急性上消化道出血急診治療

概述消化道出血：上消化道出血：食管、胃十二指腸、胰、膽，以及胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸下消化道出血急性大出血：出血量超過1000ml出血量為人體血容量的20%第一頁，共83頁。分類食道胃底靜脈曲張破裂出血（EsophagealandGastricVaricesBleeding,EGVB)非靜脈曲張性上消化道出血(Nonvariceal UpperGastrointestinalBleeding,NVUGIB)第二頁，共83頁。急性非靜脈曲張性上消化道出血第三頁，共83頁。急性非靜脈概念上消化道出血曲張性指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括膽管、胰管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血第四頁，共83頁。膽胰疾病壺腹部腫瘤膽道結(jié)石、蛔蟲、腫瘤胰腺疾病NVUGIB病因?qū)W全身性疾病和其他感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結(jié)締組織?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動脈瘤破入食管上消化道疾病消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍炎癥、腫瘤Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝血管畸形理化損傷第五頁，共83頁。膽胰疾病急性非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍上消化道腫瘤應(yīng)激性潰瘍

服用NSAIDs1.鄒多武等.中華消化雜志;2010;30(12):902-903服用阿司匹林及其他抗血小板藥消化性潰瘍是中國NVUGIB的主要原因7第六頁，共83頁。NVUGIB病因變遷酸相關(guān)性疾病占主要因素(70%)消化性潰瘍?nèi)愿哌_50%左右盡管出血發(fā)生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及應(yīng)激性潰瘍所致出血漸被重視！第七頁，共83頁。NSAIDs對胃腸道損傷服用NSAIDs患者50％常見胃粘膜糜爛胃潰瘍：10～30％20～30％潰瘍出血小劑量阿斯匹林：消化性潰瘍發(fā)生率29%第八頁，共83頁?；顒有猿鲅呐袛喾磸蛧I血，色轉(zhuǎn)鮮紅，或黑便頻繁，質(zhì)變稀薄，伴腸鳴音亢進；胃管內(nèi)抽出較多新鮮血；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)容量復蘇未見改善，或曾一度好轉(zhuǎn)又很快惡化；體位改變時出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗、暈厥；在補液量和尿量足夠的情況下，原無腎臟疾患的患者尿素氮持續(xù)升高或再次升高；血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上升；門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，出血后脾臟縮小，如脾腫大未縮小，提 示出血未止。第九頁，共83頁。分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊上消化道出血病情嚴重程度的分級第十頁，共83頁。上消化道出血治療藥物治療抑酸劑：PPI、H2抑制劑促進凝血過程：VitK、止血敏、凝血酶、立止血作用于血管：垂體后葉素、去甲腎、安絡(luò)血、生長抑素抗纖維蛋白溶解：氨基乙酸、止血芳酸內(nèi)鏡下治療注射治療熱凝固治療機械治療聯(lián)合治療介入治療手術(shù)治療第十一頁，共83頁。緊急內(nèi)鏡檢查血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊呋虼罅繃I血者，經(jīng)復蘇穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡檢查心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應(yīng)在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩(wěn)定后進行高危患者的救治：靜脈通路建立；吸氧；生命體征監(jiān)護；補液擴容（合理晶體、膠體比例）；成份輸血第十二頁，共83頁。內(nèi)鏡檢查評分內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后評分系統(tǒng)(Rockallscore; Blatchfordscore)，為綜合性評分系統(tǒng)，包含臨 床表現(xiàn)和實驗室參數(shù)；以往用于再出血、病死率

等的預(yù)后評估；將Blatchford評分用于UGIB內(nèi)鏡干預(yù)標準;Blatchford評分為0分者可不行內(nèi)鏡治療兩種評分系統(tǒng)僅限研究之用，臨床實用性小第十三頁，共83頁。表3急性上消化道出血患者的Blatchford評分項目檢測結(jié)果評分收縮壓(mmHg)100~109 90~99 <90123血尿素氮(mmol/L)

6.5~7.9 8.0~9.910.0~24.9

25.02346血紅蛋白(g/L)男性 女性120~129100~119 <100100~119 <10013616其他表現(xiàn)脈搏100次/min 黑便 暈厥 肝臟疾病 心力衰竭11222Blatchford評分1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.15第十四頁，共83頁。

