礦建工程竣工資料范本

煤礦井巷工程竣工資料（范本）建設(shè)單位：監(jiān)理單位：施工單位：編制日期:年月日目錄第一部份質(zhì)量管理資料一、開工準(zhǔn)備階階階段技術(shù)術(shù)文件件…………11、施工合同……………………22、施工單位資資資質(zhì)證明…………………33、工程開工///復(fù)工報(bào)告…………………34、工程開工令令令………………65、施工技術(shù)（安安安全）交交底記記錄……8二、單位工程質(zhì)質(zhì)質(zhì)量評定定資料料…………141、單位工程質(zhì)質(zhì)質(zhì)量綜合評評定定表………152、單位工程觀觀觀感質(zhì)量評評定定表………173、單位工程質(zhì)質(zhì)質(zhì)量保證資資料料核查表………………194、分部工程質(zhì)質(zhì)質(zhì)量評定表表……………215、中間驗(yàn)收分分分項(xiàng)工程質(zhì)質(zhì)量量評定表………………24三、單位工程竣竣竣工質(zhì)量量驗(yàn)收收資料……431、單位工程項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)目驗(yàn)收申申請請表………442、單位工程竣竣竣工報(bào)告…………………453、工程質(zhì)量自自自評報(bào)告…………………464、單位工程竣竣竣工驗(yàn)收鑒鑒定定書………47四、工程測量記記記錄…………50五、各種通知、紀(jì)紀(jì)要、函件、報(bào)報(bào)告……………521、建設(shè)單位通通通知、工作作聯(lián)聯(lián)系單及及報(bào)告告回復(fù)………………532、監(jiān)理單位通通通知、工作作聯(lián)聯(lián)系單及及報(bào)告告回復(fù)………………553、施工單位工工工作聯(lián)系單單、報(bào)報(bào)告……60第二部份質(zhì)量保證資料一、鋼材出廠合合合格證及及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告………631、鋼材出廠合合合格證………642、鋼材檢測試試試驗(yàn)報(bào)告…………………65二、水泥、外加加加劑出廠廠合格格證或試試驗(yàn)報(bào)報(bào)告……671、水泥泥泥出廠檢檢驗(yàn)合合格證……………682、水泥泥泥性能檢檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告…………………693、外加加加劑出廠廠合格格證…………………704、外加加加劑試驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告告………70三、其他原材料料料出廠合合格證證或試驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告告…………731、砂子子子物理性性能檢檢測報(bào)告…………742、石子子子物理性性能檢檢測報(bào)告…………763、錨固固固劑檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告告或合格格證………78四、砂漿、砼配配配合比報(bào)報(bào)告…………………811、砂漿漿漿配合比比報(bào)告告………822、砼配配配合比報(bào)報(bào)告…………83五、砂漿、砼試試試塊報(bào)告告單…………………841、XXXX工程砂漿漿、砼砼試塊報(bào)報(bào)告單單………2、XXXX工程水溝溝砂砂漿、砼砼試塊塊報(bào)告單……………3、XXXX工程臺階階砂砂漿、砼砼試塊塊報(bào)告單………………六、施工組織設(shè)設(shè)設(shè)計(jì)、作作業(yè)規(guī)規(guī)程、安安全技技術(shù)措施施………………871、XXXX工程施工工組組織設(shè)計(jì)…………882、XXXX工程施工工作作業(yè)規(guī)程…………923、XXXX工程排放放瓦瓦斯安全全技術(shù)術(shù)措施…………974、XXXX工程探放放水水安全技技術(shù)措措施……5、XXXX工程明槽槽開開挖安全全技術(shù)術(shù)措施………………6、XXXX工程XX事故報(bào)告…………100七、施工記錄（從開工之日至至至XXXX年XX月XX日）………………106八、質(zhì)量檢查、自自檢、自評資資料…………………1081、XXXX井筒工程程質(zhì)質(zhì)量檢查查、自自檢、自自評資資料…………1092、XX躲避洞洞工程質(zhì)質(zhì)量檢檢查、自自檢、自自評資料………1233、XX水溝工工程質(zhì)量量檢查查、自檢檢、自自評資料…………1254、XX臺階工工程質(zhì)量量檢查查、自檢檢、自自評資料…………128九、中間驗(yàn)收和和和隱蔽工工程簽簽證資料料………………1311、月報(bào)報(bào)報(bào)工程量量簽證證…………………1322、單位位位工程量量簽證證…………………1343、變更更更和隱蔽蔽工程程量簽證………1414、短探探探、長探探、瓦瓦斯排放放孔打打鉆，止止?jié){墻墻前后打打鉆、注注漿等工工程量量簽證…………………1445、XXXX工程施工工過過程影響響施工工記錄…………147十、地質(zhì)、涌水水水量資料料……………………1521、XXXX工程實(shí)測測地地質(zhì)素面面圖………1532、巖石石石硬度系系數(shù)確確定資料………1543、XXXX工程涌水水量量實(shí)測記記錄………157十一、設(shè)計(jì)文件件件、變更更文件件、柱狀狀圖、竣竣工圖…1601、設(shè)計(jì)計(jì)計(jì)文件及及修改改通知單………1612、地質(zhì)質(zhì)質(zhì)柱狀圖…………………3、建設(shè)設(shè)設(shè)方修改改通知知…………4、施工工工方申請請變更更報(bào)告………5、XXXX工程竣工工圖………165（第一部份）質(zhì)量管理資料一、開工準(zhǔn)備階階階段技術(shù)文件1、施工合同（說明：應(yīng)附工工工程施工工合同同、工程程招標(biāo)標(biāo)中標(biāo)通通知書書等復(fù)印印件）2、施工單位資資資質(zhì)證明（說明：應(yīng)附施施施工單位位法人人營業(yè)執(zhí)執(zhí)照、法法人身份份證、組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)代碼碼、稅務(wù)務(wù)登記記證、安安全生生產(chǎn)許可可證、項(xiàng)項(xiàng)目經(jīng)理理證等等復(fù)印件件）3、開工/復(fù)工工工報(bào)告（說明：通常只只只填寫開工工報(bào)報(bào)告，但但工程程停工時(shí)時(shí)間較較長時(shí)，應(yīng)應(yīng)辦辦理復(fù)工工手續(xù)續(xù)，則需需填寫寫復(fù)工報(bào)報(bào)告）開工報(bào)告單項(xiàng)工程名稱工程地點(diǎn)單位工程名稱單位工程編號計(jì)劃開工日期實(shí)際開工日期施工單位名稱工程造價(jià)設(shè)計(jì)施工開工前準(zhǔn)備工作作作情況:工程量及簡要內(nèi)容施工單位:（公章）年月日設(shè)計(jì)單位：（公章）年月日監(jiān)理單位：（公章）年月日建設(shè)單位：（公章）年月日工程復(fù)工報(bào)告工程名稱工程編號施工單位工程數(shù)量工程類別停工損失停工日期：復(fù)工日期期：：復(fù)工條件監(jiān)理單位意見：：：建設(shè)單位意見：：：負(fù)責(zé)人：年月月日施工單位負(fù)責(zé)人簽字：單位簽章：年月日監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人簽字：單位簽章：年月日建設(shè)單位負(fù)責(zé)人簽字：單位簽章：年月日4、工程開工令令令（說明：工程在在在通過施工工條條件審查查并具具備開工工條件件后，由由監(jiān)理理和建設(shè)設(shè)單位位共同向向施工工單位簽簽發(fā)）工程開工令工程名稱：編號：致：XX施工單單單位遵照業(yè)主指令，XXXXX（工程）定于XXXX年XX月XX日開工，特此通知。監(jiān)理單位（蓋蓋蓋章）:總監(jiān)理工程師：：：日期：審批意見：建設(shè)單位（蓋章章章）：總工程師：日期：：：5、施工技術(shù)(((安全)交底記錄圖紙會審審記錄工程名稱工程編號主持人會審日期記錄人記錄內(nèi)容參加人員建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位其它單位建設(shè)單位：年月日設(shè)計(jì)單位：年月日施工單位：年月日監(jiān)理單位：年月日措施學(xué)習(xí)簽名貫徹人：地點(diǎn)：年月日零點(diǎn)班八點(diǎn)班四點(diǎn)班技術(shù)（安全）交交交底記錄錄單位工程名稱分部工程名稱分項(xiàng)工程名稱交底人：年月日接受人：年月日質(zhì)量要求通知單單單工程名稱：通知：隊(duì)施工單單單位技術(shù)術(shù)組年月日爆破管理通知單單單工程名稱：通知：隊(duì)施工單單單位技術(shù)術(shù)組年月日二、單位工程質(zhì)質(zhì)質(zhì)量評定資料1、單位工程質(zhì)質(zhì)質(zhì)量綜合評定表單位工程質(zhì)量綜綜綜合評定定表工程名稱施工單位支護(hù)類型工程量開工日期竣工日期項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人人人序號項(xiàng)目驗(yàn)收記錄驗(yàn)收結(jié)論1分項(xiàng)工程共分部，經(jīng)經(jīng)查分部符合合標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)設(shè)計(jì)要要求分部2質(zhì)量控制資料核查共項(xiàng)，經(jīng)審審查符符合要求求項(xiàng)經(jīng)核定符合規(guī)范范范要求項(xiàng)3安全和主要使用用用功能核核查及及抽出結(jié)結(jié)果共核查項(xiàng)，符符合要求項(xiàng)共抽查項(xiàng)，符符合要求項(xiàng)經(jīng)返工處理符合合合要求項(xiàng)。