全膝關節(jié)置換術后康復

定義：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是指由于膝關節(jié)軟骨變性、骨質增生而引起的一種慢性骨關節(jié)疾患，又稱為膝關節(jié)增生性關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎及骨性關節(jié)病等。本病多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生青年人；可單側發(fā)病，也可雙側發(fā)病。第一頁，共79頁。膝關節(jié)的解剖

膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節(jié)。第二頁，共79頁。第三頁，共79頁。膝關節(jié)置換：將已經(jīng)損壞的膝關節(jié)的致痛部分用設計好的人工關節(jié)組件取代，就稱之為膝關節(jié)置換，此關節(jié)的代用品稱之為假體。成為臨床上解決膝關節(jié)病變的常見手術，主要用于嚴重膝關節(jié)疼痛、活動受限，伴有或不伴有明顯畸形，經(jīng)過保守治療無效，或效果不明顯。僅僅將構成膝關節(jié)的關節(jié)面更換，構成膝關節(jié)的大部分骨質和關節(jié)周圍的韌帶必須正常，主要是解決膝關節(jié)的關節(jié)面的破壞。因為人工膝關節(jié)有個壽命問題第四頁，共79頁。人工膝關節(jié)的構造第五頁，共79頁。手術適應癥退行性骨關節(jié)炎（OA）1類風濕性關節(jié)炎（RA）2強直性脊柱炎（AS）3創(chuàng)傷性關節(jié)炎4膝關節(jié)結核強直后5骨腫瘤切除術后6第六頁，共79頁。手術適應癥

A.屈曲攣縮畸形第七頁，共79頁。手術適應癥

B.膝內翻畸形第八頁，共79頁。手術適應癥

C.膝外翻畸形第九頁，共79頁。手術適應癥

D.屈曲攣縮內翻畸形第十頁，共79頁。手術適應癥

E.屈曲攣縮外翻畸形第十一頁，共79頁。手術適應癥類風濕性關節(jié)炎（RA）第十二頁，共79頁。手術適應癥強直性脊柱炎（AS）第十三頁，共79頁。手術適應癥創(chuàng)傷性關節(jié)炎第十四頁，共79頁。手術適應癥膝關節(jié)結核強直后第十五頁，共79頁。手術適應癥骨腫瘤切除術后第十六頁，共79頁。禁忌癥關節(jié)周圍有活動性感染或全身感染相對由于各種原因行TKA術后可能引起關節(jié)不穩(wěn)的疾病相對第十七頁，共79頁。手術過程膝關節(jié)置換入路--前正中入路將髕骨向外翻以顯露整個膝關節(jié)第十八頁，共79頁。手術過程

清除增生滑膜、骨刺充分松解軟組織，糾正各種膝關節(jié)畸形第十九頁，共79頁。手術過程股骨截骨第二十頁，共79頁。骨水泥第二十一頁，共79頁。安裝假體第二十二頁，共79頁。術后第二十三頁，共79頁。全膝關節(jié)置換術后的護理一般護理護理要點并發(fā)癥的護理功能鍛煉第二十四頁，共79頁。護理診斷疼痛與膝關節(jié)骨病及術后創(chuàng)傷有關目標：患者主訴疼痛較前減輕，舒適感較前增加。措施:1)給予心理安慰，鼓勵家屬給予情感支持。