*：收縮壓>100mmHg，心率<100次/分；?：收縮壓>100mmHg，心率>100次/分； ?：收縮壓<100mmHg，心率>100次/分中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76評分

2

≥80 低血壓?心力衰竭、缺血性心臟 病和其它重要伴發(fā)病 上消化道惡性疾病上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或 噴血

0

<60 無休克*

無 無病變，Mallory-Weiss綜合 征 無或有黑斑

變量年齡休克伴發(fā)病內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡下出血征象

3肝衰竭、腎衰竭 和腫瘤播散

1

60－79心動過速?

潰瘍等 其他病變9

上消化道出血Rockall評分第十五頁，共83頁。Blatchford評分和內(nèi)鏡前Rockall評分

內(nèi)鏡治療組＞未行內(nèi)鏡治療組例數(shù)Blatchford

評分

內(nèi)鏡前Rockall評分297790

內(nèi)鏡治療組未行內(nèi)鏡治療組 P

10.3 7.0＜.001

3.0 2.6＜.001評分越高，內(nèi)鏡干預(yù)的必要性、指征越強

PangSH.GastrointestEndosc2010第十六頁，共83頁。Ib活動性滲血IIb血痂黏附IIc黑色基底III基底潔凈潰瘍出血Forrest分級IbIIcIaIa噴射狀出血

IIbIIaIIa血管裸露

III第十七頁，共83頁。Forrest分 級內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動性出血存在活動性出血Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%Ib活動性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒有出血的可見血管43%IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%內(nèi)鏡下Forrest分級有利于判斷預(yù)后及指導臨床治療1，2，31.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.第十八頁，共83頁。低危潰瘍(內(nèi)鏡評估)：再出血發(fā)生率低低?；颊?量表評估)：死亡率低75%以上潰瘍出血患者死因為非出血相關(guān)性低危潰瘍患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可能是器官功能衰竭的終末表現(xiàn)區(qū)分（內(nèi)鏡下的）低危潰瘍與低危患者第十九頁，共83頁。指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡象的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點

內(nèi)鏡止血治療 不需內(nèi)鏡治療PalmarKR.GuidelineGut 2002內(nèi)鏡止血第二十頁，共83頁。第二十一頁，共83頁。第二十二頁，共83頁。第二十三頁，共83頁。第二十四頁，共83頁。出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶 液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血 酶有效，但操作不簡便PalmarKR.GuidelineGut2002

注射止血治療首選1∶10000腎上腺素溶液第二十五頁，共83頁。注射止血治療第二十六頁，共83頁。噴灑止血第二十七頁，共83頁。熱凝固治療接觸性：單凝探頭、雙凝探頭、熱探頭非接觸性：APC第二十八頁，共83頁。APC電凝治療第二十九頁，共83頁。機械止血--止血夾活動性血管性出血尤其有效第三十頁，共83頁。止血夾止血第三十一頁，共83頁。聯(lián)合治療（止血夾+注射）第三十二頁，共83頁。Omeprazole N=179

安慰劑N=190

P,OR(95%)內(nèi)鏡治療n, %

–潰瘍出血 –其它急診介入手術(shù)止血30天再出血率30天死亡率

2815.6%

19 9 2 1 7 4

5931.1%

40 19 3 4 5 5.001,2.4(1.5-4) .002 .08 1 .37 .52 .79內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療率

LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40第三十三頁，共83頁。薈萃分析結(jié)論內(nèi)鏡前使用PPI可以降低潰瘍分級和減少內(nèi)鏡治療率，但并不減少再出血發(fā)生率、外科手術(shù)和死亡率SreedharanA,.Gastroenterology2009第三十四頁，共83頁。

在ForrestIIa和IIb潰瘍中內(nèi)鏡+靜脈PPI治療優(yōu)于PPI單獨治療

出 現(xiàn) 出血復發(fā)的可能性

靜脈PPI治療 靜脈PPI治療

+

內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療后天數(shù)內(nèi)鏡治療后仍須給予靜脈內(nèi)PPI治療第三十五頁，共83頁。首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再 次內(nèi)鏡治療的需要

