腹透解剖與原理

腹透解剖與原理第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腹膜解剖的要點(diǎn)

腹膜是一層漿膜,總面積相當(dāng)于體表面積,約1至2平方米80%是臟層腹膜,由腸系膜動(dòng)脈和門靜脈供血20%是壁層腹膜,由腹壁動(dòng)靜脈供血腹腔內(nèi)淋巴回流主要通過(guò)橫隔淋巴管第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腹膜解剖要點(diǎn)

腹腔是由單層間皮細(xì)胞組成的腔隙,內(nèi)有潤(rùn)滑液在間皮細(xì)胞下是膠狀間質(zhì),包含結(jié)締組織纖維,毛細(xì)血管和淋巴組織有效腹膜表面積是由充盈的腹膜毛細(xì)血管數(shù)和其面積，對(duì)透析極其重要第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腹膜解剖的‘六個(gè)阻力’

腹膜毛細(xì)血管液體層血管內(nèi)皮*內(nèi)皮基底膜間質(zhì)*間皮細(xì)胞腹膜液體層*最重要第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)功能

三孔模型

大孔(100-200A)

數(shù)量少，轉(zhuǎn)運(yùn)大分子溶質(zhì)，位于內(nèi)皮細(xì)胞小孔(40-60A)數(shù)量多，轉(zhuǎn)運(yùn)小分子溶質(zhì)和水，位于內(nèi)皮細(xì)胞超小孔(4-6A)

數(shù)量多，僅轉(zhuǎn)運(yùn)水分子（篩孔）,又稱水通道蛋白I水通道第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腹膜三孔模型第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

腹膜解剖

血管分布模型腹膜毛細(xì)血管對(duì)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的影響取決于是否接近間皮細(xì)胞因此，腹膜的血管數(shù)量（面積）在腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)中比腹膜總表面積更加重要必須強(qiáng)調(diào)‘有效腹膜表面積’的概念第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日分布模型第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

腹膜解剖

血流量

腹膜的血流量大約是不是50－100ml/min

由于小分子溶質(zhì)（如尿素）的最大清除率約為20ml/min，因此腹膜清除率不受血流量的限制血管活性藥或炎癥可以提高腹膜清除率，相當(dāng)于增加了“有效腹膜表面積” [血管數(shù)量（面積）比血流量更重要]第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能

三個(gè)不同的過(guò)程彌散超濾液體吸收第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日(1)彌散

什么是重要因素？與溶質(zhì)的濃度梯度有關(guān)(由血漿到腹透液)總體轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)有效腹膜表面積腹膜對(duì)不同溶質(zhì)的彌散特性第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2L的腹透液留腹時(shí)的

溶質(zhì)清除

彌散最大，所以在第一個(gè)小時(shí)中血漿和腹透液中的尿素和肌酐最快達(dá)到平衡，但此后隨濃度梯度的減小，清除速率減慢大部分病人，4小時(shí)時(shí)>90%的尿素和>65%肌酐達(dá)到平衡透析液與血漿中某溶質(zhì)的濃度比（D/P值）反映在一定的留腹時(shí)間時(shí)某溶質(zhì)達(dá)到平衡的程度，如D/P尿素濃度，D/P肌酐濃度比第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腹膜平衡試驗(yàn)第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日彌散

如何增加彌散增大濃度梯度即：增加交換次數(shù)（APD）增大留腹液體量增加有效腹膜表面積即：增加留腹液體量增加超濾，提高非彌散清除率第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日(2)超濾生理

超小孔只轉(zhuǎn)運(yùn)水，不轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)，所以與鈉的篩選有關(guān)葡萄糖主要在超小孔實(shí)現(xiàn)其滲透作用，因?yàn)樗梢宰杂傻赝ㄟ^(guò)小孔Icodextrin(多聚糖)主要通過(guò)小孔實(shí)現(xiàn)滲透作用，所以它沒(méi)有對(duì)鈉的篩選作用第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日影響超濾的生理學(xué)因素1. 滲透梯度(葡萄糖)2. 折反系數(shù)(葡萄糖)理想的為1.0,但葡萄糖的非常低，為0.023. 超濾系數(shù)(LpA)有效腹膜面積(A)膜的水通透性(Lp)4. 靜水壓(毛細(xì)血管對(duì)腹腔內(nèi)+滲透梯 度)第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日(3)腹腔液體吸收

