臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)與分析-2015.12

案例1第一頁(yè)，共83頁(yè)。第二頁(yè)，共83頁(yè)。資料收集方法：在心力衰竭患者入院時(shí)收集患者一般資料、生活質(zhì)量、服藥依從性、生活行為方式、抑郁等資料；在心力衰竭患者出院后每個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，記錄心力衰竭患者出院后一年內(nèi)每個(gè)月的再住院或死亡原因及日期。研究中對(duì)心力衰竭患者再住院及死亡界定如下：①再住院是指因心源性相關(guān)事件（如心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、心源性導(dǎo)致的栓塞、各種心律失常等）導(dǎo)致。②死亡是指因心源性事件（包括心力衰竭加重、猝死等）導(dǎo)致的死亡。第三頁(yè)，共83頁(yè)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

以隨訪期一年內(nèi)發(fā)生心源性再住院或死亡定義為終點(diǎn)事件，隨訪期內(nèi)未發(fā)生終點(diǎn)事件定義為刪失，以性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)、生活行為方式、服藥依從狀況、抑郁狀況等為自變量，以發(fā)生心源性再住院或死亡為終點(diǎn)事件，結(jié)合生存時(shí)間做Cox回歸分析。第四頁(yè)，共83頁(yè)。第五頁(yè)，共83頁(yè)。結(jié)論：

心力衰竭患者1年內(nèi)的累積再住院或死亡率為34.3%。性別、手術(shù)治療狀況、血鈉濃度、血紅蛋白濃度和NTpro-BNP水平仍是影響心力衰竭患者1年內(nèi)生存的主要因素。第六頁(yè)，共83頁(yè)。案例2第七頁(yè)，共83頁(yè)。1994年6月-2002年1月,我科室共收治的941例胃癌患者,其中698例行根治性切除手術(shù),除去術(shù)后一個(gè)月內(nèi)因手術(shù)合并癥或并發(fā)癥死亡的27例和失訪的68例,可作分析者603例。其中男性374例,女性229例,平均年齡63.2歲(24~86歲)。本組603例胃癌患者中,早期胃癌83例,進(jìn)展期胃癌520例。第八頁(yè)，共83頁(yè)。隨訪方法

生存時(shí)間以手術(shù)日起至末次隨訪時(shí)間為準(zhǔn),通過(guò)書信、電話和門診隨訪,失訪68例,隨訪率89.9%(603/671),隨訪時(shí)間最長(zhǎng)12.5年,最短5年,平均7.9年。統(tǒng)計(jì)方法用Kaplan-Meier法計(jì)算患者的生存率,Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,應(yīng)用Cox模型進(jìn)行預(yù)后的多因素分析,統(tǒng)計(jì)分析采用SAS6.12軟件。第九頁(yè)，共83頁(yè)。第十頁(yè)，共83頁(yè)。結(jié)論:影響胃癌預(yù)后的因素較多,以腫瘤的TNM分期與預(yù)后的關(guān)系最密切,其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度對(duì)預(yù)后的影響比腫瘤浸潤(rùn)深度更大。第十一頁(yè)，共83頁(yè)。以上兩個(gè)案例研究設(shè)計(jì)有什么特點(diǎn)？第十二頁(yè)，共83頁(yè)?？v向描述性研究對(duì)預(yù)后進(jìn)行估計(jì)并分析影響預(yù)后的因素生存資料：