4觀感質(zhì)量驗(yàn)收經(jīng)抽查項(xiàng)，符符合要求項(xiàng)不符合要求項(xiàng)5綜合驗(yàn)收結(jié)論參加驗(yàn)收單位建設(shè)單位：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日監(jiān)理單位：負(fù)責(zé)人：(公章)))年月日施工單位：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日設(shè)計(jì)單位：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日2、單位工程觀觀觀感質(zhì)量檢驗(yàn)評定表單位工程觀感質(zhì)質(zhì)質(zhì)量檢驗(yàn)驗(yàn)評定定表工程名稱：工程量：：序號檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分基本分評定分備注斜井斜巷平硐平巷建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位平均1巷道輪廓成形20252支護(hù)表面與接茬茬茬10133水溝蓋板平整度度度884水溝流水暢通程程程度10105巷道底板（或地地地坪）10106巷道整潔887臺階扶手8—8軌道（宏觀）檢檢檢查889管線（纜）敷設(shè)設(shè)設(shè)或預(yù)埋埋件8810巷道漏水情況1010合計(jì)實(shí)得分，得分率：%%檢驗(yàn)人員建設(shè)單位：設(shè)計(jì)單位：監(jiān)理單位：施工單位：檢驗(yàn)日期：年月日附注：1、檢驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)目中中有缺缺基（工工程無無該項(xiàng)內(nèi)內(nèi)容）時(shí)時(shí)，所有有項(xiàng)目目不得參參加得得分率計(jì)計(jì)算；；2、實(shí)得分應(yīng)為為為評定分平平均均值得總總和。3、單位工程質(zhì)質(zhì)質(zhì)量保證資料核查表表表單位工程質(zhì)量保保保證資料料核查查表序號分類質(zhì)量保證資料核查資料項(xiàng)數(shù)評定結(jié)果基本齊全齊全完全齊全1技術(shù)文件設(shè)計(jì)、施工圖、設(shè)設(shè)計(jì)變更文件件或記錄2*施工組織設(shè)計(jì)、作作業(yè)規(guī)程、技技術(shù)措施3地質(zhì)水文資料、柱柱狀圖、實(shí)測測柱狀圖4鋼材、管材、鋼鋼鋼筋、鋼鋼軌出出廠合格格證，抽抽樣報(bào)告告5*混凝土試塊強(qiáng)度度度實(shí)驗(yàn)報(bào)報(bào)告單單6水泥、外加劑出出出廠合格格證，抽抽樣實(shí)驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告告單7混凝土用水水質(zhì)質(zhì)質(zhì)化驗(yàn)單單8粗、細(xì)骨料抽樣樣樣實(shí)驗(yàn)單單9各種預(yù)制構(gòu)件（含含模板、井壁壁、砌塊、水水溝蓋板）的的出廠合格證證和抽樣實(shí)驗(yàn)驗(yàn)單10混凝土配合比設(shè)設(shè)設(shè)計(jì)、試試配試試驗(yàn)報(bào)告告11*單位工程竣工圖圖圖12井筒漏水量實(shí)測測測資料13主要巷道、硐室室室地質(zhì)剖剖面圖圖、素描描圖14實(shí)測設(shè)備基礎(chǔ)圖圖圖15*施工記錄、質(zhì)量量量自檢、中中間間驗(yàn)收質(zhì)質(zhì)檢記記錄16*隱蔽工程檢查驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)收記錄錄17重大質(zhì)量事故及及及處理記記錄核查結(jié)果建設(shè)單位：（公章章章）檢驗(yàn)人員：設(shè)計(jì)單位：（公章）檢驗(yàn)人員：監(jiān)理單位：（公章）檢驗(yàn)人員：施工單位：（公章）檢驗(yàn)人員：注：序號旁有***符號的質(zhì)質(zhì)量量保證資資料均均為指定定的質(zhì)質(zhì)量保證證資料料年月日4、分部工程質(zhì)質(zhì)質(zhì)量評定表分部工程質(zhì)量評評評定總表表單位工程名稱分部工程編號序號分部工程名稱等級性質(zhì)抽查結(jié)果合格優(yōu)良合計(jì)優(yōu)良率：評定等級技術(shù)負(fù)責(zé)人：班組長：質(zhì)量檢查員：年月日核定專職質(zhì)量：檢查員：年月日日核定等級監(jiān)理工程師：年月日分部工程質(zhì)量評評評定表單位工程名稱分部工程編號分部工程名稱分部工程性質(zhì)序號分部工程名稱等級性質(zhì)抽查結(jié)果合格優(yōu)良合計(jì)優(yōu)良率：評定等級技術(shù)負(fù)責(zé)人：班組長：質(zhì)量檢查員：年月月月日核定專職質(zhì)量：檢查員：年月日日核定等級監(jiān)理工程師：年月日5、中間驗(yàn)收分分分項(xiàng)工程質(zhì)檢評定表報(bào)驗(yàn)申請表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位位位）我單位已完成工工工作，現(xiàn)現(xiàn)報(bào)上上該工程程申請請表，請請予以以審查和和驗(yàn)收收。附件：承包單單單位（章章）：：項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)經(jīng)理：日期：審查意見：建設(shè)單位：簽字：日期：設(shè)計(jì)單位：簽字：日期：監(jiān)理單位：簽字：日期：有中、腰線巷道道道混凝土土支護(hù)護(hù)分項(xiàng)工工程質(zhì)質(zhì)量檢驗(yàn)驗(yàn)評定定表工程名稱：部位：工程量：：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況評定情況1.水泥、骨料料、水水、外加加劑的質(zhì)質(zhì)量必必須符合合設(shè)計(jì)計(jì)、規(guī)程程規(guī)定定2.配比、原材材料料計(jì)量、攪攪攪拌、混混凝土土養(yǎng)護(hù)必必須符符合設(shè)計(jì)計(jì)、規(guī)規(guī)程規(guī)定定3.地面配制、雨雨雨季防雨措措施施、冬季季或凍凍結(jié)井筑筑壁必必須符合合規(guī)范范規(guī)定4.混凝土強(qiáng)度度必必須符合設(shè)設(shè)設(shè)計(jì)要求求5.防水、防滲滲混混凝土必須須須符合設(shè)設(shè)計(jì)、規(guī)規(guī)范規(guī)定定基本項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)計(jì)計(jì)值）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄等級優(yōu)良率合格優(yōu)良123456789101.凈寬（）主要巷道左上中0～+500～+30下一般巷道右上中-30～+50000～+50下2.凈高（)主要巷道頂左中0～+500～+30右一般巷道底左-30～+50000～+50右3.壁厚（）局部最小處≥-30≥-154.表面質(zhì)量無明顯裂縫無裂縫蜂窩、孔洞、露露露筋≤2處無5.壁厚充填空幫空頂無明顯無允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.基礎(chǔ)深度（）0～+30左右2.接茬≤15最大值3.表面平整度度≤10最大值4、預(yù)埋件偏移移移≤20最大值5、預(yù)留巷道標(biāo)標(biāo)標(biāo)高（）±20施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位有中、腰線巷道道道噴射混混凝土土支分項(xiàng)項(xiàng)工程程質(zhì)量檢檢驗(yàn)評評定表工程名稱：部位：日期：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況評定情況1.水泥、骨料料、水水、外加加劑的質(zhì)質(zhì)量必必須符合合設(shè)計(jì)計(jì)、規(guī)程程規(guī)定定2.配比、原材材料料計(jì)量、攪攪攪拌、混混凝土土養(yǎng)護(hù)必必須符符合設(shè)計(jì)計(jì)、規(guī)規(guī)程規(guī)定定3.噴射混凝土土強(qiáng)強(qiáng)度任一組組組試塊的的代表表值不低低于設(shè)設(shè)計(jì)值，每每一一組任一一塊不不低于設(shè)設(shè)計(jì)值值的85%基本項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄等級優(yōu)良率合格優(yōu)良123456789101.凈寬（）主要巷道左上中0～+1500～+100下一般巷道右上中-50～+155500～+150下2.凈高（)主要巷道頂左中0～+1500～+100右一般巷道底中-30～+155500～+1503.噴厚（）≥-10%不小于設(shè)計(jì)123允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.基礎(chǔ)深度（）≥-10%左右2.表面平整度度≤50施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位混凝土施工自檢檢檢記錄表表單位（子單位）工工程名稱分部（子分部）工工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名名名稱及編編號施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)規(guī)規(guī)范的規(guī)規(guī)定施工單位檢查評評評定記錄錄監(jiān)理（建設(shè)）單單單位驗(yàn)收收記錄錄主控項(xiàng)目1混凝土強(qiáng)度等級級級及試件件的取取樣和留留置第7.4.1條條條2混凝土抗?jié)B及試試試件取樣樣和留留置第7.4.2條條條3原材料每盤稱量量量的偏差差第7.4.3條條條4初凝時(shí)間控制第7.4.4條條條一般項(xiàng)目1施工縫的位置和和和處理第7.4.5條條條2后澆帶的位置和和和澆筑第7.4.6條條條3混凝土養(yǎng)護(hù)第7.4.7條條條施工單位檢查評評評定結(jié)果果：施工工長班組長項(xiàng)目質(zhì)量檢查員員員：年月日混凝土澆筑報(bào)驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)單致：單位位位（建設(shè)設(shè)）、監(jiān)理公司司：我單位施工的工程部位，鋼鋼筋筋、模板板已經(jīng)經(jīng)報(bào)驗(yàn)，且且現(xiàn)現(xiàn)場一切切工作作準(zhǔn)備就就緒，特特申請于年月日時(shí)，澆筑筑混混凝土，望望批批準(zhǔn)。