直接通過(guò)淋巴吸收亦被組織吸收，然后通過(guò)淋巴和毛細(xì)血管清除以上過(guò)程都是“短時(shí)大流量”，所以隨著溶質(zhì)和液體的清除而減少第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日凈超濾

凈超濾是實(shí)際超濾量減去液體吸收量臨床上要影響凈超濾，只有改變滲透梯度或滲透劑第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)

超濾和吸收的作用

通過(guò)超濾實(shí)現(xiàn)的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)依賴于溶質(zhì)篩選系數(shù)(S)，血漿溶質(zhì)濃度和超濾量

S=.5to.7（大多數(shù)小分子溶質(zhì)）通過(guò)腹透液被吸收所致的容質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，與篩選系數(shù)無(wú)關(guān)，因?yàn)槭恰岸虝r(shí)大流量”。因此，取決于腹透液中溶質(zhì)的濃度和腹透液被吸收量第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2L4.25%腹透液留腹時(shí)，

I/P量將發(fā)生什么變化？

超濾在透析液留腹初始時(shí)最大。大約15ml/分鐘隨著葡萄糖從透析液彌散至血液以及葡萄糖被超濾液稀釋，超濾迅速降低腹透液留腹3小時(shí)內(nèi)，I/P量增加；3小時(shí)后，超濾率降低至相當(dāng)于持續(xù)液體吸收率1.2ml/min，I/P不再增加。此后，I/P量逐漸降低，8－10小時(shí)后則少于2L，導(dǎo)致液體凈儲(chǔ)留第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日怎樣在腹透中增加液體清除

增加尿排量（如利尿劑）使腹透液滲透梯度達(dá)到最大使用高滲液體（如4.25%右旋葡萄糖）縮短腹透液留腹時(shí)間（如行APD）使用折反系數(shù)高的滲透劑（如多聚葡萄糖）降低腹透液的吸收減少淋巴流量（？）縮小I/P壓（低容量？）第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日PD病人的小分子溶質(zhì)清除情況

清除率是指單位時(shí)間內(nèi)有多少（毫升）血漿中的某種溶質(zhì)被清除腹透時(shí)它是腹膜清除率和殘腎清除率的總和腹膜清除率=溶質(zhì)彌散量+溶質(zhì)超濾量-液體吸收量，因此在腹透液留腹期間是變化的每日腹膜清除率=每日透析液引流量×當(dāng)日溶質(zhì)D/P比值第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日PD病人的小分子溶質(zhì)清除情況

PD時(shí)殘腎清除率比HD時(shí)更重要，因?yàn)镻D時(shí)殘腎清除率占總清除率的比例更大，而且這種情況持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間PD清除率根據(jù)病人的體積大小進(jìn)行校正總體水量(V)校正尿素清除率1.73m體表面積(BSA)校正肌酐清除率V和BSA通常根據(jù)體重、身高、性別等因素用公式進(jìn)行估計(jì)PD清除率通常每天測(cè)定，但用每周表示第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日CAPD時(shí)清除率計(jì)算案例

CAPD病人，男性，50歲，66公斤 2.5X4每天+1.5L(超濾量)，無(wú)尿

V=36L(Watson法),BSA=1.66m2第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日CAPD時(shí)清除率計(jì)算案例cont’d尿素氮70meq/L,血清肌酐10mg%

透析液中尿素63mEq/L

透析液中肌酐6.5mg%Kt=11.5x63/70=10.36L Kt/V=10.35/36x7=2.01/weekCrCl=11.5Lx6.5/10=7.48L CrCl(corr)=7.48Lx1.73/1.66 =7.8Lx7=素55L/week第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日APD時(shí)清除率計(jì)算案例APD病人，女性，48歲，63公斤 2.4LX4夜間+2L白天留腹(6小時(shí))超濾量=1L/天,無(wú)尿