ChiuP,Gastroenterology2006

大劑量PPIVs再次內(nèi)鏡治療隨機對照研究結(jié)論

首次內(nèi)鏡治療后 再次內(nèi)鏡治療首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI再出血率、輸血率、手術(shù)率和死亡率均無差別第三十六頁，共83頁。內(nèi)鏡前后大劑量PPI治療原則內(nèi)鏡前大劑量PPI(80mg/bolus，8mg/hr）有助于減少鏡下出血和治療；如未行內(nèi)鏡檢查，減少再出血；鏡下止血治療后，再應(yīng)用大劑量PPI72小時，減少再出血風險。AmJGastroenterol2012;107:345–360第三十七頁，共83頁。大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（埃索美拉唑全球多中心研究）第三十八頁，共83頁。50%靜脈使用PPI后續(xù)用大劑量口服亞洲研究結(jié)論：奧美拉唑20mgQidX5天,再出血率下降＞奧美拉唑40mgBidX5天,再出血率由21%降至7%JavidG.AmJMed2001KavianiMJ.AlimentPharmacolTher2006ICON-UGIB：標準口服劑量的4倍標準口服劑量：20-40mg，qd-bid第三十九頁，共83頁。潰瘍出血復發(fā)可能性02154360.150.100.05 0

塞來昔布200mgBID雙氯芬酸75mgBID+奧美拉唑20mgBID

ChanFKLetal.NEnglJMed.2002;347:2104-2110.6個月的前瞻性、隨機雙盲研究,N=287塞來昔布:4.9%(95%CI,3.1-6.7)雙氯芬酸+奧美拉唑組:6.4%(95%CI,4.3-8.4)

P=.60

隨訪月數(shù)非選擇性NSAID+PPIvs選擇性COX-2抑制劑第四十頁，共83頁。選擇性COX-2抑制劑+PPI再出血率（N=273）塞來昔布+艾索美拉唑:0塞來昔布+安慰劑:8.9%ChanFK.Lancet2007第四十一頁，共83頁。出血風險比較NSAIDs>NSAIDs+PPIs>Cox-2NSAIDs+PPIsCox-2NSAIDs目前尚缺乏NSAIDs+PPIs>Cox-2NSAIDs+PPIs第四十二頁，共83頁。何為心血管高危患者？有一種或多種心血管疾?。汗谛牟?、高血壓、高血脂、心律失常；同時合并一種或多種其他內(nèi)科疾?。喝缣悄虿?、代謝紊亂綜合征、骨關(guān)節(jié)退行變；病變有一定的嚴重程度；冠狀動脈/心率失常介入/手術(shù)治療后：支架置入、搭橋手術(shù)；起搏器植入等。需要服用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物第四十三頁，共83頁。心血管高危人群的阿司匹林使用在發(fā)生出血后，應(yīng)立即停止ASP的使用；目前尚無停用多少時間的共識意見；有研究發(fā)現(xiàn) ，停用時間過長會增加心血管、腦血管不良事件通常認為，內(nèi)鏡下止血成功后數(shù)天，即血液動力學穩(wěn)定3-5天，即應(yīng)盡快使用ASP；第四十四頁，共83頁。SungJJ.AnnInternMed2010內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？

試驗組：阿司匹林+PPI 對照組：安慰劑+PPI再出血率有變化，但無統(tǒng)計學差異第四十五頁，共83頁。從而增加死亡率出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心腦血管等不良事件發(fā)生率，SungJJ.AnnInternMed2010第四十六頁，共83頁?；謴桶⑺酒チ质褂玫臅r間＞80%的再出血發(fā)生在3天內(nèi)停用阿司匹林后其抗血小板活性仍維持數(shù)天SungJJ.AnnInternMed2010PatronoC.NEnglJMed.2005建議：止血后3-5天恢復阿司匹林使用第四十七頁，共83頁。心血管高危人群與氯吡格雷氯吡格雷的停藥與恢復使用情況類似ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原則氯吡格雷的特殊性使用多于心臟支架植入有關(guān)支架植入30天內(nèi)停藥后極易血栓形成支架種類：藥物洗脫與否第四十八頁，共83頁。GIBleedingin12months(%)有出血史的患者,ASA＋PPI效果優(yōu)于氯吡格雷1ChanFK,etal.NEnglJMed2005;352(3):238-448.621087654310 9Clopidogrel

