國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》：第三單元 妊娠生理

妊娠生理受精與著床獲能：精子在宮腔和輸卵管內(nèi)，頂體膜部發(fā)生變化，穩(wěn)定性降低為獲能。頂體反應(yīng)：當(dāng)精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂，釋放出頂體酶的現(xiàn)象。一、受精受精開始：通過酶的作用，穿過放射冠和透明帶后，當(dāng)精子頭部與卵子表面接觸，受精過程開始受精完成：卵原核與精原核融合為受精的完成

二、著床受精后3天：16個(gè)細(xì)胞的桑葚胚（早期胚泡）受精后4天：進(jìn)入宮腔，進(jìn)一步發(fā)育為晚期胚泡受精后6～7天：著床著床的過程和條件（了解）：受精卵著床需經(jīng)過定位、黏著和穿透3個(gè)階段。著床必須具備的條件：①透明帶消失；②囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互配合；④孕婦體內(nèi)有足量的孕酮。此外，受精后24小時(shí)受精卵產(chǎn)生早孕因子，能抑制母體淋巴細(xì)胞活性，防止囊胚被母體排斥。底蛻膜包蛻膜真蛻膜受精后子宮內(nèi)膜的變化——蛻膜變【例題】晚期囊胚在宮腔內(nèi)著床的時(shí)間是在受精后A.第2～3天B.第4～5天C.第6～7天D.第8～9天E.第10～11天【答案】C胎兒發(fā)育及生理特點(diǎn)（一）胎兒發(fā)育分期：受精后8周的人胚稱胚胎，是其主要器官結(jié)構(gòu)完成分化時(shí)期。受精后9周起稱胎兒，是其各器官進(jìn)一步發(fā)育漸趨成熟時(shí)期。妊娠時(shí)間通常以孕婦末次月經(jīng)第1日計(jì)算，妊娠全過程約280日，以4周（28日）為一個(gè)妊娠月，共10個(gè)妊娠月。（二）胎兒生理特點(diǎn)：①循環(huán)系統(tǒng)胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物排出，均需經(jīng)胎盤臍血管由母體完成。﹡臍靜脈一條和臍動(dòng)脈兩條。﹡動(dòng)脈導(dǎo)管生后閉鎖為動(dòng)脈韌帶。﹡卵圓孔生后多在生后6個(gè)月完全閉鎖。﹡胎兒體內(nèi)無純動(dòng)脈血，而是動(dòng)靜脈混合血，且分配不均勻。進(jìn)入肝、心、頭部及上肢的血液，含氧量較高及營(yíng)養(yǎng)較豐富以適應(yīng)需要。注入肺及身體下半部的血液，含氧量及營(yíng)養(yǎng)較少。臍靜脈里流的是動(dòng)脈血臍動(dòng)脈里流的是靜脈血②血液系統(tǒng)﹡紅細(xì)胞生成：妊娠32周以后的早產(chǎn)兒及妊娠足月兒的紅細(xì)胞數(shù)均增多，約為6.0×1012／L。﹡血紅蛋白生成：妊娠前半期均為胎兒血紅蛋白，至妊娠最后4～6周，成人血紅蛋白增多，至臨產(chǎn)時(shí)胎兒血紅蛋白僅占25％。﹡白細(xì)胞生成：妊娠12周胸腺、脾產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，妊娠足月時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)（15～20）×1012／L③呼吸系統(tǒng)B型超聲于妊娠11周可見胎兒胸壁運(yùn)動(dòng)，妊娠16周出現(xiàn)能使羊水進(jìn)出呼吸道的呼吸運(yùn)動(dòng)，每分鐘30～70次。胎兒窘迫時(shí)出現(xiàn)大喘息樣呼吸運(yùn)動(dòng)。④消化系統(tǒng)﹡肝：胎兒肝內(nèi)缺乏許多酶，不能結(jié)合因紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生大量的游離膽紅素。少部分在肝內(nèi)結(jié)合，經(jīng)膽道膽紅素排入小腸氧化成膽綠素。膽綠素降解產(chǎn)物導(dǎo)致胎糞呈黑綠色。⑤泌尿系統(tǒng)

妊娠11～14周胎兒腎有排尿功能。妊娠14周胎兒膀胱內(nèi)有尿液。通過胎兒排尿參與羊水循環(huán)。⑥內(nèi)分泌系統(tǒng)胎兒甲狀腺于妊娠第6周開始發(fā)育，12周可合成甲狀腺激素，是最早發(fā)育的內(nèi)分泌腺。⑦生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育男性胎兒睪丸于臨產(chǎn)前降至陰囊內(nèi)。胎兒附屬物的形成及其功能胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。