生存資料的獲得需長(zhǎng)期追蹤隨訪觀察，如觀察病人術(shù)后的生存情況，需隨訪觀察幾年、十幾年乃至幾十年；有截尾值是生存資料的特點(diǎn)。預(yù)后概率預(yù)測(cè)：生存分析預(yù)后因素分析：Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型第十三頁(yè)，共83頁(yè)。案例3第十四頁(yè)，共83頁(yè)。第十五頁(yè)，共83頁(yè)。第十六頁(yè)，共83頁(yè)。第十七頁(yè)，共83頁(yè)。案例4預(yù)后研究第十八頁(yè)，共83頁(yè)。研究對(duì)象以1996年1月-2002年4月因AMI在北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院、東方醫(yī)院心內(nèi)科住院并度過(guò)急性期（28天）的資料完整的所有患者為研究對(duì)象，共162例。資料收集與隨訪：查閱所有入選患者發(fā)生AMI后在我院住院的歷次病歷，收集其首次發(fā)生AMI時(shí)的各種預(yù)后因素，并按照病歷記錄的通訊方法進(jìn)行電話隨訪或家訪，收集預(yù)后指標(biāo)資料。隨訪工作在2002年6-8月完成，隨訪截止至2002年8月31日。第十九頁(yè)，共83頁(yè)。資料的整理與分析根據(jù)歷史資料進(jìn)行暴露組和非暴露組的劃分：按照急性期期間是否接受辯證論治中藥湯劑治療分為中藥治療組（暴露組）和對(duì)照組。采用生存分析-Cox回歸分析-向前逐步回歸法。對(duì)影響因素和預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行量化。第二十頁(yè)，共83頁(yè)。結(jié)論：在AMI早期使用辯證論治中藥湯劑，能降低患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，是AMI遠(yuǎn)期預(yù)后的保護(hù)因素。第二十一頁(yè)，共83頁(yè)。前瞻性隊(duì)列研究、回顧性隊(duì)列研究

病例對(duì)照研究？臨床試驗(yàn)？預(yù)后因素研究生存資料生存分析、Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型第二十二頁(yè)，共83頁(yè)。概述1臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)2臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析3內(nèi)容第二十三頁(yè)，共83頁(yè)。一、概述醫(yī)生需要關(guān)心的問(wèn)題

疾病的進(jìn)程？

什么樣的結(jié)局？結(jié)局何時(shí)發(fā)生？

發(fā)生的概率？

影響因素危險(xiǎn)因素保護(hù)因素針對(duì)疾病的治療第二十四頁(yè)，共83頁(yè)。一、概述預(yù)后：

是指在疾病發(fā)生之后，對(duì)該病未來(lái)的發(fā)展過(guò)程和不同結(jié)局做出的事先估計(jì)。疾病預(yù)后存活死亡治愈殘疾緩解慢性化并發(fā)癥惡化第二十五頁(yè)，共83頁(yè)。預(yù)后研究的目的與意義在于（1）了解或者明確各種疾病的發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律性以及預(yù)測(cè)各種不同結(jié)局發(fā)生的可能性（2）研究影響疾病預(yù)后的各種因素（3）用于正確評(píng)價(jià)治療措施的效果一、概述預(yù)后因素研究第二十六頁(yè)，共83頁(yè)。預(yù)后因素：指影響疾病結(jié)局的因素；強(qiáng)調(diào)當(dāng)患者具有這些因素時(shí)，其病程發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。一、概述疾病本身特征患者的機(jī)體狀況醫(yī)療條件患者及醫(yī)護(hù)人員的依從性早期診斷、早期治療患者、家庭、社會(huì)因素危險(xiǎn)因素？第二十七頁(yè)，共83頁(yè)。一、概述預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別（1）危險(xiǎn)因素

指能增加患某病危險(xiǎn)的條件。即指健康人群中可使患病危險(xiǎn)性增加的條件。（2）二者區(qū)別危險(xiǎn)因素：健康患病預(yù)后因素：患病結(jié)局第二十八頁(yè)，共83頁(yè)。29

疾病自然史（naturalhistory）

指在沒(méi)有醫(yī)學(xué)干預(yù)情況下，疾病自然發(fā)生、發(fā)展直至最終結(jié)局的過(guò)程。

四個(gè)時(shí)期

痊愈生物學(xué)發(fā)展期臨床前期臨床期結(jié)局發(fā)生期病殘死亡

臨床病程（clinicalcourse）：是指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程。二、臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)第二十九頁(yè)，共83頁(yè)。30二、臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)1、疾病致死情況的指標(biāo)病死率（case-fatalityrate）：指某病患者中因該病而死亡者所占的百分比。病死率作為預(yù)后指標(biāo)常用于病程短易引起死亡的疾病，如心血管疾病、急性傳染病、急性中毒和生存期很短的癌癥，也用于疾病預(yù)后的遠(yuǎn)期效應(yīng)。