施工單位位位：年月月日監(jiān)理審查意見：：：專業(yè)監(jiān)理工程程程師：年月日建設(shè)單位審查意意意見：年月日模板安裝工程驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)收記錄錄表單位（子單位）工工程名稱分部（子分部）工工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名名名稱及編編號施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)規(guī)規(guī)范的規(guī)規(guī)定施工單位檢查評評評定記錄錄監(jiān)理（建設(shè)）單單單位驗(yàn)收收記錄錄主控項(xiàng)目1模板支撐、立柱柱柱位置和和墊板板第4.2.1條條條2避免隔離劑沾污污污第4.2.2條條條一般項(xiàng)目1模板安裝的一般般般要求第4.2.3條條條2用作模板地坪、胎胎膜質(zhì)量第4.2.4條條條3模板起拱高度第4.2.5條條條4預(yù)埋件、預(yù)留孔孔孔允許偏偏差預(yù)埋鋼板中心線線線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔孔孔中心線線位置置（mm）3插筋中心線位置（mmmm）5外露長度（mmmm）+10，0預(yù)埋螺栓中心線位置（mmmm）2外露長度（mmmm）+10，0預(yù)留洞中心線位置（mmmm）10尺寸（mm）+10，05模板安裝允許偏差軸線位置（mmmm）5底模上表面標(biāo)高高高（mm）±5截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)±10柱、墻、梁+4，-5層高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相鄰兩板表面高高高低差（mm）2表面平整度（mmmm）5質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論：：：建設(shè)單位：（公公章）驗(yàn)收人：年月日設(shè)計(jì)單位：（公章）驗(yàn)收人：年年年月日監(jiān)理單位：（公章）驗(yàn)收人：年年年月日施工單位：（公公公章）驗(yàn)收人：年年年月日有中、腰線巷道道道模板分分項(xiàng)工工程質(zhì)量量檢驗(yàn)驗(yàn)評定表表工程名稱：部位：日期：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況評定情況1.模板、喧胎胎的的材質(zhì)、結(jié)結(jié)結(jié)構(gòu)、規(guī)規(guī)格、強(qiáng)強(qiáng)度必須須符合合設(shè)計(jì)、規(guī)規(guī)程程規(guī)定2.模板組裝、喧喧喧胎架設(shè)必必須須牢固可可靠，其其支柱設(shè)設(shè)在硬硬底上或或墊板板上基本項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄等級優(yōu)良率合格優(yōu)良123456789101.寬度（）主要巷道左上中+10～+4000+10～+3000下一般巷道右上中-20～+50000～+30下2.高度（)主要巷道頂左中+10～+4000+10～+3000右一般巷道底左-20～+50000～+30右允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.基礎(chǔ)深度（）-30～+10000左右2.模板接縫寬寬度度現(xiàn)澆≤3砌澆澆≤6最大值3.軸線偏移≤5左右4.兩模間高低低差差≤5最大值5.接茬平整度度≤15最大值建設(shè)單位：設(shè)計(jì)單位：監(jiān)理單位：施工單位：（公章）檢驗(yàn)人員：（公章）檢驗(yàn)人員：（公章）檢驗(yàn)人員：（公章）檢驗(yàn)人員：混凝土施工驗(yàn)收收收記錄表表單位（子單位）工工程名稱分部（子分部）工工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名名名稱及編編號施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)規(guī)規(guī)范的規(guī)規(guī)定施工單位檢查評評評定記錄錄監(jiān)理（建設(shè)）單單單位驗(yàn)收收記錄錄主控項(xiàng)目1混凝土強(qiáng)度等級級級及試件件的取取樣和留留置第7.4.1條條條2混凝土抗?jié)B及試試試件取樣樣和留留置第7.4.2條條條3原材料每盤稱量量量的偏差差第7.4.3條條條4初凝時(shí)間控制第7.4.4條條條一般項(xiàng)目1施工縫的位置和和和處理第7.4.5條條條2后澆帶的位置和和和澆筑第7.4.6條條條3混凝土養(yǎng)護(hù)第7.4.7條條條質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論：：：建設(shè)單位：（公章）驗(yàn)收人：年月日設(shè)計(jì)單位：（公公公章）驗(yàn)收人：年月日監(jiān)理單位：（公公公章）驗(yàn)收人：年月日施工單位：（公章）驗(yàn)收人：年月日錨桿支護(hù)分項(xiàng)工工工程隱蔽蔽檢驗(yàn)驗(yàn)評定表表工程名稱：部位：日期：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況評定情況1.桿體及配件件的的材質(zhì)、品品品種、規(guī)規(guī)格、強(qiáng)強(qiáng)度、結(jié)結(jié)構(gòu)必必須符合合設(shè)計(jì)計(jì)要求2.水泥卷、樹樹脂脂卷和砂漿漿漿錨固的的材質(zhì)質(zhì)、規(guī)格格、強(qiáng)強(qiáng)度、配配比、性性能必須須符合合設(shè)計(jì)要要求基本項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)（抽查）記記錄等級優(yōu)良率合格優(yōu)良123456789101、安裝質(zhì)量基本密貼巖面密貼壁面楔緊左頂右2、抗拔力（）≥-10%不小于設(shè)計(jì)123允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)（抽查）記記錄合格率等級123456789101、間距（）排距（）±100間距排距2、空深（）0～+501233、角度（）≤15°1234、外露長度露出拖板≤50001爆炸材料庫、錨錨錨噴巷道道23評定等級施工負(fù)責(zé)人（區(qū)區(qū)區(qū)、隊(duì)長長）：：檢驗(yàn)人員：核定等級質(zhì)量間檢查員：：：檢查查查日期：年月日文明生產(chǎn)檢查表表表檢查項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分一、作業(yè)規(guī)程編編編制內(nèi)容符合?煤礦礦礦安全規(guī)規(guī)程?及上級有有關(guān)關(guān)規(guī)定6現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)缺一項(xiàng)扣111分。不合合格格時(shí)不得得分施工及地質(zhì)條件件件變化時(shí)時(shí)有補(bǔ)補(bǔ)充措施施2內(nèi)容齊全，外觀觀觀整潔，圖圖文文清晰，保保存存完好1審批、貫徹手續(xù)續(xù)續(xù)完備，有有貫貫徹、考考核合合簽名記記錄1二、作業(yè)地點(diǎn)綜綜綜合防塵塵措施施采用濕式鉆眼，干干式打眼時(shí)有有捕塵措施6現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)一處，全扣扣扣采取沖洗巷幫、裝裝煤巖灑水降降塵措施、噴噴漿歈用潮料料和除塵機(jī)1發(fā)現(xiàn)一處扣0...5分放炮使用水泡泥泥泥、噴霧霧降塵塵，巷道道內(nèi)有有風(fēng)流凈凈化裝裝置2作業(yè)人員佩戴個(gè)個(gè)個(gè)體防護(hù)護(hù)用品品1三、臨時(shí)軌道及及及運(yùn)輸設(shè)設(shè)備臨時(shí)軌道軌距誤誤誤差不大大于10MM，不小于5MM，軌道接接頭頭間隙不不超過過10MM內(nèi)錯差、高高高低差不不大于于5MM，水平誤誤差差不大于10MMM2.5現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)一處扣0...5分軌枕間距不大于于于1M，連接件件齊齊全緊固固有效效2.5無雜拌道，軌枕枕枕無浮離離、空空吊板現(xiàn)現(xiàn)象2.5刮板運(yùn)送機(jī)、帶帶帶式輸送送機(jī)機(jī)機(jī)頭機(jī)尾尾牢固固、鋪設(shè)設(shè)平直直，運(yùn)行行可靠靠。2.5四、局部通風(fēng)通風(fēng)系統(tǒng)符合???規(guī)程?規(guī)定6現(xiàn)場查看不符合規(guī)定的全全全扣風(fēng)筒吊掛整齊，逢逢環(huán)必掛，不不漏風(fēng)2發(fā)現(xiàn)一處扣0...5分工作面風(fēng)筒不落落落地，風(fēng)風(fēng)筒口口距工作作面距距離符合合作業(yè)業(yè)規(guī)程規(guī)規(guī)定。2五、巷道衛(wèi)生巷道內(nèi)無雜物、無無淤泥、無積積水（淤泥、積積水長度不超超過5M，深度不超超過0.1M）4現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)一處扣1分分分浮煤矸不超軌枕枕枕上平面面，水水溝通暢暢1材料、工具碼放放放整齊，掛掛牌牌管理3不整齊一處扣111分管線吊掛整齊符符符合作業(yè)?規(guī)程?規(guī)定2發(fā)現(xiàn)一處扣0...5分六、施工圖板作業(yè)場所有規(guī)范范范的、符符合現(xiàn)現(xiàn)場實(shí)際際的施施工斷面面圖、炮炮眼布置置三視視圖、爆爆破說說明書和和避災(zāi)災(zāi)路線圖圖4現(xiàn)場查看一處沒有全扣圖板圖文清晰、正正確，保護(hù)完完好2不按規(guī)定一處扣扣扣0.5分現(xiàn)場作業(yè)人員熟熟熟知三圖圖一表表2七、掘進(jìn)安全設(shè)設(shè)設(shè)施上下山掘進(jìn)安全全全設(shè)施（包包括括一坡三三擋、聲聲光信號號等）齊齊全有效效，安安全間距距和躲躲避硐設(shè)設(shè)置等等符合?規(guī)程?規(guī)定2.5現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)一處扣0...5分有突出危險(xiǎn)的（煤煤巖）巷掘進(jìn)進(jìn)工作面設(shè)置置壓風(fēng)自救裝裝置2.5一處沒有全扣高瓦斯礦井及有有有煤塵爆爆炸危危險(xiǎn)的煤煤巷掘掘進(jìn)工作作面應(yīng)應(yīng)按?規(guī)程?規(guī)定設(shè)置置隔隔（抑）爆爆設(shè)設(shè)施2.5發(fā)現(xiàn)一處扣1分分分采用錨桿支護(hù)的的的煤巷必必須對對頂板離離層進(jìn)進(jìn)行監(jiān)測測，測測點(diǎn)布置置符合合作業(yè)規(guī)規(guī)程規(guī)規(guī)定，并并有記記錄牌板板顯示示。2.5發(fā)現(xiàn)一處扣1分分分八、機(jī)電設(shè)備管管管理巷道內(nèi)無失爆電電電器設(shè)備備5現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)一處全扣機(jī)電設(shè)備定期檢檢檢查維護(hù)護(hù)，達(dá)達(dá)到完好好標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，各種種保護(hù)護(hù)齊全3一處不符合扣111分設(shè)備安裝位置合合合理衛(wèi)生生清潔潔，掛牌牌管理理開關(guān)上上架。1一處不符合扣000.5分機(jī)電維護(hù)工膠帶帶帶輸送機(jī)機(jī)、刮刮板運(yùn)輸輸機(jī)、絞絞車司機(jī)機(jī)等持持證上崗崗。