2)為患者提供良好的住院環(huán)境，保持病室清潔及床單元整潔。

3）指導病人分散注意力的方法如：看電視、聽音樂來緩解疼痛。4）應用疼痛評分表評估病人疼痛的部位、性質、起始和持續(xù)時間，遵醫(yī)囑術后使用連續(xù)性鎮(zhèn)痛泵，定時定量靜脈均勻注入鎮(zhèn)痛劑。用藥過程中注意觀察用藥的效果及用藥的反應。效果評價：患者疼痛減輕，舒適感增加。第二十五頁，共79頁。2、焦慮與擔心預后及手術有關目標：患者焦慮緩解或消失，能積極配合治療。措施：1）熱情接待患者，做好入院介紹，護患溝通，建立良好的第一印象。2）向患者解釋手術目的，手術必要性，手術醫(yī)師及麻醉師的技術水平，術前檢查、備血、皮試、備皮、禁食等措施目的及意義。3）介紹本院的成功案例，例舉同種患者如何如調整情緒，配合醫(yī)生手術等。4）講述不良情緒對疾病的影響及內在聯(lián)系。效果：患者焦慮緩解，積極配合治療。第二十六頁，共79頁。3、知識缺乏與缺乏人工關節(jié)置換和康復知識有關目標：患者了解治療方案，預后及康復期的要點措施:1）對患者手術前需要的注意事項進行講解2）向患者講解疾病的相關知識和先進的診療技術。3）術前指導患者股四頭肌及腘繩肌的等長收縮練習，并教會患者坐在床上練習患肢直腿抬高運動，使用手杖行走，練習床上排尿排便。4）加強飲食護理，說明營養(yǎng)對手術成敗、術后愈合均起到重要作用。必須給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，以增強機體抵抗力，耐受手術。效果評價：患者了解治療方案，預后及康復期的要點。第二十七頁，共79頁。4、部分自理能力缺陷與術后臥床有關目標：患者基本需要得到滿足措施1）為患者整理好床單元。2）協(xié)助患者洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動。3）協(xié)助患者翻身動作宜輕，避免拖、拉、拽。4）保持引流管及導尿管的通暢，妥善固定，加強宣教，定時巡視。5）指導并鼓勵患者做力所能及的活動。6）告知患者疾病康復過程，增強自理信心并逐漸增強自理能力。效果評價：患者基本生活需要得到滿足。第二十八頁，共79頁。5、潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓和栓塞目標：患者住院期間不發(fā)生下肢靜脈血栓和栓塞措施：1）術后加強巡視，觀察患肢有無腫脹。2）觀察皮膚顏色改變、皮溫是否升高，毛細血管充盈時間是否正常，足背動脈搏動是否良好。3）術后抬高患肢，指導進行主動伸曲踝關節(jié)和趾間關節(jié)，進行股四頭肌、腘繩肌的等長收縮活動。每小時進行3--5分鐘，以促進血液回流，防止血栓形成。4）保持膝關節(jié)處于外展位，進行膝關節(jié)被動功能鍛（CPM），

開始伸屈范圍在0?--45?，以后每天增加10?，出院時達到95?以上。5）術后早期活動及預防性用藥，如低分子肝素。效果評價：患者住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓和栓塞第二十九頁，共79頁。6、潛在并發(fā)癥：切口感染目標：患者在住院期間不發(fā)生感染，表現(xiàn)為體溫正常。措施1）術前1日備皮并用軟肥皂清洗，更換消毒衣褲，備皮時一定不可損傷皮膚。2）術前晚及手術過程中給予預防性有效抗生素。3）加強傷口護理，保持敷料外觀干燥，傷口滲液滲血較多時及時更換敷料。4）觀察后及時評估傷口情況，注意傷口有無腫痛等情況。5）密切觀察引流液的性質和總量，若24小時引流量大于400ml應加強觀察及處理，一般持續(xù)2--3天，引流管≤50ml可考慮拔管。6）傾到引流液時嚴格執(zhí)行無菌操作，保持引流管通暢。效果評價：患者在住院期間未發(fā)生感染，表現(xiàn)為體溫正常。第三十頁，共79頁。7、潛在并發(fā)癥：假體松動目標：患者住院期間不發(fā)生假體松動。措施1）告知患者術后2個月避免坐矮椅，體胖者勸其減肥。2）避免跑、跳、背重物等活動，防止膝關節(jié)假體承受過度應力。效果評價：患者住院期間未發(fā)生假體松動。第三十一頁，共79頁。8、潛在并發(fā)癥：骨折目標：患者住院期間不發(fā)生骨折。措施1）要預防骨質疏松，功能鍛煉期間用力要適當，不要穿拖鞋，要取得家屬積極配合。2）共同保護監(jiān)督患者訓練，循序漸進，防止外傷。3）早期主要依靠拐杖，要求健腿先上，患腿先下，適應后脫離拐杖。效果評價：患者住院期間未發(fā)生骨折。第三十二頁，共79頁。一般護理臥位生命體征的監(jiān)測飲食第三十三頁，共79頁。四術后護理（一）一般護理：（1）嚴密觀察生命體征及引流管是否通暢，引流液性質、量及顏色，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆（2）嚴密監(jiān)測肢體溫度、感覺、顏色、是否腫脹給予患肢抬高15-30，保持膝關節(jié)近伸直位，以促進血液回流減輕腫脹。