第三十頁(yè)，共83頁(yè)。31二、臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)2、疾病恢復(fù)情況的指標(biāo)1）反應(yīng)率（responserate）：指經(jīng)“干預(yù)”后出現(xiàn)某些改善的證據(jù)的病例數(shù)在全體受干預(yù)的病例總數(shù)中所占的百分比。

第三十一頁(yè)，共83頁(yè)。32二、臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)2）治愈率（curerate）：指經(jīng)過(guò)治療后某疾病患者中治愈者所占的百分比。治愈率作為預(yù)后指標(biāo)常用于病程比較短不易引起死亡的疾病。第三十二頁(yè)，共83頁(yè)。33二、臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)3）緩解率（remissionrate）：指給予某種治療后，進(jìn)入某疾病臨床消失期的病例數(shù)占總治療例數(shù)的百分比。分為完全緩解率、部分緩解率和自發(fā)緩解率。第三十三頁(yè)，共83頁(yè)。34二、臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)4）復(fù)發(fā)率（recurrencerate）：指疾病經(jīng)一定的緩解或者治愈后又重復(fù)發(fā)作的病例數(shù)占總觀察病例總數(shù)的百分比。第三十四頁(yè)，共83頁(yè)。二、臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)5）致殘率（disabilityrate）：指因某疾病引起肢體或器官功能喪失者占總觀察病例總數(shù)的百分比。第三十五頁(yè)，共83頁(yè)。36二、臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)6）副反應(yīng)發(fā)生率（side-effectrate）：指給予某種治療后，發(fā)生副反應(yīng)的病例數(shù)占總治療例數(shù)的百分比。第三十六頁(yè)，共83頁(yè)。二、臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)3、生存狀況的指標(biāo)1）生存時(shí)間（survivaltime）從起始事件到終點(diǎn)事件之間的時(shí)間跨度起始事件重點(diǎn)事件確診HIV死于AIDS確診HIVAIDS發(fā)病冠心病病人初次發(fā)病冠心病病人再次發(fā)病開始戒煙接受治療重新吸煙死亡生存時(shí)間常呈偏態(tài)分布第三十七頁(yè)，共83頁(yè)。38二、臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)2）n年生存率（survivalrate）：狹義的生存率指從疾病臨床過(guò)程的某一點(diǎn)開始，經(jīng)過(guò)n年后存活的病例數(shù)占總觀察例數(shù)的百分比。

式中p為生存率，前標(biāo)n為隨訪時(shí)間長(zhǎng)度，后標(biāo)0為觀察起始點(diǎn)。生存率常用于長(zhǎng)病程致死性疾病，如各種癌癥，病程較短的癌癥一般用1年生存率，一般癌癥用5年生存率?！撝笜?biāo)是預(yù)后研究中的重要指標(biāo)第三十八頁(yè)，共83頁(yè)。3）生存率曲線（survivalcurve）：它是以時(shí)間t為橫軸，生存率P（X>t）為縱軸，可直觀地對(duì)某一病例任意時(shí)刻的生存率做出估計(jì)第三十九頁(yè)，共83頁(yè)。40相同生存率的不同預(yù)后過(guò)程二、臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)第四十頁(yè)，共83頁(yè)。41應(yīng)用預(yù)后指標(biāo)的注意問(wèn)題首先要根據(jù)疾病的特點(diǎn)選擇指標(biāo)其次要注意多選擇客觀、特異、明確、具有公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)二、臨床預(yù)后的相關(guān)概念、指標(biāo)第四十一頁(yè)，共83頁(yè)。42（一）以“了解或者明確各種疾病的發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律性以及預(yù)測(cè)各種不同結(jié)局發(fā)生的可能性”為目的的預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析----預(yù)測(cè)生存結(jié)局的研究（二）以“評(píng)價(jià)治療措施的效果”和“研究影響疾病預(yù)后的各種因素”為目的的預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析----預(yù)后因素的研究三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第四十二頁(yè)，共83頁(yè)。43三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析

