結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT診療模式下內(nèi)科治療與進(jìn)展

最新：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT診療模式下內(nèi)科治療與進(jìn)展對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，強(qiáng)烈推薦多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）治療模式。在此模式下，需要各學(xué)科通力合作，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上為患者建立最適合的個(gè)體化診療方案。要建立這樣的診療方案，首先需要評估患者有無達(dá)到無瘤狀態(tài)（NoEvidenceofDisease，NED）的可能性；其次，對于可能達(dá)NED的患者，如何對外科、放療、介入治療、內(nèi)科治療等各種治療手段排兵布陣。內(nèi)科治療在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT治療中發(fā)揮著重要價(jià)值。第一，如果經(jīng)過評估患者可以達(dá)到NED，我們可以在局部處理之前和之后分別對患者進(jìn)行新輔助治療和輔助治療，從而進(jìn)一步提高患者的R0切除率，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。第二，如果患者無達(dá)到NED的機(jī)會，我們可以通過內(nèi)科治療對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，使結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶不同程度的縮小，最終獲得局部處理（例如外科手術(shù)、局部消融、放療）的機(jī)會。內(nèi)科治療的研究熱點(diǎn)、方向、進(jìn)展近兩年來，我們在內(nèi)科治療方面的研究熱點(diǎn)和方向如下：第一，局部處理之后我們選擇輔助治療的依據(jù)、時(shí)長。近兩年我們主要對一些血清標(biāo)志物進(jìn)行了探索，例如腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9，以及近年來備受關(guān)注的循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）等，來指導(dǎo)我們術(shù)后選擇哪種強(qiáng)度的化療方案以及化療方案的時(shí)長。第二，根據(jù)腫瘤原發(fā)灶部位、腫瘤基因特征、患者身體狀況選擇適合的治療模式。既往我們選擇轉(zhuǎn)化治療或輔助治療方案時(shí)均采取單一的模式。近年來，隨著我們對腫瘤基因特征及其生物學(xué)行為特征的了解的深入，我們會根據(jù)腫瘤原發(fā)灶的部位、腫瘤所含有的基因特征為患者選擇相應(yīng)治療藥物。腫瘤基因特征除包括傳統(tǒng)的KRAS、NRAS、BRAF，還包括這些年我們所關(guān)注的微衛(wèi)星狀態(tài)（MSI）、POLE的突變、TMB的高低等。根據(jù)不同基因類型，我們?yōu)榛颊哌x擇的治療方案也不同，是選擇傳統(tǒng)的兩藥化療聯(lián)合貝伐珠單抗或聯(lián)合西妥珠單抗，還是選擇以PD-1/PD-L1為代表的免疫治療，我們都要根據(jù)患者的基因類型而定。此外，具有相同基因狀態(tài)的患者，其對同樣藥物的耐受性也存在區(qū)別，因此，我們還要在各學(xué)科專家的通力合作下，尋找和選擇最適合患者身體狀況的治療模式。第三，尋找有效的療效和預(yù)后預(yù)測標(biāo)志物。有效的療效和預(yù)后預(yù)測標(biāo)志物對醫(yī)生和患者具有非常大的臨床指導(dǎo)價(jià)值。目前我們在這方面的探索還處于初期階段。目前我們所能找到的療效預(yù)測標(biāo)志物，一方面是基于患者本身的特征，例如，腫瘤原發(fā)位置、腫瘤轉(zhuǎn)移的部位（肝、肺、淋巴結(jié)）不同，其對藥物的敏感性不同；另一方面是尋找血清標(biāo)志物，2022年我們團(tuán)隊(duì)在周愛萍教授領(lǐng)導(dǎo)下開展的一項(xiàng)研究在ClinicalCancerResearch（IF：12.531）發(fā)表，該研究顯示，在接受PD-1抑制劑和VEGF單抗貝伐珠單抗類似藥聯(lián)合治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性HCC患者中，高血清CD137濃度與間質(zhì)區(qū)M1巨噬細(xì)胞的高度浸潤均與較好的臨床療效和較長的生存期顯著相關(guān)；另外，我們開展的安羅替尼治療肝癌的臨床研究顯示，CXCL4對于療效預(yù)測也有一定作用。因此，在內(nèi)科治療方面，包括內(nèi)科治療的整體策略以及內(nèi)科治療介入多長時(shí)間、針對每位患者的個(gè)體化內(nèi)科治療方案的選擇、療效和預(yù)后預(yù)測方面，我們還有很多工作要做。到目前為止，我們在上述方面的臨床工作更多的還是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，而我們真正的臨床治療方案的發(fā)展、優(yōu)化以及提高，最終還是希望基礎(chǔ)研究和轉(zhuǎn)化研究能夠達(dá)到新的突破。基礎(chǔ)研究走得更遠(yuǎn)，臨床治療以及給患者的獲益才可能走得更遠(yuǎn)。推進(jìn)MDT診療模式，強(qiáng)調(diào)合作、與世界學(xué)術(shù)進(jìn)展同步MDT是指多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合診療的模式。MDT診療模式在醫(yī)院的推進(jìn)，有賴于所牽頭科室、所牽頭德高望重的專家將各學(xué)科專業(yè)醫(yī)生組織在一起，并采取固定時(shí)間、固定地點(diǎn)、固定人員參加的模式，將MDT診療持續(xù)進(jìn)行下去。在MDT診療過程中，強(qiáng)調(diào)構(gòu)MDT的各科室之間平等合作，大家平等地討論并提供診療意見，出發(fā)點(diǎn)都是為了患者最終獲益，而非權(quán)威論。MDT診療模式的推進(jìn)，不僅強(qiáng)調(diào)各個(gè)科室各種治療手段的進(jìn)步，而且強(qiáng)調(diào)各科室醫(yī)生自身的進(jìn)步。我們需緊跟世