(3)疼痛護理：觀察并評估術后患者的疼痛程度，并適當給予止痛藥物.第三十四頁，共79頁。(3)做好管道護理和預防褥瘡。（4）防止呼吸道感染。（5）心理護理。第三十五頁，共79頁。護理要點切口處的護理引流管護理末梢血運的觀察疼痛的護理第三十六頁，共79頁。術后并發(fā)癥防治人工膝關節(jié)置換術是人體矯形外科中較大的重建手術。術后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)癥，影響手術效果。因此，術后重點應是如何預防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及一旦發(fā)生如何處理。第三十七頁，共79頁。常見并發(fā)癥術后感染血腫出血疼痛脫位下肢靜脈血栓形成其他第三十八頁，共79頁。術后感染術后感染是術后最嚴重的并發(fā)癥，后果是災難性的，一旦發(fā)生，常導致手術徹底失敗。第三十九頁，共79頁。

感染主要包括傷口及關節(jié)腔內感染、尿路感染、肺部感染等，均可導致發(fā)熱。因此，要嚴密觀察患者體溫的變化和血液化驗值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時更換。傷口感染多發(fā)生在術后1周～3周，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。第四十頁，共79頁。預防感染的方法

1、尿管的護理，尿管最好保留24h，并且妥善固定，保持通暢。每日做好會陰護理，鼓勵患者多飲水。

2、為防止肺部感染，教會患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出，每日晨晚間護理時，為患者叩背，必要時做霧化吸入。

3、壓瘡的預防，由于老年人血液循環(huán)差，手術后臥床，活動少，機體反應低下，極易發(fā)生壓瘡，應做到增加營養(yǎng)，保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對組織的壓迫。平臥時，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟的壓瘡形成。定時幫助患者翻身，可減少背部壓瘡的形成。第四十一頁，共79頁。血腫

血腫可造成骨質愈合障礙和增加感染機會,多出現(xiàn)在老年病人和術后48-72h內，關節(jié)活動較多的病人第四十二頁，共79頁。血腫的治療較小者保守治療血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結扎第四十三頁，共79頁。出血人工膝關節(jié)置換術中出血量400ml-2000ml左右。第四十四頁，共79頁。預防及治療術前應仔細詢問有無家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應用情況。密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術后1-2h內應在200-400ml以內，如術后10-12h內持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。第四十五頁，共79頁。疼痛疼痛是術后最常見的癥狀，除造成病人痛苦不安外，重者還影響各器官的生理功能及術后膝關節(jié)功能的正?；謴?，必須予以有效的解決。第四十六頁，共79頁。預防及治療評估疼痛的性質。術后鎮(zhèn)痛的應用。對于術后1-2d內疼痛嚴重者可適當加大止痛劑藥物的劑量或使用強效止痛劑。鎮(zhèn)痛藥的應用病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵第四十七頁，共79頁。下肢靜脈血栓形成深層靜脈血栓（DVT）是術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在40％-70％，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，如不采取積極的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危險。第四十八頁，共79頁。臨床表現(xiàn)及觀察下肢腫脹，表淺靜脈充盈皮膚顏色、溫度改變Homman征陽性（迫使足背曲時腓腸肌不適或疼痛）壓痛第四十九頁，共79頁。下肢靜脈血栓形成的預防術后抗凝藥物預防：低分子肝素（速碧林、克賽等）應用靜脈泵：能使術后DVT發(fā)生率從45％-50％下降到10％-20％.不宜雙下肢同時應用，特別是老年心臟功能不全者鼓勵病人作踝關節(jié)、膝關節(jié)的早期活動穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢術中不用止血帶第五十頁，共79頁。護理措施（1）加強床旁宣教，向患者及家屬講解該疾病相關知識，術后注意事項。（2）告知患者術后早期加強患肢功能鍛煉的重要性，爭取患者及家屬的配合。以避免廢用綜合征發(fā)生。（3）術后早期并發(fā)癥的觀察及預防：

