恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)

恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日膀胱造瘺術(shù)可實(shí)現(xiàn)尿流改道。尿流改道可以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路愈合。膀胱造瘺術(shù)常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)，用以永久性或暫時性尿流改道。暫時性尿流改道首選膀胱穿刺造瘺術(shù)。而膀胱穿刺造瘺術(shù)后通過換置Foley’s導(dǎo)尿管可實(shí)現(xiàn)永久性膀胱造瘺。概述第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日穿刺造瘺術(shù)較開放造瘺術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：麻醉要求不高，局麻。創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。并發(fā)癥少，相對安全。操作較簡便，耗時少，可在急診室或一般情況下進(jìn)行。不足：無法了解膀胱內(nèi)情況，對膀胱空虛、膀胱內(nèi)大量積血、積膿，及有下腹部手術(shù)史者應(yīng)用局限。第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)癥暫時性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥：梗阻性膀胱排空障礙所致的尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者。陰莖和尿道損傷，如外傷、戰(zhàn)傷等。泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后?；撔郧傲邢傺住⒓毙郧傲邢傺?、尿道炎、尿道周圍膿腫等。配合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，縮短手術(shù)時間，避免TUR綜合征發(fā)生。第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)癥永久性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥：神經(jīng)源性膀胱功能障礙，不能長期留置導(dǎo)尿管或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。尿道腫瘤需行尿道全切者。第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的禁忌癥膀胱空虛，術(shù)前無法使之充盈。有下腹部及盆腔手術(shù)史，穿刺膀胱估計(jì)損傷腹腔臟器的危險(xiǎn)。膀胱內(nèi)充滿血塊或粘稠膿液，穿刺造瘺管周徑小，不能滿意引流。下腹部皮膚軟組織有嚴(yán)重感染性疾病者。出血性疾病。膀胱攣縮。過于肥胖，腹壁太厚。第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日操作準(zhǔn)備

患者準(zhǔn)備：1）如患者尚存在或部分存在控尿功能，可囑其暫不排尿，使膀胱充盈后進(jìn)行穿刺；2）如為尿潴留患者，可根據(jù)膀胱內(nèi)積存尿液量進(jìn)行穿刺；3）如為留置導(dǎo)尿患者，可在嚴(yán)格無菌操作下，經(jīng)導(dǎo)尿管灌注生理鹽水使膀胱充盈后進(jìn)行穿刺；4）局部皮膚準(zhǔn)備，刮除操作區(qū)域體毛。第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日器械及物品準(zhǔn)備：靜脈切開包(或泌尿外科小手術(shù)包)，膀胱穿刺造瘺套件、導(dǎo)管、口罩、帽子、手套，腹帶，治療盤(絡(luò)合碘，棉簽，膠布，局麻藥)；必要時備超聲檢查，在其引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。此外，應(yīng)備好急救藥品（腎上腺素、阿托品等）。第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日穿刺器械早期應(yīng)用的套管套針，由于創(chuàng)傷較大及置入造瘺管的管徑較小，臨床上已較少使用。目前多使用創(chuàng)傷較小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘺器械。第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日膀胱穿刺套管套針一次性膀胱穿刺套針第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日醫(yī)生準(zhǔn)備：

醫(yī)生準(zhǔn)備：環(huán)境消毒；核對患者；了解病史、病情，測血小板、凝血功能，測血壓、脈搏等生命體征；清潔雙手，戴口罩和帽子；與患者進(jìn)行充分交流溝通，交代手術(shù)必要性，緩解患者焦慮，取得患者合作，并簽署手術(shù)同意書。第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日術(shù)前溝通，簽署手術(shù)同意書。

（1）向患者說明手術(shù)的必要性：因疾病不宜由尿道排尿、需進(jìn)行尿道手術(shù)，或膀胱排空障礙，由尿道插入導(dǎo)尿管失敗的患者，應(yīng)進(jìn)行膀胱穿刺造瘺引流尿液；此外，如果患者病情需要長期通過導(dǎo)管引流尿液，尤其是男性患者，留置導(dǎo)尿管感染幾率較高，應(yīng)考慮性膀胱穿刺造瘺術(shù)。