描述性研究預(yù)后研究中的描述性研究主要是對(duì)一定時(shí)期內(nèi)確定的一群病人縱向調(diào)查觀察的各種指標(biāo)如生存率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率等和相關(guān)臨床指標(biāo)情況及其變化，以此為基礎(chǔ)預(yù)測(cè)生存結(jié)局指標(biāo)。臨床多通過(guò)病案資料進(jìn)行資料收集,包括前瞻性和回顧性（一）預(yù)測(cè)生存結(jié)局的研究第四十三頁(yè)，共83頁(yè)。三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析id起始時(shí)間終點(diǎn)時(shí)間性別年齡藥物使用（起始事件）終點(diǎn)事件（死于AIDS）生存結(jié)局生存時(shí)間42004/4/52007/2/3男37未使用死于AIDS134292003/3/12005/7/28女35未使用死于AIDS129382002/9/52003/9/5女32使用失訪012+782002/5/102005/12/7女26未使用死于AIDS143892003/11/132008/12/31男26未使用截止日期061+生存資料收集的內(nèi)容開始觀察日期終止日期結(jié)局第四十四頁(yè)，共83頁(yè)。45一般為正偏態(tài)分布常存在截尾數(shù)據(jù)效應(yīng)變量有兩個(gè)生存時(shí)間資料的特點(diǎn)生存時(shí)間結(jié)局三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析id生存結(jié)局生存時(shí)間41342912938012+7814389061+注意：結(jié)局可以是死亡，也可以是病人治愈后復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生等，還可以適用于其他情況，如移植器官的失效等。第四十五頁(yè)，共83頁(yè)。46常用的生存率計(jì)算方法有三種：1、直接法：又稱粗生存率法

公式：

應(yīng)用：直接法計(jì)算生存率簡(jiǎn)便，在病例較多時(shí)誤差不大，但例數(shù)少時(shí)會(huì)出現(xiàn)后一年比前一年生存率高的不合理現(xiàn)象，這種方法獲得資料效率低，且不能預(yù)測(cè)，目前該方法已經(jīng)不再推薦使用。三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第四十六頁(yè)，共83頁(yè)。47例1《對(duì)既往有償獻(xiàn)血人員HIV感染者自然史分析》中，采用回顧性分析，對(duì)來(lái)自河南省12個(gè)村莊的2364例有償獻(xiàn)血感染HIV的患者進(jìn)行5年的觀察，發(fā)現(xiàn)死亡病例709例，計(jì)算既往有償獻(xiàn)血人員HIV感染者5年粗生存率。5年觀察的總病例數(shù)為2364例?；顫M5年的病例數(shù)=2364-709=1655例5年粗生生存率三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第四十七頁(yè)，共83頁(yè)。482、Kaplan-Meier分析法

該方法屬于非參數(shù)法，是用乘積極限法估計(jì)生存率，故又稱為乘積極限（product-limit）法。

計(jì)算生存率時(shí)，先將每個(gè)個(gè)體的生存時(shí)間按照由小到大的順序排列，排序時(shí)若截尾值與非截尾值的觀察時(shí)間相同，則規(guī)定非截尾值小于截尾值，排在截尾值之前。然后依次計(jì)算出各時(shí)段的死亡概率、生存概率，進(jìn)而計(jì)算出從觀察開始至各時(shí)刻的生存率及其標(biāo)準(zhǔn)誤。