1發(fā)現(xiàn)一處全扣九、頂板管理掘進(jìn)工作面控頂頂頂距離符符合作作業(yè)規(guī)程程中明明確規(guī)定定2.5現(xiàn)場查看不符合規(guī)定的全全全扣嚴(yán)禁空頂作業(yè)。臨臨時(shí)支護(hù)形式式必須在作業(yè)業(yè)規(guī)程中明確確規(guī)定2.5架棚支護(hù)巷道必必必須使用用拉桿桿或撐木木，炮炮掘工作作面距距迎頭10M內(nèi)必須采采用用加固措措施。2.5掘進(jìn)巷道內(nèi)無空空空幫空頂頂現(xiàn)象象，失修修巷道道能及時(shí)時(shí)處理理。2.5十、爆破管理放炮員持證上崗崗崗，放炮炮作業(yè)業(yè)符合?規(guī)程?規(guī)定2.5現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)一處沒有全全全扣引藥制作、火工工工品存放放符合合?規(guī)程?規(guī)定2.5不符合要求的全全全扣放炮撤人距離和和和警戒設(shè)設(shè)置符符合?規(guī)程?要求2.5堅(jiān)持“一炮三檢檢”和和“三人連鎖”放炮制度度。2.5建設(shè)單位：檢查人員：監(jiān)理單位i：檢查人員;施工單位：檢查人員：有中、腰線巷道道道噴射混混凝土土支護(hù)分分項(xiàng)工工程質(zhì)量量檢驗(yàn)驗(yàn)評定表表工程名稱：部位：日期：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況評定情況1.水泥、骨料料、水水、外加加劑的質(zhì)質(zhì)量必必須符合合設(shè)計(jì)計(jì)、規(guī)程程規(guī)定定2.配比、原材材料料計(jì)量、攪攪攪拌、混混凝土土養(yǎng)護(hù)必必須符符合設(shè)計(jì)計(jì)、規(guī)規(guī)程規(guī)定定3.噴射混凝土土強(qiáng)強(qiáng)度任一組組組試塊的的代表表值不低低于設(shè)設(shè)計(jì)值，每每一一組任一一塊不不低于設(shè)設(shè)計(jì)值值的85%基本項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄等級優(yōu)良率合格優(yōu)良123456789101.凈寬（）主要巷道左上中0～+1500～+100下一般巷道右上中-50～+155500～+150下2.凈高（)主要巷道頂左中0～+1500～+100右一般巷道底中-30～+155500～+1503.噴厚（）≥-10%不小于設(shè)計(jì)123允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.基礎(chǔ)深度（）≥-10%左右2.表面平整度度≤50建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位（公章）檢驗(yàn)人員：（公章）檢驗(yàn)人員：（公章）檢驗(yàn)人員：（公章）檢驗(yàn)人員：臺階模板分項(xiàng)工工工程質(zhì)量量檢驗(yàn)驗(yàn)評定表表工程名稱：部位：工程量：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目目質(zhì)量情況況評定情況1.模板的材質(zhì)質(zhì)、結(jié)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)強(qiáng)度必須須符合合設(shè)計(jì)、作作業(yè)業(yè)規(guī)程規(guī)規(guī)定2.模板組裝、架架架設(shè)必須牢牢固固可靠允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級12345678910位置（）±50上平面標(biāo)高（）±303.截面尺寸寬寬（）±20長寬施工單位：（公章）參加人：年月日監(jiān)理單位：（公章）參加人：年月日建設(shè)單位：（公章）參加人：年月日日水溝模板分項(xiàng)工工工程質(zhì)量量檢驗(yàn)驗(yàn)評定表表工程名稱：部位：工程量：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目目質(zhì)量情況況評定情況1.模板的材質(zhì)質(zhì)、結(jié)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)強(qiáng)度必須須符合合設(shè)計(jì)、作作業(yè)業(yè)規(guī)程規(guī)規(guī)定2.模板組裝、架架架設(shè)必須牢牢固固可靠允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.中心位置（）±502.上平面標(biāo)高（）±203.截面尺寸寬寬（）±304.水溝深度（）±30施工單位：（公章）參加人：年月日監(jiān)理單位：（公章）參加人：年月日建設(shè)單位：（公章）參加人：年月日日水溝混凝土分項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)工程質(zhì)質(zhì)量檢檢驗(yàn)評定定表工程名稱：部位：工程量：目骨骨水外的量符設(shè)規(guī)規(guī)原原計(jì)攪混土必符計(jì)規(guī)定度必設(shè)設(shè)求滲混須須設(shè)規(guī)定抽抽記月臺階混凝土分項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)工程質(zhì)質(zhì)量檢檢驗(yàn)評定定表工程名稱：部位：工程量：目骨骨水外的量符設(shè)規(guī)規(guī)原原計(jì)攪混土必符計(jì)規(guī)定度必設(shè)設(shè)求滲混須須設(shè)規(guī)定抽抽記月三、單位工程竣竣竣工質(zhì)量量驗(yàn)收收資料單位工程項(xiàng)目驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)收申請請表承建單位：合同編號號：：致：XXXXXX監(jiān)監(jiān)理公司本申報(bào)工程項(xiàng)目目目已按合合同要要求完成成。驗(yàn)驗(yàn)收文件件也已已基本準(zhǔn)準(zhǔn)備就就緒，現(xiàn)現(xiàn)申報(bào)報(bào)對本表表所列列工程項(xiàng)項(xiàng)目進(jìn)進(jìn)行驗(yàn)收收。申報(bào)單位（蓋章章章）：項(xiàng)目經(jīng)理理：：申報(bào)日期：年月日申報(bào)驗(yàn)收記錄驗(yàn)收階段驗(yàn)收工程項(xiàng)目名名名稱申報(bào)驗(yàn)收日期備注階段（中間）驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)收單位工程驗(yàn)收工程完工日期XXX煤礦XXXXX工程年月日日隨同報(bào)送的主要文件目錄序號質(zhì)量管理資料文文文件名稱稱序號質(zhì)量保證資料文文文件名稱稱1單位工程開工報(bào)報(bào)報(bào)告1設(shè)計(jì)施工圖2技術(shù)（安全）交交交底記錄錄2設(shè)計(jì)變更文件3工程定位測量記記記錄3施工組織設(shè)計(jì)、作作業(yè)規(guī)程、安安全技術(shù)措施施4分部工程質(zhì)量檢檢檢驗(yàn)評定定表4施工日志5單位工程觀感質(zhì)質(zhì)質(zhì)量評定定表5地質(zhì)素描圖6單位工程質(zhì)量檢檢檢驗(yàn)綜合合評定定表6分項(xiàng)工程質(zhì)量檢檢檢驗(yàn)評定定表7竣工報(bào)告7砼、砂漿試塊、試試壓報(bào)告8單位工程竣工驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)收鑒定定書8原材料出廠合格格格證9隱蔽工程檢查驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)收記錄錄10竣工圖監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意意意見不具備驗(yàn)收條件件件，滿足足條件件后再報(bào)報(bào)。補(bǔ)充報(bào)送文件，內(nèi)內(nèi)容傳文通知知。已通過審核，并并并及時(shí)報(bào)報(bào)送建建設(shè)單位位組織織驗(yàn)收。監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章章章）：審核人：：審核核核日期：年月日說明：本表承建建建單位報(bào)報(bào)送監(jiān)監(jiān)理單位位六份份，完成成審核核后監(jiān)理理份，傳傳報(bào)建設(shè)設(shè)單位位份，返返回申申報(bào)單位位，份份備查和和存檔檔。竣工報(bào)告告單位工程名稱工程編號開工日期期竣工日期竣工工程內(nèi)容檢查評定遺留內(nèi)容施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月月日負(fù)責(zé)人簽字：（公公章）年月日質(zhì)量評估報(bào)告單位工程竣工驗(yàn)收鑒定書XXX煤礦XXXXX工程竣工驗(yàn)收鑒定書書書建設(shè)單位：施工單位：設(shè)計(jì)單位：監(jiān)理單位：質(zhì)量監(jiān)督單位：：：竣工驗(yàn)收鑒定意意意見：XXX煤礦XXXXX工程，經(jīng)經(jīng)驗(yàn)收能能滿足足設(shè)計(jì)圖圖紙的的要求，能能達(dá)達(dá)到設(shè)計(jì)計(jì)和使使用的功功能。符符合MP500009—94?煤礦井巷巷工工程質(zhì)量量檢驗(yàn)驗(yàn)評定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)?的要求，評評評為合格格工程程。驗(yàn)收地點(diǎn)：：驗(yàn)收日期：：年月日XXX煤礦XXXXX工程竣竣工工驗(yàn)收會會議簽簽到表會議名稱：日期：序號姓名單位職務(wù)或職稱聯(lián)系電話備注123456789注：簽到人員應(yīng)應(yīng)應(yīng)以正楷楷字逐逐項(xiàng)填寫寫，便便于辯認(rèn)認(rèn)。四、工程測量記記記錄測量成果表五、各種通知記記記錄及質(zhì)量處理結(jié)果1、建設(shè)單位通通通知工作聯(lián)系單及報(bào)報(bào)報(bào)告回復(fù)復(fù)（主要包括施工工工期間建建設(shè)方方及上級級管理理部門的的各類類管理函函件、文文書通知知、報(bào)報(bào)告回復(fù)復(fù)、檢檢查意見見和處處罰決定定等）2、監(jiān)理單位通通通知工作聯(lián)系單及報(bào)報(bào)報(bào)告回復(fù)復(fù)備忘錄工程名稱：標(biāo)號：致：事由與內(nèi)容：：：負(fù)責(zé)人：日期：年月日XXXX省建建建設(shè)廳監(jiān)制XXX省建設(shè)監(jiān)監(jiān)監(jiān)理協(xié)會會承印印安全隱患整改通通通知單工程名稱：【20】號致：（施工單位位位）年月日，經(jīng)現(xiàn)場場場巡視檢檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)泥單單位所所施工的的工程存在以下安安安全隱患患及質(zhì)質(zhì)量問題題，要要求你單單位于于月日以前將所有有有存在的的問題題整改完完畢，月月日進(jìn)行行復(fù)查查，若發(fā)發(fā)現(xiàn)仍仍未整改改，將將根據(jù)“三違處罰罰規(guī)規(guī)定”進(jìn)行處罰罰。