第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日穿刺同意書內(nèi)容1）麻藥意外。2）穿刺失敗，或因出血等原因，需進(jìn)行開放手術(shù)安置造瘺管。3）發(fā)生心、腦血管意外，嚴(yán)重者可能危及生命。4）意外損傷腸管，需手術(shù)修補(bǔ)，或進(jìn)行腸道腹壁造口等處理。5）術(shù)中、術(shù)后出血，嚴(yán)重者需輸血，或開放手術(shù)止血、安置造瘺管。6）尿路及穿刺傷口感染。7）導(dǎo)管引流不通暢，需重新安置。8）導(dǎo)管掉落，脫出。9）拔掉造瘺管后造瘺口漏尿，長期不能愈合。

第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日操作原則膀胱穿刺造瘺術(shù)必須在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行，即觸診或叩診膀胱底部應(yīng)在恥骨聯(lián)合上2橫指以上。操作過程應(yīng)嚴(yán)格無菌原則。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。穿刺點(diǎn)切忌過高，以免誤刺入腹腔。

第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日操作步驟取平臥位。充盈膀胱。如無尿潴留，又能置入導(dǎo)尿管者，可注入生理鹽水400ml，充盈膀胱。條件允許，可行B超檢查了解膀胱和前列腺情況。下腹部用碘伏消毒，術(shù)者戴手套，鋪巾。選擇恥骨聯(lián)合上方2橫指處為穿刺點(diǎn)。第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日操作步驟采用長針頭注射局部麻醉藥達(dá)膀胱壁做浸潤麻醉，然后以長針頭與腹壁呈垂直方向刺入，回抽吸出尿液，證實(shí)膀胱及了解穿刺深度。第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日操作步驟（一次性膀胱穿刺套管針）于穿刺部位作1一1.5cm的皮膚切口。將一次性膀胱穿刺套管針通過皮膚切口，垂直方向刺入，當(dāng)達(dá)腹直肌前鞘或腹白線有阻力感時，稍加壓力即能通過，可繼續(xù)刺入，如遇落空感即已進(jìn)入膀胱；拔出套管針芯，可見尿液流出，再將套管針向內(nèi)送入約3cm，絲線縫合將套管固定于皮膚上，套管末端接入無菌引流袋。第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日穿刺套件（帶有針芯的套管針）按注射器回抽有尿的垂直方向及深度位置小心勻速刺入，進(jìn)入膀胱后有落空感，側(cè)孔或退出針芯后有尿液流出，即可退出針芯，插入相應(yīng)粗細(xì)的導(dǎo)管，確認(rèn)其進(jìn)入膀胱后，退出套管，使導(dǎo)管保留在原位。引流尿液送檢。連接：將導(dǎo)管與引流袋連接。固定：用絲線縫合傷口，并固定導(dǎo)管。包扎傷口。記錄引流尿液量。第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日穿刺圖示第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日術(shù)后溝通，再次檢查患者生命體征，及局部導(dǎo)管情況，并告知患者注意事項(xiàng)：

（1）適量多飲水。（2）保持造瘺管通暢，造瘺口清潔。（3）如出現(xiàn)出血、尿液混濁，或局部有尿液滲出、分泌物、紅腫等情況，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生。（4）不要牽拉造瘺管，以防脫落；如造瘺管脫出掉落，不要自己盲目插管，應(yīng)盡快到醫(yī)院重新插管或進(jìn)行其他處理。（5）如需長期留置導(dǎo)管，術(shù)后10-14天可首次更換，以后4周更換一次。第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日操作后的處理妥善固定穿刺造瘺管和引流尿袋。隔日更換尿袋，使用抗生素抗感染。穿刺完后一次性不宜放出過多尿液，以防出現(xiàn)膀胱粘膜出血，一般控制在400-500ml為宜。膀胱有出血或感染者，用生理鹽水或0.1％呋喃西林低壓沖洗，以保持引流通暢。膀胱造瘺引流管拔除與更換時間，應(yīng)根據(jù)具體情況決定。若需轉(zhuǎn)為永久性膀胱造瘺，可于術(shù)后4周更換為Foley’s導(dǎo)尿管。

