同的護(hù)理對象,護(hù)理措施應(yīng)因人而異6.科學(xué)性:應(yīng)有科學(xué)依據(jù)注意事項第五十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日第五十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日實施實施第五十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日第六十頁，共七十二頁，2022年，8月28日評價何時進(jìn)行？連續(xù)評價定期評價終末評價評價

第六十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日一、評價的步驟（一）收集資料（二）對比標(biāo)準(zhǔn)，評價目標(biāo)是否實現(xiàn)(三）重審護(hù)理計劃1．停止2．修訂3．刪除4．增加第六十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日如果目標(biāo)部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)，應(yīng)該探尋導(dǎo)致的原因。

1．所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面。

2．分析護(hù)理診斷是否正確。

3．制定目標(biāo)是否正確。

4．分析護(hù)理措施的設(shè)計是否恰當(dāng)。

5．執(zhí)行是否有效。

6．病人是否配合。

第六十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日二、評價與護(hù)理程序中其它步驟的關(guān)系

第六十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日評價收集資料資料分類分析資料診斷名稱診斷依據(jù)相關(guān)因素診斷分類注意要點診斷排序確定目標(biāo)制定措施書寫記錄準(zhǔn)備執(zhí)行記錄評估診斷計劃實施第六十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日護(hù)理程序五步之間的關(guān)系評估收集資料分析整理資料診斷提出護(hù)理診斷計劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施評價目標(biāo)實現(xiàn)與否重審護(hù)理計劃實施實施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料第六十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三節(jié)評判性