XXXXX煤礦建設(shè)設(shè)指指揮部：：XXXXXXXXX監(jiān)理公司司總監(jiān)理代表表：：年月日監(jiān)理通知監(jiān)理理理文號：：致：（施工單位位位）為了確保保保施工安安全，從從而使礦礦的建建設(shè)工作作順利利進(jìn)行。井巷工程質(zhì)量檢檢檢查驗(yàn)收收及文文明施工工管理理辦法的的通知知已下發(fā)發(fā)給你你們項(xiàng)目目部，現(xiàn)現(xiàn)就工程程質(zhì)量量第三條條隱蔽蔽前檢查查驗(yàn)收收再次予予以說說明和強(qiáng)強(qiáng)調(diào)。1、隱蔽前必須須須有自檢資資料料。自檢檢資料料要和井井下的的實(shí)際情情況相相符合，自自檢檢資料的的內(nèi)容容包括網(wǎng)網(wǎng)片的的連接、錨錨桿桿的間排排距和和角度。2、如自檢資料料料和井下實(shí)實(shí)際際情況不不符，罰罰款XXX元，該段段工工程不予予以驗(yàn)驗(yàn)收，私私自隱隱蔽，罰罰款XXX元，該段段工工程不予予以計(jì)計(jì)量。特此通知XXXXXXXXX監(jiān)理公司司專業(yè)監(jiān)監(jiān)監(jiān)理工程程師：：日期期期：年月日工程停工整改令3、施工單位工作聯(lián)系單、報(bào)報(bào)報(bào)告XXX工程XX月份工程進(jìn)度影響報(bào)告（第二部份）質(zhì)量保證資料一、鋼材出廠合合合格證及試驗(yàn)報(bào)告1、鋼材出廠合合合格證2、鋼材力學(xué)試試試驗(yàn)報(bào)告XX省XX市XXX建設(shè)工程檢檢測測中心試驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)統(tǒng)一報(bào)報(bào)告鋼筋拉伸、彎曲曲曲試驗(yàn)報(bào)報(bào)告黔建試第第第5號表工程名稱：報(bào)告日期期：年月日委托單位：檢驗(yàn)規(guī)范范：報(bào)告編號:材料名稱及部位試件直徑（㎜）試驗(yàn)機(jī)選用表盤（KN）拉伸試驗(yàn)彎曲試驗(yàn)拉力參數(shù)比值屈服荷載（KN）屈服強(qiáng)度σs（Mpa）破壞荷載（KN）強(qiáng)度σb（Mpa）伸長率δ=（%）評定標(biāo)準(zhǔn)彎心直徑評定標(biāo)準(zhǔn)δbδs1評定結(jié)果彎曲角度評定結(jié)果≥1.25≤1.30附注：1、本報(bào)報(bào)報(bào)告簽字字不全全，無專專用章章無效。222、對本報(bào)報(bào)告告有疑問問，在在接到報(bào)報(bào)告后后15日內(nèi)向本本檢檢測中心心提出出，逾期期不受受理。333、本報(bào)告告僅僅對來樣樣負(fù)責(zé)責(zé)。檢測單位：技術(shù)負(fù)責(zé)責(zé)：復(fù)核：試驗(yàn)：檢測測測單位地地址：：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX電話：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、水泥、外加加加劑出廠廠合格格證或試試驗(yàn)報(bào)報(bào)告水泥檢驗(yàn)合格證證證水泥質(zhì)量檢驗(yàn)單單單XX省XX市XXX建設(shè)工程檢檢測測中心試驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)統(tǒng)一報(bào)報(bào)告水泥安定性、強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)度試驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告告工程名稱生產(chǎn)廠名及品牌牌牌強(qiáng)度等級普硅32.5檢驗(yàn)日期委托單位收樣日期檢驗(yàn)方式委托檢驗(yàn)規(guī)范GB175—1119999試驗(yàn)溫度21.0°C報(bào)告編號報(bào)告日期／／儀器設(shè)備名稱：凈漿攪拌拌拌機(jī)（NJ—160A型）、膠膠砂砂攪拌機(jī)機(jī)（JJ—5型）、凈凈漿漿標(biāo)準(zhǔn)稠稠度與與凝結(jié)時(shí)時(shí)間測測定儀（HQC—1型）、振振實(shí)實(shí)臺（ZS—15型）、沸沸煮煮箱（FZ—25型）天平平（HC.TTPP11BB.55型）、養(yǎng)養(yǎng)護(hù)護(hù)箱（GB/TT1176771—40A型）、抗抗折折強(qiáng)度試試驗(yàn)機(jī)機(jī)（DKZ—500型）、壓壓力力試驗(yàn)機(jī)機(jī)（NYL—30型）、抗抗壓壓夾具（40㎜X40㎜）一、物理性能試試試驗(yàn)檢驗(yàn)規(guī)范GB/T134446—20011檢驗(yàn)規(guī)范GB1345———91標(biāo)準(zhǔn)稠度P=25安定性（沸煮法）合格凝結(jié)時(shí)間（h：min）初凝2：37細(xì)度（水篩法）4.2%終凝3：47二、強(qiáng)度試驗(yàn)檢驗(yàn)規(guī)范GB/T1766671—19999齡期抗壓強(qiáng)度（Mpppa）抗壓強(qiáng)度（Mpppa）123平均123456平均3d28d評定結(jié)果檢驗(yàn)指標(biāo)及強(qiáng)度度度符合GB1775—1999普硅32.5水泥評定定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。附注附注：1、本報(bào)報(bào)報(bào)告簽字字不全全，無專專用章章無效。222、對本報(bào)報(bào)告告有疑問問，在在接到報(bào)報(bào)告后后15日內(nèi)向本本檢檢測中心心提出出，逾期期不受受理。333、本報(bào)告告僅僅對來樣樣負(fù)責(zé)責(zé)。試驗(yàn)單位：技術(shù)負(fù)責(zé)責(zé)：復(fù)核：試驗(yàn)：產(chǎn)品出廠檢驗(yàn)報(bào)告單產(chǎn)品質(zhì)量合格證速凝劑出廠檢驗(yàn)報(bào)告單三、其他原材料料料出廠合格證或試驗(yàn)報(bào)報(bào)報(bào)告XXX省建筑試試試驗(yàn)統(tǒng)一一報(bào)告告普通砼砼用（碎碎）石物物理性性能、有有害雜雜質(zhì)試驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告告黔建試第第第XX號表工程名稱：檢驗(yàn)規(guī)范范：報(bào)告日期期：年月日委托單位：評定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：報(bào)告編號:一、物理性能項(xiàng)目容重（㎏／ｍ333）比重空隙率（%）含泥量（%）針片狀含量（%%%）壓碎指標(biāo)（%）堆積緊密粉泥量泥塊量針狀片狀實(shí)測值/二、有害物質(zhì)附注：1、本報(bào)報(bào)報(bào)告簽字字不全全，無專專用章章無效。222、對本報(bào)報(bào)告告有疑問問，在在接到報(bào)報(bào)告后后15日內(nèi)向本本檢檢測中心心提出出，逾期期不受受理。333、本報(bào)告告僅僅對來樣樣負(fù)責(zé)責(zé)。項(xiàng)目硫化物、硫酸鹽鹽鹽折合ＳＳＯ3量（%）有機(jī)物含量實(shí)測值三、顆粒級配分分分析篩孔直徑（㎜）53.037.519.09.504.75累計(jì)篩余百分?jǐn)?shù)數(shù)數(shù)（%）評定級配配配合理、粉粉泥泥含量、針針片片狀含量量及壓壓碎指標(biāo)標(biāo)符合合標(biāo)準(zhǔn)要要求。檢測單位：技術(shù)負(fù)責(zé)責(zé)：復(fù)核：試驗(yàn)：焊接材料質(zhì)量證明書XXX省建筑試試試驗(yàn)統(tǒng)一一報(bào)告告普通砼砼用（砂砂）石物物理性性能、有有害雜雜質(zhì)試驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告告黔建試第第第XX號表工程名稱：檢驗(yàn)規(guī)范范：報(bào)告日期期：年月日委托單位：評定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：報(bào)告編號:一、物理性能項(xiàng)目容重（㎏／ｍ333）比重空隙率（%）含泥量（%）針片狀含量（%%%）壓碎指標(biāo)（%）堆積緊密石粉量泥塊量針狀片狀實(shí)測值/二、有害物質(zhì)附注：1、本報(bào)報(bào)報(bào)告簽字字不全全，無專專用章章無效。222、對本報(bào)報(bào)告告有疑問問，在在接到報(bào)報(bào)告后后15日內(nèi)向本本檢檢測中心心提出出，逾期期不受受理。333、本報(bào)告告僅僅對來樣樣負(fù)責(zé)責(zé)。項(xiàng)目硫化物、硫酸鹽鹽鹽折合ＳＳＯ3量（%）有機(jī)物含量實(shí)測值三、顆粒級配分分分析篩孔直徑（㎜）9.50㎜4.75㎜2.36㎜1.18㎜600um300um150um細(xì)度模量累計(jì)篩余百分?jǐn)?shù)數(shù)數(shù)（%）評定屬中中中砂、級級配合合理、石石粉含含量未超超標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)限值。檢測單位：技術(shù)負(fù)責(zé)責(zé)：復(fù)核：試驗(yàn)：產(chǎn)品合格證樹脂錨固劑使用說明書煤礦礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志證書產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告四、砂漿及砼配配配合比試驗(yàn)報(bào)告XXX市XXXXX建設(shè)工程程檢檢測中心心砂漿配合比比通知單單工程名稱：設(shè)計(jì)規(guī)程程：報(bào)告日期期：年月日委托單位：編號：結(jié)構(gòu)名稱設(shè)計(jì)標(biāo)號M7.5重量配合比水泥：水：砂子子子1：1.08：：55.83水灰比1.08砂率（%）37坍落度（MM）每M3砼材料用用量材料名稱重量（kg）材料種類類、標(biāo)號、粒粒徑、品種備注注注水泥2401、該配合比以以以干燥狀態(tài)態(tài)骨骨料為基基準(zhǔn)。2、機(jī)拌、機(jī)搗搗搗。3、委托單位必必必須嚴(yán)格按按照照該配合合比作作3天或7天試配。