第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥及處理

穿刺后出血：因穿刺針損傷膀胱前靜脈或膀胱壁血管所致。一般較輕，多可自行消失；血尿明顯時，先除外膀胱內(nèi)出血。術(shù)后注意保持尿流通暢，注意觀察尿液改變。嚴(yán)重的血尿可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，必要時手術(shù)處理。低血壓和膀胱內(nèi)出血：尿儲留500ml以上的老年人，避免引流過快。否則，可以引起低血壓及膀胱內(nèi)出血。一次引流尿液不要大于500ml。第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥及處理

術(shù)后膀胱痙攣和膀胱刺激癥狀：表現(xiàn)為陰莖頭和尿道外口反射痛、尿頻、尿急及恥骨上區(qū)疼痛。系因膀胱內(nèi)炎癥、造瘺管刺激膀朧三角區(qū)及膀胱底部致膀胱經(jīng)常處于無抑制收縮狀態(tài)?？捎枰园螂變?nèi)注人普魯卡因，低壓沖洗膀胱，給予肌注654一2等解痙劑，口服托特羅定等解痙劑。必要時可調(diào)整造瘺管位置。尿液引流不暢或外漏：可能是造瘺管因血塊、膿塊阻塞或引流管位置不當(dāng)，過深或過淺所致．亦或因術(shù)后膀胱痙攣致膀胱內(nèi)壓力過大，尿液從導(dǎo)管周圍溢出。可及時予以沖洗，或調(diào)整造瘺管位置，必要時可更換導(dǎo)管，嚴(yán)重時可置管負(fù)壓吸引。第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥及處理

腹內(nèi)臟器損傷：多發(fā)生于有下腹部手術(shù)史者，故對有此病史者應(yīng)謹(jǐn)慎，注意穿刺部位與方法，掌握適應(yīng)證與禁忌證。證實(shí)有此并發(fā)癥時應(yīng)及時手術(shù)處理。感染：與留置造瘺管的時間有關(guān)．長期留置造瘺管1個月，有報(bào)道感染發(fā)生高達(dá)90％以上。間斷口服抗生素，多飲水，保持造瘺管的通暢，定期更換造瘺管及沖洗膀胱，避免尿液反流等有助于減少感染的發(fā)生率。結(jié)石：長期留置造瘺管及感染是繼發(fā)膀胱結(jié)石的主要原因。結(jié)石較小，一般附著于造瘺管，可以和造瘺管一起拔除；結(jié)石較大者．需要手術(shù)處理。囑病人多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，有助于預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日注意事項(xiàng)

1．術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，做相應(yīng)處理。2．如患者有腹部手術(shù)史，尤其是下腹部有瘢痕，應(yīng)注意詢問病史及手術(shù)情況，避免腹膜或腸管位置較低、存在粘連等情況下，導(dǎo)致穿刺損傷。3.可在術(shù)前進(jìn)行B超檢查，了解穿刺徑路是否有腸管等，穿刺亦可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。4．嚴(yán)格無菌操作，防止感染。5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。

第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日注意事項(xiàng)6.事先準(zhǔn)備并檢查好穿刺造瘺套管針，建議兩手握針，右手持穿刺針頂端，左手持有尿液深度的部位抵住腹壁，以防突然用力過猛導(dǎo)致失手穿入太深而傷及膀胱底部、三角區(qū)甚至直腸等。7.引流管粗細(xì)應(yīng)適當(dāng)，以恰好可通過穿刺套管為宜；可使用氣囊導(dǎo)尿管，穿刺成功后氣囊注水，以發(fā)揮固定作用：牽拉尿管后氣囊貼于膀胱前壁并堵塞膀胱瘺口，避免了造瘺管脫出和尿外滲。8.應(yīng)分次間斷緩慢放尿，避免膀胱突然排空導(dǎo)致出血，或使心血管功能不全的患者發(fā)生休克等。9.導(dǎo)管應(yīng)連接清潔容器，并定期更換。第二十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日注意事項(xiàng)10.注意觀察是否出現(xiàn)腹膜炎癥狀體征，如惡心、嘔吐、腹痛，明顯腹膜刺激征等，必要時進(jìn)行腹部X線平片、腹腔穿刺等檢查，以排除意外損傷。11.引流不暢或漏尿：首先檢查導(dǎo)管是否是否堵塞，再適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置。漏尿嚴(yán)重時，置負(fù)壓吸引。

第二十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日注意事項(xiàng)12.應(yīng)注意引流導(dǎo)管的位置，過深可能刺激膀胱三角區(qū)，過淺