一、胎盤

1.胎盤的形成：羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜構(gòu)成胎兒部分母體部分2.胎盤功能（1）氣體交換（2）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)（3）排出胎兒代謝產(chǎn)物（4）防御功能（5）合成功能

2）人胎盤生乳素（HPL）

3）雌激素4）孕激素1）人絨毛膜促性腺激素（hCG）5）催產(chǎn)素酶、堿性磷酸酶、妊娠特異性β1糖蛋白1）人絨毛膜促性腺激素（hCG）分泌特點(diǎn)：妊娠8～10周血清濃度達(dá)最高峰，持續(xù)1～2周后迅速下降，至妊娠中晚期僅為峰值的10％。持續(xù)至分娩，約于產(chǎn)后2周內(nèi)消失。臨床意義：在受精后10天左右即可用放射免疫測(cè)定法自母體血清中測(cè)出，成為診斷早孕的最敏感方法之一。作用：→維持妊娠黃體壽命→促卵泡成熟、促甲狀腺、促睪丸間質(zhì)→與尿促性素（HMG）合用誘發(fā)排卵→抑制淋巴細(xì)胞免疫性，激素屏障作用2）人胎盤生乳素分泌特點(diǎn)：妊娠5～6周用放射免疫測(cè)定法在母血中測(cè)出，隨妊娠進(jìn)展和胎盤逐漸增大，其分泌量逐漸增加，至妊娠34～36周達(dá)高峰并維持至分娩，產(chǎn)后迅速下降，產(chǎn)后7小時(shí)即檢測(cè)不到。臨床意義：妊娠中晚期反應(yīng)胎盤功能。作用：①HPL有促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖原合成，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)；②促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳做準(zhǔn)備；③促進(jìn)黃體形成；④抑制母體對(duì)胎兒的排斥；⑤促進(jìn)胰島素生成等作用。3）雌激素：分泌特點(diǎn)：早期主要由黃體產(chǎn)生，于妊娠10周后主要由胎兒、胎盤單位合成。妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女的100倍。臨床意義：測(cè)定孕婦血或尿中雌三醇水平、E/C比值，可反應(yīng)胎盤功能。4）孕激素：分泌特點(diǎn)：早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠8～10周后胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。隨妊娠進(jìn)展，母血中孕酮值逐漸增高。作用：維持妊娠。與雌激素協(xié)同作用，對(duì)子宮內(nèi)膜、子宮肌層、乳腺的變化起重要作用。5）妊娠特異性β1糖蛋白：分泌特點(diǎn)：是一種妊娠期特有的糖蛋白，由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，受精卵著床后，母血中含量逐漸上升。至妊娠足月時(shí)母血中含量最高；臨床意義：可用于預(yù)測(cè)早孕、早孕并發(fā)癥的預(yù)后，并可作為監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況的一項(xiàng)指標(biāo)。二、胎膜1.胎膜的形成胎膜由絨毛膜和羊膜組成。胎膜外層為平滑絨毛膜，胎膜內(nèi)層為羊膜。2.胎膜的功能胎膜在分娩發(fā)動(dòng)有一定作用。三、臍帶1.臍帶的形成：妊娠足月胎兒的臍帶長(zhǎng)30～100cm，平均約55cm，直徑0.8～2.O㎝。一靜兩動(dòng)。2.臍帶的功能：血管周圍為華通膠，有保護(hù)臍血管的作用。胎兒通過臍帶血循環(huán)與母體進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和代謝物質(zhì)的交換。四、羊水1.羊水的來源及吸收妊娠早期羊水主要來自母體血清的透析液。妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源。羊水的吸收50％由胎膜完成，胎兒吞咽羊水，每24小時(shí)約500～700ml。另外，臍帶、胎兒角化前皮膚也有吸收少量羊水的功能。