aDVT和肺栓塞：術后早期活動及預防性用藥，加強巡視，觀察患肢有無腫脹、血運情況。第五十一頁，共79頁。b感染：觀察病人體溫變化情況，加強巡視觀察傷口敷料滲血情況，負壓引流是否通暢，及時更換敷料，預防性應用抗生素。

C假體松動：加強健康教育，告知病人術后兩月避免坐矮椅，肥胖者勸其減肥，避免跑、跳、背重物等活動，防止膝關節(jié)假體承受過度應力。d骨折：術后可發(fā)生脛骨干、股骨干骨折，摔倒等外傷是引發(fā)骨折的原因，因此要預防骨質疏松、防止發(fā)生墜床、滑到等意外。第五十二頁，共79頁。（四）康復訓練的原則和禁忌癥

（1）原則：個體差異原則：根據(jù)自身情況進行訓練。全面訓練原則：兼顧身體其他部位。循序漸進原則：不畏難、不冒進。（2）訓練活動度要把握以下幾點：不要進行劇烈的競賽性體育活動，如爬山、快跑等。所有練習以不過度疲勞為度。既不能害怕疼痛，也不要暴力運動。任何時候出現(xiàn)劇烈疼痛或異常響聲，均應立即停止練習，并及時告知我們并來醫(yī)院拍片檢查。第五十三頁，共79頁。（五）康復訓練：

（1）術后1—3天：踝泵練習：膝關節(jié)伸直盡可能地主動伸屈踝關節(jié)和趾間關節(jié)，進行股四頭肌、腘繩肌的等長舒縮練習。壓腿練習：術后第二天病人可以練習按壓膝關節(jié)。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要堅持5分鐘左右，到病人可以忍受疼痛為止。（2）術后4—14天：本階段繼續(xù)前3天的練習，逐步過渡到完全主動練習：抱大腿上提，呈屈膝活動，每隔2小時5—10次。持續(xù)被運運動（CPM）第五十四頁，共79頁。（3）術后2周之后：此期以增強肌力為主，擴大關節(jié)活動，增加活動量，可由他人攙扶下站立，重心放在健側10s，再將重心放在患側10s。步行訓練在站立訓練基礎上，患者不感到疲勞的情況下，逐漸扶拐下地行走10步左右。（4）由0-30度開始，逐漸增加角度，每天10度。一周內被動屈曲達到90度，并能完全伸直，術后2周應達到120度。第五十五頁，共79頁。避免過度下蹲，避免坐太低的椅子（防止膝關節(jié)承受過大的壓力），不做扭轉性動作。（3）康復禁忌：高熱，體溫大于38°以上時。當安靜時心率大于100次/分鐘。當血壓明顯增高或降低時。合并心肺肝腎腦等重要器官功能障礙時，或從內科治療角度要求安靜休息時。膝關節(jié)部位禁止做任何理療、按摩等，防止加重局部損傷。身體任何部位發(fā)生感染。第五十六頁，共79頁?？祻陀柧毧祻湾憻挶粍訛橹髦鲃訛檩o持續(xù)CPM理療

第五十七頁，共79頁。）膝關節(jié)置換術后(1～3天):1）踝泵運動：抬高患肢，盡可能地主動伸屈踝關節(jié)和趾間關節(jié)，開始進行股四頭肌等肌肉收縮訓練，每小時進行3～5分鐘。促進血1）膝關節(jié)置換術后(1～3天):1）踝泵運動：抬高患肢，盡可能地主動伸屈踝關節(jié)和趾間關節(jié)，開始進行股四頭肌等肌肉收縮訓練，每小時進行3～5分鐘。促進血液回流，防止血栓形成。第五十八頁，共79頁。主動訓練踝泵動作：麻醉蘇醒后即可開始足和踝關節(jié)伸屈活動，每次2～3分鐘，每小時2～3次。