它以時(shí)間t為橫軸，生存率P為縱軸，表示時(shí)間與生存率關(guān)系的函數(shù)曲線,其生存曲線稱Kaplan-Meier曲線。

應(yīng)用：該方法適合于小樣本和大樣本，可充分利用截尾數(shù)據(jù)，也不需要對(duì)被估計(jì)的資料分布做任何假定。隨訪觀察的時(shí)間單位越小，估計(jì)的精確性越高。三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第四十八頁(yè)，共83頁(yè)。計(jì)算步驟例2：某研究者對(duì)肺癌病人嗜酸粒細(xì)胞（EC）陽(yáng)性與陰性病人的生存情況進(jìn)行了分析，26名嗜酸粒細(xì)胞陰性病人與35名嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性病人的生存時(shí)間資料如下，試計(jì)算兩組病人的生存率。26名嗜酸粒細(xì)胞陰性患者觀察期內(nèi)全部死亡，其生存月數(shù)分別為：0.3，1，2，2，3，3，4，4，4，4，6，6，6，7，7，7，7，8，8，11，12，12，14，18，21，24。35名嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性患者觀察期內(nèi)28人死亡，另外7人生存時(shí)間為截尾值（帶“+”者）。生存月數(shù)分別為：4，4，4，5，5，8，9，9，9，10，11，12，12，12，12+，13，14，16，16，17，19，20，20，22，23+，24，24+，26，26，30+，32，36，36+，36+，36+。第四十九頁(yè)，共83頁(yè)。（1）將病人按生存時(shí)間由小到大依次排列并編秩，如第（1）欄、第（2）欄。生存時(shí)間相同時(shí)，截尾值排在非截尾值之后，如兩個(gè)病人生存時(shí)間都為24個(gè)月，24排在前，24+排在后；4名病人生存時(shí)間都為36個(gè)月，則36排在前，3個(gè)36+排在36之后。（2）計(jì)數(shù)各時(shí)段開始觀察時(shí)的病例數(shù)，如第（3）欄。第（3）欄可由下至上累計(jì)計(jì)數(shù)。如最后一行中生存時(shí)間為36+個(gè)月的病人有3人，他們都活過(guò)了36個(gè)月那一刻，在此之后截尾，因此最后一行36個(gè)月的期初觀察人數(shù)為3；倒數(shù)第二行中也有1人活過(guò)36個(gè)月，因此期初觀察人數(shù)為4；生存時(shí)間滿32個(gè)月的病人除倒數(shù)第三行的1個(gè)病人外，還有前述4人，期初觀察人數(shù)為5；……。嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性的所有35人都活滿4個(gè)月，所以第一行期初觀察人數(shù)為35。（3）寫出各時(shí)段的死亡例數(shù)，如第（4）欄。（4）按下式計(jì)算各時(shí)段的死亡概率q，見(jiàn)第（5）欄。q=第1行中q=3/35。第五十頁(yè)，共83頁(yè)。（5）計(jì)算各時(shí)段的生存概率，見(jiàn)第（6）欄，此欄的值為1-第（5）欄。例如第1行中，生存概率為p=32/35，余類推。（6）計(jì)算病人從觀察開始活過(guò)各時(shí)點(diǎn)t的生存率p（T>t），即S（t）。根據(jù)概率的乘法原理，從觀察開始至某時(shí)點(diǎn)的生存率為此前各時(shí)段的生存概率的連乘積，如第2行T>5個(gè)月的生存率為前2行生存率概率的連乘積p（T>5）=各行生存率見(jiàn)第（7）欄。（7）計(jì)算各生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤，其說(shuō)明抽樣誤差的大小，結(jié)果見(jiàn)第（8）欄。計(jì)算公式為