0.7*ASA+Esomeprazole*P=0.001消化性潰瘍出血第四十九頁，共83頁。阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用可減少心血管不良事件發(fā)生率MehtaSR.Lancet2001胃腸道出血風險由0.7%升高至1.3%第五十頁，共83頁。心血管高?；颊呖鼓⒖寡“逶瓌tNSAIDs相關(guān)性出血：Cox-2+PPI;Aspirin相關(guān)性出血：

初級預(yù)防：停用

二級預(yù)防：最長停用7天+PPIAmJGastroenterol2012;107:345–360第五十一頁，共83頁。食道胃底靜脈曲張破裂出血第五十二頁，共83頁。

食道胃底靜脈曲張肝硬化病人中有50％出現(xiàn)食管胃靜脈曲張（ gastroesophagealvaricesGOV）；GOV的病人中約有50％~60％并發(fā)大出血；GOV及出血的主要病因為門靜脈高壓，肝功能 儲備和肝靜脈壓力梯度是決定GOV出血的主要 因素

中華消化雜志,2008,28(8):551-558.第五十三頁，共83頁。

食道胃底靜脈曲張的發(fā)生約40%的Child-PughA患者和85%Child- PughC發(fā)生靜脈曲張；肝靜脈壓力梯度正常值3-5mmHg，若＜ 10mmHg，通常不發(fā)生靜脈曲張；較小直徑的曲張靜脈以每年8%的速度發(fā)展為較 大直徑的曲張靜脈，有無紅色征與靜脈曲張增長 關(guān)系密切；靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5%-15%；中華消化雜志,2008,28(8):551-558.第五十四頁，共83頁。Overa llChild AChild BChild CPagliaroetal.,PortalHypertension:PathophysiologyandManagement,1994:72

PREVALENCEOFESOPHAGEALVARICESINCIRRHOSIS肝硬化食管靜脈曲張的發(fā)生率

100 80 60

%

40 20 0第五十五頁，共83頁。SmallvaricesLargevaricesNovarices7-8%/year7-8%/year

Merlietal.JHepatol2003;38:266

VARICESINCREASEINDIAMETERPROGRESSIVELY肝硬化門脈高壓靜脈曲張的進展第五十六頁，共83頁。肝硬化食管胃底靜脈曲張第五十七頁，共83頁。食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療綜合治療:開通靜脈通路，維持血流動力學穩(wěn)定三腔兩囊管壓迫止血抗生素的預(yù)防性用藥特殊治療:藥物治療內(nèi)鏡治療:套扎、硬化劑注射、組織膠分流術(shù):TIPS,外科分流術(shù)Hepatology,2007,46(3):922-938.第五十八頁，共83頁。CT門脈成像(CTPortalVenography,CTPV)第五十九頁，共83頁。食道靜脈曲張?zhí)自鶨ndoscopicvaricealligationtechnique.A,ligatingdevicecontactwithvarixB,SuctionisappliedC,releasingthebandD,Completedligation第六十頁，共83頁。出血中EVL直接EVL后血止第六十一頁，共83頁。EVL一周后EIS第六十二頁，共83頁。第六十三頁，共83頁。第六十四頁，共83頁。第六十五頁，共83頁。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療EndoscopicInjectionSclerotherapy(EIS)硬化劑種類：1%乙氧硬化醇5%魚肝油酸鈉純乙醇其他:十四烷基磺酸鈉,乙醇胺油酸鹽等.第六十六頁，共83頁。胃鏡下組織粘合膠注射術(shù)（氰基丙烯酸酯）第六十七頁，共83頁。消化道出血介入治療第六十八頁，共83頁。

介入治療的作用及征象作用直接顯示出血部位：30%～60%明確出血原因：20%～50%征象

直接