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生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表職工姓名身份證號(hào)碼未就業(yè)配偶姓名身份證號(hào)碼單位名稱開戶銀行單位帳號(hào)聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話生育時(shí)間是否符合法定條件生育或者計(jì)劃生育：是□否□是否已享受其它生育待遇：是□否□已享受待遇名稱：生育類別□平產(chǎn)□助娩產(chǎn)□剖宮產(chǎn)□不滿4個(gè)月流產(chǎn)□4—7個(gè)月流產(chǎn)□滿7個(gè)月流產(chǎn)□上環(huán)□取環(huán)□結(jié)扎□其他胎兒數(shù)孩次結(jié)果送達(dá)方式（勾選）□不需要核定單□自?。喝鸢彩腥f(wàn)松東路196號(hào)人保瑞安支公司501室□郵寄送達(dá)（到付）請(qǐng)?zhí)顚戉]寄地址：職工意見本人承諾以上信息真實(shí)有效，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。職工簽字：年月日單位意見本單位承諾以上信息真實(shí)有效，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。（蓋章）年月日經(jīng)辦單位受理意見受理意見：經(jīng)辦人：（蓋章）年月日備注：本表一式一份，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存。

填表說明：1.“生育時(shí)間”是指生育時(shí)間、實(shí)施計(jì)劃生育避孕節(jié)育手術(shù)時(shí)間及符合生育政策實(shí)施復(fù)通手術(shù)時(shí)間。2.申請(qǐng)人申請(qǐng)時(shí)除填寫提供本表外，還需根據(jù)不同情形同時(shí)提供下列材料：（1）申請(qǐng)平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、助娩產(chǎn)待遇的：醫(yī)療診斷證明或出院記錄復(fù)印件一份。（2）申請(qǐng)符合計(jì)劃生育政策的流產(chǎn)、引產(chǎn)待遇的：①?gòu)拇_認(rèn)懷孕開始（末次月經(jīng)）時(shí)間的病歷復(fù)印件一份；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的流產(chǎn)或引產(chǎn)時(shí)間證明復(fù)印件一份。（3）申請(qǐng)未就業(yè)配偶待待遇的：①出院

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