第五十一頁(yè)，共83頁(yè)。第五十二頁(yè)，共83頁(yè)。第五十三頁(yè)，共83頁(yè)。生存率曲線

以生存時(shí)間為橫軸，生存率為縱軸，將嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性和陰性肺癌病人的生存率繪制成曲線，可形象直觀地比較兩組病人的生存率。由圖可見(jiàn)，兩組病人生存率呈階梯式下降，嗜酸粒細(xì)胞陰性肺癌病人生存率曲線高于陽(yáng)性組。第五十四頁(yè)，共83頁(yè)。急性白血病A療法緩解時(shí)間的21例隨訪資料，記錄如下，其中有“+”為截尾數(shù)據(jù)，括號(hào)內(nèi)為重復(fù)死亡數(shù)：6(3)6+77+1010+(2)131616+(3)222323+(5)。第五十五頁(yè)，共83頁(yè)。563、壽命表法 壽命表法：也稱間接法，是利用概率論的乘法定律估計(jì)各個(gè)觀察組在任一特定隨訪時(shí)期患者的生存率。 應(yīng)用：壽命表法適用于大樣本或者無(wú)法準(zhǔn)確得知研究結(jié)果出現(xiàn)時(shí)間的資料。可充分利用各種數(shù)據(jù)，例如在隨訪期間內(nèi)的失訪者，觀察年限不到的病例與死于其他原因者（不是死于所研究的疾?。Ｈ?、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第五十六頁(yè)，共83頁(yè)。57

例3：某大學(xué)附屬醫(yī)院401例胃癌根治手術(shù)壽命表生存分析。按年代分成兩組，一組為1961-1969年）共計(jì)95例，另一組為1973-1982年共計(jì)252例。三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第五十七頁(yè)，共83頁(yè)。58

表195例胃癌根治手術(shù)后生存率壽命表計(jì)算（1961～1969年）

（5）=（4）－1/2（（2）+（3））（7）=（6）/（5）=1－（7）（10）=（8）×（5）（11）=（7）/（10）（13）=（9）·√（12）（10）~（13）各年生存率標(biāo)準(zhǔn)誤的計(jì)算過(guò)程三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第五十八頁(yè)，共83頁(yè)。59

表2252例胃癌根治手術(shù)后生存率壽命表計(jì)算（1973～1982年）三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第五十九頁(yè)，共83頁(yè)。60（1）欄：為手術(shù)后年數(shù)（X-）：0組是患者術(shù)后未能活滿一整年者的人數(shù)；1組是患者術(shù)后已活滿一年以上者，但尚未活滿二年時(shí)即死去者的數(shù)，余下依此類推。（2）（3）欄：期內(nèi)終檢人數(shù)與期內(nèi)死于其他疾患者數(shù)（1Wx與1Dx），這些病例都按隨訪半年統(tǒng)計(jì)。（4）欄：期初觀察人數(shù)（Lx），如表1期初觀察病例為95人，即各年代術(shù)后開始觀察的總病例數(shù)，從1961-1969共95人；1組期初觀察病例數(shù)為術(shù)后活滿一整年開始的病例數(shù)為82人，其余類推。三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第六十頁(yè)，共83頁(yè)。61（5）欄：校正人數(shù)（1Nx）：即期初人數(shù)減去終檢人數(shù)的一半作校正。1Nx=Lx-1/2(1Wx+1Dx)。如4組校正人數(shù)1N4=39-1/2(8+0)=35。（6）欄：期內(nèi)死于胃癌人數(shù)（1Dx），直接填入。（7）欄：死亡概率(1Qx)=期內(nèi)死于胃癌人數(shù)(1Dx)/同期校正人數(shù)(1Nx)，即（7）欄=（6）/（5）。如0組死亡概率（1Q0）=13/95=0.1368，余類推。三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第六十一頁(yè)，共83頁(yè)。62（8）欄：生存概率（1Px）=1-死亡概率（1Qx），即（8）=1-（7）。如0組生存概率1P0=1-0.1368=0.8632，其余類推。（9）欄：各年限的生存率（nP0）：根據(jù)乘法定律，將各年生存概率相乘即可得出各年限生存率。如1年生存率為1P0=0.08632，2年生存率為2P0=1P0×1P1=0.8632×0.8049=0.6948，3年生存率為3P0=1P0×1P1×1P2=2P0×1P2=0.6948×0.7405=0.5145，其余依此類推。三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第六十二頁(yè)，共83頁(yè)。63（10）-（13）欄：為各年限生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤（SnP0）計(jì)算。按公式可計(jì)算出5年生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤=0.5233。其余類推。5年生存率95%可信限為：5P0±1.96×S5P0=46.33%±1.96×5.23%=36.08-56.58%三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第六十三頁(yè)，共83頁(yè)。64