摻和料外加劑石子砂子1400機(jī)制中砂砂用水量260飲用水水技術(shù)負(fù)責(zé)：復(fù)核：計(jì)算XXX市XXXXX建設(shè)工程程檢檢測中心心混凝土配配合比通知單單單工程名稱：設(shè)計(jì)規(guī)程程：報(bào)告日期期：年月日委托單位：編號：結(jié)構(gòu)名稱混泥土強(qiáng)度等級C20重量配合比水泥：石子：砂砂砂子1：4.03：：22.37水灰比0.60砂率（%）37坍落度（MM）每M3砼材料用用量材料名稱重量（kg）材料種類類、標(biāo)號、粒粒徑、品種備注注注水泥3001、該配合比以以以干燥狀態(tài)態(tài)骨骨料為基基準(zhǔn)。2、機(jī)拌、機(jī)搗搗搗。3、委托單位必必必須嚴(yán)格按按照照該配合合比作作3天或7天試配。摻和料外加劑石子12105～40MM砂子710機(jī)制中砂砂用水量180飲用水水技術(shù)負(fù)責(zé)：復(fù)核：計(jì)算五、砂漿、砼試試試塊試驗(yàn)報(bào)告XXX省XXXXX市XX建設(shè)工程程檢檢測中心心試驗(yàn)驗(yàn)統(tǒng)一報(bào)報(bào)告混凝土抗壓強(qiáng)度度度試驗(yàn)報(bào)報(bào)告黔建試試試第XX號表工程名稱：檢驗(yàn)規(guī)范范：報(bào)告日期期：年月日委托單位：評定定定標(biāo)準(zhǔn)：：報(bào)告告編號：：位位報(bào)報(bào)字效專章告有在在報(bào)后本檢心出期受僅對責(zé)責(zé)檢測單位：技術(shù)負(fù)責(zé)責(zé)：復(fù)核：試驗(yàn)：見證取樣和見證證證送樣記記錄編號：工程名稱：取樣部位：樣品名稱：取樣數(shù)量：取樣地點(diǎn)：見證取樣記錄見證送樣記錄取樣人：送樣人：取樣見證人：送樣見證人：取樣日期：年月日送樣日期：年月日說明：此表格見證人分分分別在見見證取取樣和送送樣后后及時(shí)填填寫，并并由?。ㄋ退停訕尤撕炞肿?，存存入該工工程建建設(shè)（監(jiān)監(jiān)理）管管理檔案案。本表主要記錄確確確保該組組（次次）取樣樣的代代表性、真真實(shí)實(shí)性、已已采取取的措施施和確確保該組組（次次）送樣樣的真真實(shí)性，已已采采取的措措施。六、施工組織設(shè)設(shè)設(shè)計(jì)、作作業(yè)規(guī)規(guī)程、安安全技技術(shù)措施施XXX煤礦XXXXX工程施工組織設(shè)計(jì)編制：審核：項(xiàng)目經(jīng)理：XXX公司(施施施工單位)年月月施工組織設(shè)計(jì)///施工方案/作業(yè)規(guī)程/技術(shù)措施施審批表施工單位意見（公章）年月日審批意見專業(yè)監(jiān)理工程師師師：（公章）年月月日施工組織設(shè)計(jì)（附具體內(nèi)容）措施學(xué)習(xí)簽名貫徹人：時(shí)間：地點(diǎn)：XXX煤礦XXXXX工程施工作業(yè)規(guī)程編制：：：審核：：：項(xiàng)目經(jīng)理：XXX公司（施施施工單位位名稱稱）年月月施工組織設(shè)計(jì)///施工方案/作業(yè)規(guī)程/技術(shù)措施施審批表施工單位意見（公章）年月月日審批意見專業(yè)監(jiān)理工程師師師：（公章）年月月日施工作業(yè)規(guī)程（附具體內(nèi)容）措施學(xué)習(xí)簽名貫徹人：時(shí)間：地點(diǎn)：XXX煤礦XXXXX工程安全技術(shù)措施編制：審核：項(xiàng)目經(jīng)理：XXX建設(shè)工程程程有限公公司年月施工組織設(shè)計(jì)///施工方案/作業(yè)規(guī)程/技術(shù)措施施審批表施工單位意見?XX工程措施施施?內(nèi)容我單單位位已審核核完畢畢，現(xiàn)報(bào)報(bào)請監(jiān)監(jiān)理部審審批。（公章）年月日審批意見專業(yè)監(jiān)理工程師師師：（公章）年月月日安全技術(shù)措施（附具體內(nèi)容）（XX工程排瓦瓦斯安安全技術(shù)術(shù)措施）（XX工程探放放水安安全技術(shù)術(shù)措施）（XX工程明槽槽開挖挖安全技技術(shù)措施施）………………措施學(xué)習(xí)簽名貫徹人：時(shí)間：地點(diǎn)：XXX煤礦事故報(bào)告附件:1、事事事故調(diào)查查組成成員名單單2、向向國家煤煤炭安安全監(jiān)察察局傳真匯報(bào)死亡亡亡事故的簡簡要要情況3、直直接經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失失計(jì)算及及統(tǒng)計(jì)計(jì)表4、事事故現(xiàn)場場示意意圖附件:1、事事事故調(diào)查查組成成員名單單序號組內(nèi)分工姓名工作單位職務(wù)123456789101112131415附件:2、向向國家煤煤炭安安全監(jiān)察察局傳傳真匯報(bào)報(bào)死亡亡事故的的簡要要情況一、發(fā)生死亡事事事故的單單位、時(shí)時(shí)間、地地點(diǎn)與與死者情情況單位XXX煤礦發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)死者姓名性別年齡工種籍貫合同工或協(xié)議工工工致命傷部位事故類別二、事故的簡要要要經(jīng)過三、事故的直接接接原因四、今后采取的的的主要措措施五、發(fā)生死亡事事事故的現(xiàn)現(xiàn)場示示意圖：：礦簽發(fā)：局簽發(fā)：省煤炭安安全全監(jiān)察局局簽發(fā)發(fā)：國家煤炭炭安安全監(jiān)察察局接接收人：：附件:3、直直直接經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失失計(jì)算及及統(tǒng)計(jì)計(jì)表姓名喪葬費(fèi)（萬元）一次性工亡撫恤費(fèi)（萬元）家屬撫恤費(fèi)（萬元）一次性工亡補(bǔ)助費(fèi)（萬元）人身互助金（萬元）其它（萬元）合計(jì)（萬元）注：其它涵括兩兩兩名傷員員醫(yī)療療、陪護(hù)護(hù)、工工傷工資資及其其他善后后處理理附件:4、事事事故現(xiàn)場場示意意圖現(xiàn)場素描圖七、施工記錄施工記錄名稱：日進(jìn)度：施工部位：施工班組組：年月日名稱數(shù)量掏槽眼擴(kuò)槽眼輔助眼周邊眼眼底備注拱基上拱基下拱基上拱基下眼深（ｍ）裝藥眼（節(jié)）雷管（發(fā)）間距（ｍ）成型拱基線下寬拱基線上高上中下左中右進(jìn)度噴厚厚度長度錨桿質(zhì)檢員：班長：施工負(fù)責(zé)責(zé)：：施工部位：施工班組組：年月日名稱數(shù)量掏槽眼擴(kuò)槽眼輔助眼周邊眼眼底備注拱基上拱基下拱基上拱基下眼深（ｍ）裝藥眼（節(jié)）雷管（發(fā)）間距（ｍ）成型拱基線下寬拱基線上高上中下左中右進(jìn)度噴厚厚度長度錨桿質(zhì)檢員：班長：施工負(fù)責(zé)責(zé)：：施工部位：施工班組組：年月日名稱數(shù)量掏槽眼擴(kuò)槽眼輔助眼周邊眼眼底備注拱基上拱基下拱基上拱基下眼深（ｍ）裝藥眼（節(jié)）雷管（發(fā)）間距（ｍ）成型拱基線下寬拱基線上高上中下左中右進(jìn)度噴厚厚度長度錨桿質(zhì)檢員：班長：施工負(fù)責(zé)責(zé)：：八、質(zhì)量檢查、自自檢、自評資資料1、XX井筒工工程質(zhì)量檢查、自檢檢檢、自評評資料料工程報(bào)驗(yàn)申請表表表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位位位）我單位已完成工工工作，現(xiàn)現(xiàn)報(bào)上上該工程程申請請表，請請予以以審查和和驗(yàn)收收。附件：承包單單單位（章章）：：項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)經(jīng)理：日期：審查意見：建設(shè)單位：簽字：日期：設(shè)計(jì)單位：簽字：日期：監(jiān)理單位：簽字：日期：混凝土澆筑報(bào)驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)單致：XXX煤礦礦指指揮部、XXX監(jiān)理公司司貴貴州煤炭炭項(xiàng)目目部（3）：我單單單位施工工工程程部位，鋼鋼筋筋、模板板已經(jīng)經(jīng)報(bào)驗(yàn)，且且現(xiàn)現(xiàn)場一切切工作作準(zhǔn)備就就緒，特特申請于于年月月日時(shí)，澆筑混凝凝凝土，望望批準(zhǔn)準(zhǔn)。施工工工單位：：年月日監(jiān)理單位審查意意意見：專業(yè)監(jiān)理工程程程師：年月日XXX煤礦建設(shè)設(shè)設(shè)指揮部部審查查意見;年月日有中腰線巷道混混混凝土支支護(hù)分分項(xiàng)工程程質(zhì)量量檢驗(yàn)評評定表表工程名稱：部位：工程量：：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況評定情況1.水泥、骨料料、水水、外加加劑的質(zhì)質(zhì)量必必須符合合設(shè)計(jì)計(jì)、規(guī)程程規(guī)定定2.配比、原材材料料計(jì)量、攪攪攪拌、混混凝土土養(yǎng)護(hù)必必須符符合設(shè)計(jì)計(jì)、規(guī)規(guī)程規(guī)定定3.地面配制、雨雨雨季防雨措措施施、冬季季或凍凍結(jié)井筑筑壁必必須符合合規(guī)范范規(guī)定4.混凝土強(qiáng)度度必必須符合設(shè)設(shè)設(shè)計(jì)要求求5.防水、防滲滲混混凝土必須須須符合設(shè)設(shè)計(jì)、規(guī)規(guī)范規(guī)定定基本項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)計(jì)計(jì)值）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄等級優(yōu)良率合格優(yōu)良123456789101.凈寬（）主要巷道左上中0～+500～+30下一般巷道右上中-30～+50000～+50下2.凈高（)主要巷道頂左中0～+500～+30右一般巷道底左-30～+50000～+50右3.壁厚（）局部最小處≥-30≥-154.表面質(zhì)量無明顯裂縫無裂縫蜂窩、孔洞、露露露筋≤2處無5.壁厚充填空幫空頂無明顯無允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.基礎(chǔ)深度（）0～+30左右2.接茬≤15最大值3.