V=32L(Watson法),BSA=1.60m2第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日APD時(shí)清除率計(jì)算案例

cont’d尿素氮65meq/L,血清肌酐9mg%(at4pm) 24小時(shí)透析液尿素48mEq/L，肌酐4.5mg%Kt=15Lx48/65=11.1L Kt/V=11.1/32x7=2.43/weekCrCl=15Lx4.5/9=7.5L CrCl(corr)=7.5Lx1.73/1.60 =8.1Lx7=57L/week第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日如何提高PD中的腹膜清除率

最大限度延長(zhǎng)PD時(shí)間(如保持濕腹)最大限度增加濃度梯度增加交換次數(shù)(如APD)增加透析液量(如2.5L和3L)最大限度增加有效腹膜表面積

增大透析量(如2.5L和3L)血管活性物質(zhì)？最大限度增加液體清除量最大限度增加超濾量盡量減少液體吸收？第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日透析量從2L增加至2.5L的作用

尿素、肌酐和葡萄糖彌散時(shí)間更長(zhǎng)有效腹膜表面積增大，則MTAC值提高腹內(nèi)壓(IPP)增高對(duì)清除率的凈作用提高20-25%對(duì)超濾凈的作用不一(依賴于對(duì)IPP的作用和對(duì)葡萄糖梯度的作用)第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腹膜平衡試驗(yàn)(PET)

標(biāo)準(zhǔn)化建議做PET前夜應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療,腹透液存留8-12小時(shí).將前夜腹透液引流后,病人在平臥位注入2L2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同時(shí),病人需左右翻轉(zhuǎn),變換體位透析液留腹0,2和4小時(shí)時(shí)取透析液標(biāo)本,測(cè)定透析液中Ur,Cr,Gl和Na濃度在透析液留腹2小時(shí)時(shí),取血標(biāo)本測(cè)定其Ur,Cr,和Na濃度4小時(shí)后病人取直立位，將腹腔中的透析液全部引流出,并記錄引流量第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腹膜平衡試驗(yàn)說(shuō)明

計(jì)算0、2、4小時(shí)的尿素、肌酐、鈉的D/P值和葡萄糖的D/Do值根據(jù)4個(gè)小時(shí)的D/P值將病人的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)、和低轉(zhuǎn)運(yùn)總的來(lái)說(shuō)，高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人透析好，但葡萄糖吸收快，超濾少，從透析液中丟失的蛋白多，因此血漿白蛋白濃度低低轉(zhuǎn)運(yùn)的病人則相反，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人介于兩者之間

第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日PeritonealEquilibrationTest第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腹膜平衡試驗(yàn)

高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人適于用短時(shí)間留腹-行APD白天干腹或APD白天短時(shí)間存留或行CAPD夜間用交換裝置低轉(zhuǎn)運(yùn)病人適于用長(zhǎng)時(shí)間，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人可行CAPD或APD殘腎功能喪失后，以上這些問(wèn)題會(huì)更明顯第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日透析中蛋白質(zhì)的問(wèn)題蛋白質(zhì)通過(guò)腹膜上大孔丟失，在高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人丟失最嚴(yán)重，平均每天6至10g丟失的蛋白質(zhì)中50%是白蛋白，與血清蛋白呈相反關(guān)系透析液存留時(shí)液體被吸收可以減少蛋白丟失量透析處方不會(huì)太多影響蛋白丟失，但腹膜炎可以增加蛋白丟失第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析中鈉的問(wèn)題血液和透析液中鈉離子濃度分別為150and132mEq/L，所以透析初始彌散作用不大當(dāng)超濾進(jìn)行時(shí)，通過(guò)超小孔鈉被篩選，透析液中鈉濃度降低因此，開始時(shí)鈉的清除主要靠超濾作用，以后存留期間逐漸依靠彌散作用1.5%葡萄糖透析液x4hrs清除鈉<5mEq 4.25%葡萄糖透析液x4hrs清除鈉70mEq

第