2.羊水量妊娠8周5～10ml，妊娠10周約30ml，妊娠20周約400ml，妊娠38周約1000ml，妊娠40周約800ml。3.羊水的功能：（1）保護(hù)胎兒：壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓、保持羊膜腔內(nèi)恒溫。（2）保護(hù)母體：減少胎動(dòng)的不適感前羊水囊借助楔形水壓擴(kuò)張宮口及陰道破膜后羊水滑潤(rùn)和沖洗陰道減少感染。【例題】正常妊娠38周時(shí)的羊水量約為A.500mlB.800mlC.1000mlD.1200mlE.1500ml【答案】C在妊娠期間，人絨毛膜促性腺激素（hCG）分泌量達(dá)高峰的時(shí)期是A.妊娠5～7周B.妊娠8～10周C.妊娠11～13周D.妊娠14～16周E.妊娠17～19周【答案】B孕婦尿中與胎兒胎盤功能關(guān)系密切的激素A.雌酮B.孕酮C.睪酮D.雌二醇E.雌三醇【答案】E妊娠期母體變化（一）生殖系統(tǒng)的變化：1.子宮——逐漸增大變軟，12周末可于恥骨聯(lián)合上緣摸到增大的子宮。妊娠晚期呈輕度右旋位。子宮峽部——非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm臨產(chǎn)后伸展至7～10cm，成為產(chǎn)道一部分，此時(shí)稱子宮下段。宮頸——妊娠早期宮頸黏膜充血及組織水腫，致使肥大、變軟、呈紫藍(lán)色。宮頸黏液——分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保護(hù)宮腔免受外來感染侵襲的作用。接近臨產(chǎn)時(shí)，宮頸管變短并擴(kuò)張。BraxtonHicks收縮——自妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律無痛性收縮，腹部檢查時(shí)可以觸知，孕婦有時(shí)也能感覺到。特點(diǎn)為宮縮稀發(fā)、不規(guī)律和不對(duì)稱，無疼痛感覺。2.卵巢略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體，妊娠黃體于妊娠10周前產(chǎn)生雌激素及孕激素，以維持妊娠繼續(xù)。黃體功能于妊娠10周后由胎盤完全取代。3.輸卵管4.陰道黏膜變軟，水腫充血呈紫藍(lán)色。皺襞增多，伸展性增加。陰道脫落細(xì)胞及分泌物增多呈白色糊狀。陰道上皮細(xì)胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道pH值降低，不利于致病菌生長(zhǎng)，有利于防止感染。5.外陰

（二）乳房：增大著色、蒙氏結(jié)節(jié)、初乳機(jī)制：雌激素刺激乳腺腺管發(fā)育孕激素刺激乳腺腺泡發(fā)育還需垂體催乳激素、胎盤生乳素、胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺素等的參與。關(guān)于妊娠期母體乳房的變化，正確的是A.妊娠晚期開始乳汁分泌B.大量雌激素刺激乳腺腺泡發(fā)育C.大量孕激素刺激乳腺腺管發(fā)育D.初乳為白色濃稠液體E.乳頭增大變黑、乳暈顏色加深【答案】E

（三）循環(huán)系統(tǒng)的變化：1.心臟妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、上、前方移位。心臟容量至妊娠末期約增加10％，心率于妊娠晚期休息時(shí)每分鐘增加10～15次?？陕劶笆湛s期柔和吹風(fēng)樣雜音。2.心排出量心排出量自妊娠10周逐漸增加，至妊娠32～34周達(dá)高峰。臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量顯著增加。3.血壓在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化，舒張壓輕度降低，使脈壓稍增大。4.靜脈壓妊娠對(duì)上肢靜脈壓無影響。由于下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，加之妊娠期靜脈壁擴(kuò)張，孕婦易發(fā)生下肢、外陰?kù)o脈曲張和痔。（四）血液系統(tǒng)的變化：1.血容量循環(huán)血容量于妊娠6～8周開始增加，至妊娠32～34周達(dá)高峰，增加40％～45％，維持此水平直至分娩。血漿增加多于紅細(xì)胞增加，出現(xiàn)血液稀釋。2.血液成分（1）紅細(xì)胞：妊娠期骨髓不斷產(chǎn)生紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增多。血細(xì)胞比容降至0.31～0.34。容易缺鐵，應(yīng)在妊娠中晚期開始補(bǔ)充鐵劑，以防血紅蛋白值明顯降低。（2）白細(xì)胞：從妊娠7～8周開始輕度增加，至妊娠30周達(dá)高峰，主要為中性粒細(xì)胞增多。（3）凝血因子；妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。纖維蛋白原增至4～5g／L；纖溶活性降低；血沉加快。（4）血漿蛋白：妊娠早期開始降低，主要是白蛋白減少，以后持續(xù)此水平直至分娩。（五）呼吸系統(tǒng)的變化：妊娠期間膈肌上升4cm，肺活量無明顯變化，潮氣量增加40％，每分鐘通氣量增加40％，以適應(yīng)孕婦因耗氧量的增加而對(duì)氧的需求。（六）泌尿系統(tǒng)的變化：腎臟負(fù)擔(dān)加重。腎血漿流量比非孕時(shí)增加35％，腎小球?yàn)V過率增加50％。由于腎小管對(duì)葡萄糖再吸收能力未相應(yīng)增加，孕婦飯后可能出現(xiàn)糖尿，應(yīng)注意與真性糖尿病相鑒別。受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低。自妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張，輸尿管增粗及蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢，且右側(cè)輸尿管受右旋子宮壓迫，加之輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象，孕