表面平整度度≤10最大值4、預(yù)埋件偏移移移≤20最大值5、預(yù)留巷道標(biāo)標(biāo)標(biāo)高（）±20施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位混凝土施工自檢檢檢記錄表表單位（子單位）工工程名稱分部（子分部）工工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名名名稱及編編號施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)規(guī)規(guī)范的規(guī)規(guī)定施工單位檢查評評評定記錄錄監(jiān)理（建設(shè)）單單單位驗(yàn)收收記錄錄主控項(xiàng)目1混凝土強(qiáng)度等級級級及試件件的取取樣和留留置第7.4.1條條條2混凝土抗?jié)B及試試試件取樣樣和留留置第7.4.2條條條3原材料每盤稱量量量的偏差差第7.4.3條條條4初凝時(shí)間控制第7.4.4條條條一般項(xiàng)目1施工縫的位置和和和處理第7.4.5條條條2后澆帶的位置和和和澆筑第7.4.6條條條3混凝土養(yǎng)護(hù)第7.4.7條條條施工單位檢查評評評定結(jié)果果：施工工長班組長項(xiàng)目質(zhì)量檢查員員員：年月日有中腰線巷道模模模板分項(xiàng)項(xiàng)工程程質(zhì)量檢檢驗(yàn)評評定表工程名稱：部位：日期：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況評定情況1.模板、喧胎胎的的材質(zhì)、結(jié)結(jié)結(jié)構(gòu)、規(guī)規(guī)格、強(qiáng)強(qiáng)度必須須符合合設(shè)計(jì)、規(guī)規(guī)程程規(guī)定2.模板組裝、喧喧喧胎架設(shè)必必須須牢固可可靠，其其支柱設(shè)設(shè)在硬硬底上或或墊板板上基本項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄等級優(yōu)良率合格優(yōu)良123456789101.寬度（）主要巷道左上中+10～+4000+10～+3000下一般巷道右上中-20～+50000～+30下2.高度（)主要巷道頂左中+10～+4000+10～+3000右一般巷道底左-20～+50000～+30右允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.基礎(chǔ)深度（）-30～+10000左右2.模板接縫寬寬度度現(xiàn)澆≤3砌澆澆≤6最大值3.軸線偏移≤5左右4.兩模間高低低差差≤5最大值5.接茬平整度度≤15最大值建設(shè)單位：設(shè)計(jì)單位：監(jiān)理單位：施工單位：（公章）檢驗(yàn)人員：（公章）檢驗(yàn)人員：（公章）檢驗(yàn)人員：（公章）檢驗(yàn)人員：模板安裝工程自自自檢記錄錄表單位（子單位）工工程名稱分部（子分部）工工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名名名稱及編編號施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)規(guī)規(guī)范的規(guī)規(guī)定施工單位檢查評評評定記錄錄監(jiān)理（建設(shè)）單單單位驗(yàn)收收記錄錄主控項(xiàng)目1模板支撐、立柱柱柱位置和和墊板板第4.2.1條條條2避免隔離劑沾污污污第4.2.2條條條一般項(xiàng)目1模板安裝的一般般般要求第4.2.3條條條2用作模板地坪、胎胎膜質(zhì)量第4.2.4條條條3模板起拱高度第4.2.5條條條4預(yù)埋件、預(yù)留孔孔孔允許偏偏差預(yù)埋鋼板中心線線線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔孔孔中心線線位置置（mm）3插筋中心線位置（mmmm）5外露長度（mmmm）+10，0預(yù)埋螺栓中心線位置（mmmm）2外露長度（mmmm）+10，0預(yù)留洞中心線位置（mmmm）10尺寸（mm）+10，05模板安裝允許偏差軸線位置（mmmm）5底模上表面標(biāo)高高高（mm）±5截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)±10柱、墻、梁+4，-5層高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相鄰兩板表面高高高低差（mm）2表面平整度（mmmm）5施工單位檢查評定表施工工長班組長項(xiàng)目質(zhì)量檢查員員員：年月日有中、腰線巷道道道噴射混混凝土土支護(hù)分分項(xiàng)工工程質(zhì)量量檢驗(yàn)驗(yàn)評定表表工程名稱：部位：日期：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況評定情況1.水泥、骨料料、水水、外加加劑的質(zhì)質(zhì)量必必須符合合設(shè)計(jì)計(jì)要求2.配合比、外外加加劑摻量必必必須符合合設(shè)計(jì)計(jì)要求3.任一組試塊塊塊強(qiáng)度的的代表表值不低低于設(shè)設(shè)計(jì)值，每每一一組任一一塊不不低于設(shè)設(shè)計(jì)的的85%4.鋼材的材質(zhì)質(zhì)、規(guī)規(guī)格，品品種和焊焊條質(zhì)質(zhì)量必須須符合合設(shè)計(jì)要要求5.網(wǎng)格焊接，或或或壓接、或或綁綁扎，并并在使使用前清清楚銹銹污基本項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄等級優(yōu)良率合格優(yōu)良123456789101.凈寬（）主要巷道左上中0～+1500～+100下一般巷道右上中-50～+155500～+150下2.凈高（)主要巷道頂左中0～+1500～+100右一般巷道底左-30～+155500～+150右3.噴厚（）≥-10%不小于設(shè)計(jì)123允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.基礎(chǔ)深度（）≥-10%左右2.表面平整度度≤50建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位（公章）檢驗(yàn)人員：（公章）檢驗(yàn)人員：（公章）檢驗(yàn)人員：（公章）檢驗(yàn)人員：文明生產(chǎn)檢查表表表單位工程名稱：：：得分：檢查項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分一、作業(yè)規(guī)程編編編制內(nèi)容符合?煤礦礦礦安全規(guī)規(guī)程?及上級有有關(guān)關(guān)規(guī)定6現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)缺一項(xiàng)扣111分。不合合格格時(shí)不得得分施工及地質(zhì)條件件件變化時(shí)時(shí)有補(bǔ)補(bǔ)充措施施2內(nèi)容齊全，外觀觀觀整潔，圖圖文文清晰，保保存存完好1審批、貫徹手續(xù)續(xù)續(xù)完備，有有貫貫徹、考考核合合簽名記記錄1二、作業(yè)地點(diǎn)綜綜綜合防塵塵措施施采用濕式鉆眼，干干式打眼時(shí)有有捕塵措施6現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)一處，全扣扣扣采取沖洗巷幫、裝裝煤巖灑水降降塵措施、噴噴漿歈用潮料料和除塵機(jī)1發(fā)現(xiàn)一處扣0...5分放炮使用水泡泥泥泥、噴霧霧降塵塵，巷道道內(nèi)有有風(fēng)流凈凈化裝裝置2作業(yè)人員佩戴個(gè)個(gè)個(gè)體防護(hù)護(hù)用品品1三、臨時(shí)軌道及及及運(yùn)輸設(shè)設(shè)備臨時(shí)軌道軌距誤誤誤差不大大于10MM，不小于5MM，軌道接接頭頭間隙不不超過過10MM內(nèi)錯差、高高高低差不不大于于5MM，水平誤誤差差不大于10MMM2.5現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)一處扣0...5分軌枕間距不大于于于1M，連接件件齊齊全緊固固有效效2.5無雜拌道，軌枕枕枕無浮離離、空空吊板現(xiàn)現(xiàn)象2.5刮板運(yùn)送機(jī)、帶帶帶式輸送送機(jī)機(jī)機(jī)頭機(jī)尾尾牢固固、鋪設(shè)設(shè)平直直，運(yùn)行行可靠靠。2.5四、局部通風(fēng)通風(fēng)系統(tǒng)符合???規(guī)程?規(guī)定6現(xiàn)場查看不符合規(guī)定的全全全扣風(fēng)筒吊掛整齊，逢逢環(huán)必掛，不不漏風(fēng)2發(fā)現(xiàn)一處扣0...5分工作面風(fēng)筒不落落落地，風(fēng)風(fēng)筒口口距工作作面距距離符合合作業(yè)業(yè)規(guī)程規(guī)規(guī)定。2五、巷道衛(wèi)生巷道內(nèi)無雜物、無無淤泥、無積積水（淤泥、積積水長度不超超過5M，深度不超超過0.1M）4現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)一處扣1分分分浮煤矸不超軌枕枕枕上平面面，水水溝通暢暢1材料、工具碼放放放整齊，掛掛牌牌管理3不整齊一處扣111分管線吊掛整齊符符符合作業(yè)?規(guī)程?規(guī)定2發(fā)現(xiàn)一處扣0...5分六、施工圖板作業(yè)場所有規(guī)范范范的、符符合現(xiàn)現(xiàn)場實(shí)際際的施施工斷面面圖、炮炮眼布置置三視視圖、爆爆破說說明書和和避災(zāi)災(zāi)路線圖圖4現(xiàn)場查看一處沒有全扣圖板圖文清晰、正正確，保護(hù)完完好2不按規(guī)定一處扣扣扣0.5分現(xiàn)場作業(yè)人員熟熟熟知三圖圖一表表2七、掘進(jìn)安全設(shè)設(shè)設(shè)施上下山掘進(jìn)安全全全設(shè)施（包包括括一坡三三擋、聲聲光信號號等）齊齊全有效效，安安全間距距和躲躲避硐設(shè)設(shè)置等等符合?規(guī)程?規(guī)定2.5現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)一處扣0...5分有突出危險(xiǎn)的（煤煤巖）巷掘進(jìn)進(jìn)工作面設(shè)置置壓風(fēng)自救裝裝置2.5一處沒有全扣高瓦斯礦井及有有有煤塵爆爆炸危危險(xiǎn)的煤煤巷掘掘進(jìn)工作作面應(yīng)應(yīng)按?規(guī)程?規(guī)定設(shè)置置隔隔（抑）爆爆設(shè)設(shè)施2.5發(fā)現(xiàn)一處扣1分分分采用錨桿支護(hù)的的的煤巷必必須對對頂板離離層進(jìn)進(jìn)行監(jiān)測測，測測點(diǎn)布置置符合合作業(yè)規(guī)規(guī)程規(guī)規(guī)定，并并有記記錄牌板板顯示示。2.5發(fā)現(xiàn)一處扣1分分分八、機(jī)電設(shè)備管管管理巷道內(nèi)無失爆電電電器設(shè)備備5現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)一處全扣機(jī)電設(shè)備定期檢檢檢查維護(hù)護(hù)，達(dá)達(dá)到完好好標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，各種種保護(hù)護(hù)齊全3一處不符合扣111分設(shè)備安裝位置合合合理衛(wèi)生生清潔潔，掛牌牌管理理開關(guān)上上架。1一處不符合扣000.5分機(jī)電維護(hù)工膠帶帶帶輸送機(jī)機(jī)、刮刮板運(yùn)輸輸機(jī)、絞絞車司機(jī)機(jī)等持持證上崗崗。