生存率曲線：以橫軸為術(shù)后年數(shù)，縱軸為生存率（%）作圖，即可得出生存率曲線。三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析圖3胃癌根治手術(shù)后生存曲線第六十四頁(yè)，共83頁(yè)。（二）預(yù)后因素的研究研究方法和步驟同疾病的危險(xiǎn)因素研究。描述性研究（回顧臨床資料）→提供線索→分析性研究（病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究）和/或干預(yù)試驗(yàn)→檢驗(yàn)假設(shè)1、病例對(duì)照研究根據(jù)疾病的不同結(jié)局分為“病例組”和“對(duì)照組”，如將死亡、惡化、有并發(fā)癥、復(fù)發(fā)的病人作為“病例組”，而將無(wú)此類表現(xiàn)的同類患者作為對(duì)照組，進(jìn)行回顧性分析，追溯產(chǎn)生該結(jié)局的有關(guān)影響因素。其分析方法同一般的病例對(duì)照研究。三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第六十五頁(yè)，共83頁(yè)。三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析例4《菌陽(yáng)結(jié)核病患者近期預(yù)后影響因素的病例對(duì)照研究》中采用整群抽樣研究方法抽取接受短程督導(dǎo)化療的菌陽(yáng)患者237例，初治病例第2月、5月、8月末，復(fù)治病例第2月、5月、8月末進(jìn)行痰檢，兩者在治療的第5個(gè)月和第8個(gè)月末連續(xù)陰性者定義為對(duì)照組，在治療過(guò)程中痰檢持續(xù)陽(yáng)性者，或中途轉(zhuǎn)陰而在治療結(jié)束又轉(zhuǎn)陽(yáng)者，或者結(jié)核死亡病例定義為病例組。然后調(diào)查了解患者的一般情況、既往病史、癥狀和體征、用藥方案及患者的生活特征等5個(gè)方面的45個(gè)有關(guān)因素。進(jìn)而通過(guò)經(jīng)典的病例對(duì)照研究分析方法獲得預(yù)后因素主要包括不規(guī)則治療間斷時(shí)間、咯血和吸煙指數(shù)等因素第六十六頁(yè)，共83頁(yè)。三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析（二）預(yù)后因素的研究2、隊(duì)列研究隊(duì)列研究是將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的某種疾病病例，按照接受的干預(yù)措施（因素）分為“暴露組”和“非暴露組”，對(duì)此隊(duì)列隨訪一段時(shí)間，比較兩組預(yù)后的差異。隊(duì)列研究是預(yù)后研究最常用也是最有效的研究方法由研究的起點(diǎn)和收集資料的時(shí)間序列，可將隊(duì)列研究分為回顧性隊(duì)列研究、前瞻性隊(duì)列研究和雙向性隊(duì)列研究，而其中尤以前瞻性隊(duì)列研究效果為最佳。臨床中最易獲取的是從病例資料中獲得的回顧性隊(duì)列研究資料第六十七頁(yè)，共83頁(yè)。三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析（二）預(yù)后因素的研究2、隊(duì)列研究傳統(tǒng)隊(duì)列研究分析方法僅利用了效應(yīng)變量的結(jié)局指標(biāo)，而忽略了生存時(shí)間變量，因此傳統(tǒng)的隊(duì)列研究分析方法是不適合的一般為正偏態(tài)分布常存在截尾數(shù)據(jù)效應(yīng)變量有兩個(gè)生存時(shí)間資料的特點(diǎn)生存時(shí)間結(jié)局第六十八頁(yè)，共83頁(yè)。69Log-rank檢驗(yàn)（時(shí)序檢驗(yàn)）應(yīng)用：可用來(lái)比較兩個(gè)或多個(gè)生存率?；舅枷耄簷z驗(yàn)分析實(shí)際死亡數(shù)與理論死亡數(shù)之間的差別意義大小。步驟：用例2比較嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性與陰性肺癌病人的病死率（二）預(yù)后因素的研究三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析單因素分析第六十九頁(yè)，共83頁(yè)。計(jì)算過(guò)程（1）將各生存時(shí)間數(shù)據(jù)按照由小到大的順序排列編秩（各樣本統(tǒng)一編秩），如表中第（1）和（2）欄，截尾值與非截尾值生存時(shí)間相同時(shí)，非截尾值排在前面。（2）列出各時(shí)段內(nèi)的死亡病例數(shù)（各樣本合計(jì)），如第（3）欄。（3）計(jì)數(shù)各時(shí)段的初期觀察人數(shù)，如第（4）、（5）欄。一般由最后一行向上累計(jì)計(jì)數(shù)，并將各樣本期初觀察人數(shù)合并得到合并期初觀察人數(shù)，如第（4）、（5）欄合并得第（6）欄。（4）由各時(shí)段死亡病例數(shù)與合并期初病例數(shù)計(jì)算各時(shí)段的死亡概率，見(jiàn)第（7）欄，即（7）=（3）/（6）。（5）根據(jù)各時(shí)段的死亡概率計(jì)算各樣本的期望死亡數(shù)，如第（8）欄和第（9）欄，第（8）欄=（4）×（7），第（9）欄=（5）×（7）。第七十頁(yè)，共83頁(yè)。（6）分別累計(jì)各樣本不同時(shí)段內(nèi)的期望死亡數(shù)，得T值，如本例嗜酸粒細(xì)胞陰性組T1=12.714，嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性組T2=41.286。已知嗜酸粒細(xì)胞陰性患者實(shí)際死亡例數(shù)A1=26，嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性患者實(shí)際死亡例數(shù)A2=28，X2=