第五十九頁，共79頁。主動訓練足跟滑移屈膝練習：引流管拔掉后開始。仰臥，使足底在床上向臀部滑動，同時使膝關節(jié)屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒鐘，重復多次，直到腿部感到疲勞為止。第六十頁，共79頁。主動訓練伸膝抬高練習：下肢伸直，如同作股四頭肌練習，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10秒鐘，慢慢放下，重復此動作，直到大腿感到疲勞為止。也可以在坐位時做直腿高舉練習，通過收縮大腿肌肉，使膝關節(jié)伸直并保持5～10秒

第六十一頁，共79頁。2）膝關節(jié)置換術后(4～14天):2）床上膝關節(jié)的屈伸活動;床邊膝關節(jié)的屈伸鍛煉;床上側身膝關節(jié)屈伸活動第六十二頁，共79頁。主動訓練坐位輔助屈膝練習：下地后開始,坐在床旁或椅上，慢慢將膝關節(jié)自然下垂屈曲到到最大限度。將一側足移至另一側足的背部，利用重力壓迫使膝關節(jié)再盡量屈曲，并維持5～10秒鐘，重復多次，直到腿部感到疲勞為止第六十三頁，共79頁。被動訓練

壓腿練習:術后第2天病人可坐起練習按壓膝關節(jié)。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要維持5min左右，到病人可以忍受疼痛的程度為止。第六十四頁，共79頁。被動訓練術后3～6天：有條件者介入下肢CPM活動，早期10°～40°，根據(jù)傷口愈合情況來增加運動角度，到出院時達到90°。

第六十五頁，共79頁。后期康復□術后第2周，重點加強患肢不負重狀態(tài)下的主動運動，改變關節(jié)主動活動的范圍?！跣g后第3周，繼續(xù)行主動直腿抬高，鞏固訓練效果，恢復負重能力，可下地行走，進行身體平衡訓練，逐漸過渡到行走及上下樓梯訓練。出院時教會患者脫離拐杖后正確的行走及上下樓梯的方法，在不增加膝關節(jié)疼痛的前提下發(fā)展肌力。第六十六頁，共79頁。假體的保護①不可蹲跪及過度扭曲膝關節(jié)②避免劇烈運動③選擇比較適合的運動，如步行等。④有需要時（如長途步行等），應使用助行器，減少受傷機會。⑤避免負荷過重，加速關節(jié)軟骨磨損，應注意控制體重和負托重件。第六十七頁，共79頁。出院指導傷口護理：1.如傷口出現(xiàn)不正常情況，應及時到醫(yī)院求診，如：紅腫；劇痛；滲液、流膿、傷口裂開；高熱等。2.在手術后3個月內，膝關節(jié)輕微發(fā)熱和腫脹是正常的情況，不必驚慌.3.注意個人衛(wèi)生，沐浴后保持傷口干爽。4.不要在傷口上涂抹藥膏或藥水。5.避免穿緊身褲，減少摩擦。第六十八頁，共79頁。預防關節(jié)感染如果身體受到感染，則細菌有機會隨血液流進人工關節(jié)內，導致關節(jié)發(fā)炎。為了預防關節(jié)感染，須注意以下事項：1.注意預防和治療身體疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、膿腫等。2.保持牙齒健康，如脫牙或補牙應通知醫(yī)生，給予預防性使用抗生素。3.保持均衡營養(yǎng)

出院指導第六十九頁，共79頁。出院后注意事項

1.保持適量步行運動2.避免扭轉膝關節(jié)。3.如發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、流膿或疼痛增加，請到醫(yī)院檢查。4.如身體過胖，必需減肥，可減少膝關節(jié)的勞損。5.定時到醫(yī)院復診6.以后如身體患上其他疾病或遇到創(chuàng)傷，必須告訴醫(yī)生您曾接受全膝關節(jié)置換術。醫(yī)生會給您服預防性抗生素，以減低膝關節(jié)受到病菌感染的機會第七十頁，共79頁。第七十一頁，共79頁。教會患者及家屬訓練方法，同時配