傷口護(hù)理基礎(chǔ)(急診)

傷口的定義傷口是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。第一頁，共40頁。傷口愈合理論可分為干性愈合和濕性愈合兩種：傳統(tǒng)干性愈合理念認(rèn)為傷口愈合需干燥環(huán)境，需要氧氣的作用。但事實(shí)上人類對氧氣的利用需血紅蛋白的氧合作用，而大氣氧是不能直接被傷口所利用的。干性愈合由于愈合環(huán)境差，不僅容易使傷口脫水、結(jié)痂、不利于上皮細(xì)胞爬行，而且使生物活性物質(zhì)丟失，造成愈合速度緩慢。干性敷料不能隔絕細(xì)菌的侵入，也無法保持傷口的溫度和濕度，不利于傷口的愈合。第二頁，共40頁。傷口愈合理論濕性愈合：1962年，英國皇家醫(yī)學(xué)會GeorgeWinter博士在動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度比干性愈合速度快一倍。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)論不僅為現(xiàn)代濕潤創(chuàng)面處理理論奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)亦促進(jìn)了濕性傷口愈合在護(hù)理技術(shù)方面的應(yīng)用。第三頁，共40頁。濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)有利于壞死組織的的溶解維持傷口局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)有利于細(xì)胞增殖分化和移行保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放降低感染的機(jī)會不會形成干痂，避免再次機(jī)械性損傷，并減少疼痛第四頁，共40頁。傷口的分類

以愈合時(shí)間的長短來分：

急性傷口：短期內(nèi)可自行愈合的傷口。-手術(shù)切口-皮膚擦傷-燒傷-供皮區(qū)慢性傷口：需長時(shí)間治療慢慢愈合的，花費(fèi)時(shí)間和金錢，且可能有其他合并癥使愈合更困難的傷口。-壓瘡-下肢血管性潰瘍-糖尿病足-其他難愈合傷口第五頁，共40頁。以受傷原因來分：受物理傷害的傷口電擊/觸電性傷口電療引起的傷口化學(xué)物品引起的傷口溫度引起的傷口（凍傷或燒傷）動靜脈血管功能障礙導(dǎo)致的傷口以皮膚生理結(jié)構(gòu)分：部分皮膚缺損的傷口全層皮膚缺損的傷口第六頁，共40頁。以傷口的顏色來分：黑色傷口傷口有缺血性黑色壞死組織或干的結(jié)痂黃色傷口傷口有黃色腐肉或滲液，有感染的跡象紅色傷口傷口有紅色的肉芽組織（有健康的血液）粉色傷口

粉紅色的上皮化組織第七頁，共40頁。第八頁，共40頁。第九頁，共40頁。第十頁，共40頁。第十一頁，共40頁。第十二頁，共40頁。傷口護(hù)理的基本原則全面正確評估患者，包括一般健康狀況、局部傷口情況、社會環(huán)境及經(jīng)濟(jì)能力確定傷口護(hù)理的需求根據(jù)具體的需求，選擇合適的護(hù)理用品必要的支持治療傷口愈合后的跟蹤與患者的健康教育第十三頁，共40頁。影響傷口愈合的因素