自由度為1，查χ2界值得P<0.01，可認(rèn)為兩樣本分布不同，即生存率曲線不相同。第七十一頁(yè)，共83頁(yè)。第七十二頁(yè)，共83頁(yè)。7395例胃癌根治手術(shù)后生存率壽命表計(jì)算（1961～1969年）

（5）=（4）－1/2（（2）+（3））（7）=（6）/（5）=1－（7）（10）=（8）×（5）（11）=（7）/（10）（13）=（9）·√（12）（10）~（13）各年生存率標(biāo)準(zhǔn)誤的計(jì)算過(guò)程三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第七十三頁(yè)，共83頁(yè)。74252例胃癌根治手術(shù)后生存率壽命表計(jì)算（1973～1982年）三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第七十四頁(yè)，共83頁(yè)。75兩時(shí)期胃癌根治術(shù)生存率Log-rank檢驗(yàn)三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第七十五頁(yè)，共83頁(yè)。76

表中N1、N2分別為兩個(gè)時(shí)期的校正觀察人數(shù)，其校正方法同壽命表法介紹（見(jiàn)前）。

D1、D2分別為兩時(shí)期觀察到的實(shí)際死亡數(shù)。

T1、T2各為兩時(shí)期的理論死亡數(shù)。

ΣN和ΣD為兩組校正人數(shù)和實(shí)際死亡數(shù)的總和。例如0—組

ΣN=95.0+252.0=347，ΣD=13+31=44。無(wú)效假設(shè)下檢驗(yàn)兩個(gè)時(shí)期生存率之間差異是否顯著。計(jì)算理論值T：T=(ΣD/ΣN)×Nj三、臨床預(yù)后研究設(shè)計(jì)、分析第七十六頁(yè)，共83頁(yè)。77

Cox模型是以順序統(tǒng)計(jì)量為基礎(chǔ)，對(duì)生存時(shí)間的分布形式?jīng)]有嚴(yán)格的要求，它可以允許存在“截尾”（censoring）數(shù)據(jù)以及隨訪時(shí)間遲早不一、隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一及資料失訪的數(shù)據(jù)。