全身性因素：年齡營養(yǎng)狀況血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)潛在性或伴發(fā)疾病肥胖及吸煙用藥情況放射治療心理狀態(tài)第十四頁，共40頁。局部因素：傷口的局部處理措施傷口的溫度和濕度傷口感染傷口異物局部制動不夠血流量及氧張力手術(shù)操作換藥方法第十五頁，共40頁。常用的傷口清洗溶液生理鹽水：清潔傷口后可以降低傷口表面的細(xì)菌數(shù)目或代謝物質(zhì)，不會損害活性組織，沒有殺菌效果。雙氧水：感染傷口（厭氧菌）的清潔和除臭。洗必泰：對大多數(shù)的革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌有效。高氯鹽溶液：殺菌、防臭、消毒、漂白，可用于無感然失活組織及感染傷口的消毒。第十六頁，共40頁。碘劑：抵抗革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌、霉菌和芽孢。甲硝銼：用于厭氧菌感染的傷口，惡臭的傷口。高氧化還原電位水：由含少量食鹽的自來水經(jīng)特殊設(shè)備電解而制成，可用于傷口的消毒，患者無不是感覺，而且對環(huán)境無污染，是傷口清潔溶液的發(fā)展方向。第十七頁，共40頁。傷口的基本處理方法止血：是傷口愈合的第一步。目的：避免大量血液流失；刺激傷口愈合過程的開始；避免血腫發(fā)生，造成感染而延遲傷口的愈合。清潔傷口：目的：去除異物、細(xì)菌或壞死組織，避免細(xì)菌感染，促進(jìn)新細(xì)胞的增生。第十八頁，共40頁。清創(chuàng)：去除異物、結(jié)痂及壞死組織。局部抗感染：如傷口細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)≧105，一般可全身使用抗生素；如傷口細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)≦105，可在傷口局部使用抗感染敷料。促進(jìn)傷口愈合：在清潔傷口，若傷口漸有健康的肉芽組織時(shí)，就需考慮用何種方法促進(jìn)傷口愈合。第十九頁，共40頁。治療前第二十頁，共40頁。清創(chuàng)后第二十一頁，共40頁。三周后第二十二頁，共40頁。換藥注意事項(xiàng)如病人有多個(gè)傷口，切勿同時(shí)暴露，應(yīng)先處理較清潔的，最后處理感染的傷口。如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，輕力并松松地填塞傷口，敷料末端必須保留在傷口外。敷料應(yīng)大于傷口邊緣約2~3cm。一旦放置在傷口上，切勿再移動。第二十三頁，共40頁。敷料的種類惰性敷料合成纖維類敷料水膠體敷料水凝膠敷料藻酸鹽輔料泡沫敷料銀離子敷料油紗水膠體油紗第二十四頁，共40頁。各種敷料的特點(diǎn)惰性敷料（紗布、棉球）優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面有吸收性制作簡單價(jià)格便宜可重復(fù)使用第二十五頁，共40頁。缺點(diǎn)：無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時(shí)可引起疼痛敷料被浸透時(shí)，病原體易通過換藥時(shí)，易損傷新生的組織換藥工作量大第二十六頁，共40頁。油紗適應(yīng)癥：小的創(chuàng)傷、潰瘍、燒傷和皮膚移植優(yōu)點(diǎn)：減低粘性；移除時(shí)無創(chuàng)傷缺點(diǎn)：不吸收滲液需二層敷料不要留在傷口上太長時(shí)間，因?yàn)樗赡苷掣絺?，移除時(shí)引起組織損傷更換頻率：12~24小時(shí)；根據(jù)傷口條件第二十七頁，共40頁。水膠體敷料

(多愛膚)適應(yīng)癥：表淺的、中等深度的傷口小到中等量滲液有脫皮或壞死組織的傷口第二十八頁，共40頁。優(yōu)點(diǎn)：不透過細(xì)菌促進(jìn)自溶性清創(chuàng)去除敷料時(shí)不損傷傷口自粘性，不需要二層敷料提供小到中等量的吸收可用于繃帶下第二十九頁，共40頁。缺點(diǎn)：不用于大量滲透液不用于感染傷口和骨、肌腱暴露的傷口不透明，不能用于需密切觀察的傷口可能在移除時(shí)引起周圍脆弱皮膚損傷敷料邊緣易卷邊使用方法：需要選擇大于傷口邊緣2cm的規(guī)格更換頻率：通常3~7天第三十頁，共40頁。水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）適應(yīng)癥：部分或全層損傷壞死或脫皮性傷口小到中量滲液燒傷和放療損傷第三十一頁，共40頁。優(yōu)點(diǎn)：吸收小到中量滲液不粘貼傷口移除時(shí)不損傷傷口膠狀的水凝膠能填充坑洞傷口減輕局部癥狀，減輕疼痛水合作用，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)第三十二頁，共40頁。缺點(diǎn)：不能用于嚴(yán)重滲出傷口需要二層敷料更換頻率：通常12~48小時(shí)根據(jù)傷口條件和滲液情況第三十三頁，共40頁。藻酸鹽敷料（愛康膚）適應(yīng)癥：部分到全層損傷的傷口中到大量滲液坑洞或竇道第三十四頁，共40頁。優(yōu)點(diǎn)：能吸收自身重量17-20倍的滲液形成凝膠覆蓋傷口，移除敷料時(shí)不損傷傷口溶解壞死組織，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)止血易于使用及移除能填充死腔第三十五頁，共40頁。缺點(diǎn)：需要二層敷料不能用于少量滲出或干性焦痂使用方法：按傷口大小裁剪對于滲出少的傷口，可先用生理鹽水浸泡使用使用薄的水膠體敷料作為二層敷料，保持傷口濕潤及少量滲液直接用于大量滲液傷口第三十六頁，共40頁。銀離子敷料銀離子殺菌機(jī)理：銀離子破壞細(xì)胞壁：通透性增加，細(xì)菌死亡銀離子破壞細(xì)菌物質(zhì)傳遞：不能產(chǎn)生能量，細(xì)菌死亡銀離子破壞DNA：阻止傷口細(xì)菌菌落形成第三十七頁，共40頁。優(yōu)點(diǎn)：