1發(fā)現(xiàn)一處全扣九、頂板管理掘進(jìn)工作面控頂頂頂距離符符合作作業(yè)規(guī)程程中明明確規(guī)定定2.5現(xiàn)場查看不符合規(guī)定的全全全扣嚴(yán)禁空頂作業(yè)。臨臨時(shí)支護(hù)形式式必須在作業(yè)業(yè)規(guī)程中明確確規(guī)定2.5架棚支護(hù)巷道必必必須使用用拉桿桿或撐木木，炮炮掘工作作面距距迎頭10M內(nèi)必須采采用用加固措措施。2.5掘進(jìn)巷道內(nèi)無空空空幫空頂頂現(xiàn)象象，失修修巷道道能及時(shí)時(shí)處理理。2.5十、爆破管理放炮員持證上崗崗崗，放炮炮作業(yè)業(yè)符合?規(guī)程?規(guī)定2.5現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)一處沒有全全全扣引藥制作、火工工工品存放放符合合?規(guī)程?規(guī)定2.5不符合要求的全全全扣放炮撤人距離和和和警戒設(shè)設(shè)置符符合?規(guī)程?要求2.5堅(jiān)持“一炮三檢檢”和和“三人連鎖”放炮制度度。2.5建設(shè)單位：檢查人員：監(jiān)理單位i：檢查人員;施工單位：檢查人員：有中、腰線巷道道道噴射混混凝土土支護(hù)分分項(xiàng)工工程質(zhì)量量檢驗(yàn)驗(yàn)評定表表工程名稱：部位：日期：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況評定情況1.水泥、骨料料、水水、外加加劑的質(zhì)質(zhì)量必必須符合合設(shè)計(jì)計(jì)要求2.配合比、外外加加劑摻量必必必須符合合設(shè)計(jì)計(jì)要求3.任一組試塊塊強(qiáng)強(qiáng)度的代表表表值不低低于設(shè)設(shè)計(jì)值，每每一一組任一一塊不不低于設(shè)設(shè)計(jì)值值的85%基本項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄等級優(yōu)良率合格優(yōu)良123456789101.凈寬（）主要巷道左上中0～+1500～+100下一般巷道右上中-50～+155500～+150下2.凈高（)主要巷道頂左中0～+1500～+100右一般巷道底左-30～+155500～+150右3.噴厚（）≥-10%不小于設(shè)計(jì)123允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.基礎(chǔ)深度（）≥-10%左右2.表面平整度度≤50評定等級施工負(fù)責(zé)人：檢驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)人員：：核定等級質(zhì)量檢查員：檢查日期年月日錨桿抗拔力檢測測測記錄工程名稱：施工單位位：：施工日期：設(shè)計(jì)抗拔拔力力：檢查點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)位置檢測結(jié)果評判備注測點(diǎn)號抗拔力施工單位：（公章）參加人：年月月月日設(shè)計(jì)單位：（公章）參加人：年月日監(jiān)理單位：（公章）參加人：年月日建設(shè)單位：（公章）參加人：年月月月日錨桿支護(hù)分項(xiàng)工工工程隱蔽蔽檢驗(yàn)驗(yàn)評定表表工程名稱：部位：日期：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況評定情況1.桿體及配件件的的材質(zhì)、品品品種、規(guī)規(guī)格、強(qiáng)強(qiáng)度、結(jié)結(jié)構(gòu)必必須符合合設(shè)計(jì)計(jì)要求2.水泥卷、樹樹脂脂卷和砂漿漿漿錨固的的材質(zhì)質(zhì)、規(guī)格格、強(qiáng)強(qiáng)度、配配比、性性能必須須符合合設(shè)計(jì)要要求基本項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)（抽查）記記錄等級優(yōu)良率合格優(yōu)良123456789101、安裝質(zhì)量基本密貼巖面密貼壁面楔緊左頂右2、抗拔力（）≥-10%不小于設(shè)計(jì)123允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)（抽查）記記錄合格率等級123456789101、間距（）排距（）±100間距排距2、空深（）0～+501233、角度（）≤15°1234、外露長度露出拖板≤50001爆炸材料庫、錨錨錨噴巷道道23施工單位：（公公公章）參加人：年月日監(jiān)理單位：（公公公章）參加人：年月日建設(shè)單位：（公章）參加人：年月日2、XX躲避洞洞工程質(zhì)量檢查、自檢檢檢、自評評資料料有中、腰線巷道道道噴射混混凝土土支護(hù)分分項(xiàng)工工程質(zhì)量量檢驗(yàn)驗(yàn)評定表表工程名稱：部位：日期：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況評定情況1.水泥、骨料料、水水、外加加劑的質(zhì)質(zhì)量必必須符合合設(shè)計(jì)計(jì)要求2.配合比、外外加加劑摻量必必必須符合合設(shè)計(jì)計(jì)要求3.任一組試塊塊強(qiáng)強(qiáng)度的代表表表值不低低于設(shè)設(shè)計(jì)值，每每一一組任一一塊不不低于設(shè)設(shè)計(jì)值值的85%基本項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄等級優(yōu)良率合格優(yōu)良123456789101.凈寬（）主要巷道左上中0～+1500～+100下一般巷道右上中-50～+155500～+150下2.凈高（)主要巷道頂左中0～+1500～+100右一般巷道底左-30～+155500～+150右3.噴厚（）≥-10%不小于設(shè)計(jì)123允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.基礎(chǔ)深度（）≥-10%左右2.表面平整度度≤50審核:施工單位位：檢查日期期：年月日3、XX水溝工工程質(zhì)量檢查、自檢檢檢、自評評資料料水溝混凝土分項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)工程質(zhì)質(zhì)量檢檢驗(yàn)評定定表工程名稱：部位：工程量：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目目質(zhì)量情況況評定情況1.水泥、水、骨骨骨料、外加加劑劑的質(zhì)量量必須須符合設(shè)設(shè)計(jì)、規(guī)規(guī)程規(guī)定定2.配合比、原原材材料、攪拌拌拌、混凝凝土養(yǎng)養(yǎng)護(hù)符合合設(shè)計(jì)計(jì)、規(guī)程程規(guī)定定3.混凝土強(qiáng)度度必必須符合設(shè)設(shè)設(shè)計(jì)要求求4.防水、防滲滲混混凝土必須須須符合設(shè)設(shè)計(jì)、規(guī)規(guī)范規(guī)定定允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.位置（）±502.上沿標(biāo)高（）±203.深度（）±304.寬度（）±305.壁厚（）≥-10評定等級施工負(fù)責(zé)人：檢驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)人員：：核定等級質(zhì)量檢察員：檢查日期：年月日水溝模板分項(xiàng)工工工程質(zhì)量量檢驗(yàn)驗(yàn)評定表表工程名稱：部位：工程量：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目目質(zhì)量情況況評定情況1.模板的材質(zhì)質(zhì)、結(jié)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)強(qiáng)度必須須符合合設(shè)計(jì)、作作業(yè)業(yè)規(guī)程規(guī)規(guī)定2.模板組裝、架架架設(shè)必須牢牢固固可靠允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.中心位置（）±502.上平面標(biāo)高（）±203.截面尺寸寬寬（）±304.水溝深度（）±30評定等級施工負(fù)責(zé)人：檢驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)人員：：核定等級質(zhì)量檢察員：檢查日期：年月日4、XX臺階工工程質(zhì)量檢查、自檢檢檢、自評評資料料臺階混凝土分項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)工程質(zhì)質(zhì)量檢檢驗(yàn)評定定表工程名稱：部位：工程量：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目目質(zhì)量情況況評定情況1.水泥、水、骨骨骨料、外加加劑劑的質(zhì)量量必須須符合設(shè)設(shè)計(jì)、規(guī)規(guī)程規(guī)定定2.配合比、原原材材料、攪拌拌拌、混凝凝土養(yǎng)養(yǎng)護(hù)符合合設(shè)計(jì)計(jì)、規(guī)程程規(guī)定定3.混凝土強(qiáng)度度必必須符合設(shè)設(shè)設(shè)計(jì)要求求4.防水、防滲滲混混凝土必須須須符合設(shè)設(shè)計(jì)、規(guī)規(guī)范規(guī)定定允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.長度（）±202.寬度（）±203.高度（）±104.標(biāo)高（）±205.位置（）±30評定等級施工負(fù)責(zé)人：檢驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)人員：：核定等級質(zhì)量檢察員：檢查日期：年月日臺階模板分項(xiàng)工工工程質(zhì)量量檢驗(yàn)驗(yàn)評定表表工程名稱：部位：工程量：保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目目質(zhì)量情況況評定情況1.模板的材質(zhì)質(zhì)、結(jié)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)強(qiáng)度必須須符合合設(shè)計(jì)、作作業(yè)業(yè)規(guī)程規(guī)規(guī)定2.模板組裝、架架架設(shè)必須牢牢固固可靠允許偏差項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目（設(shè)計(jì)值）允許偏差測點(diǎn)部位檢查點(diǎn)檢查（抽抽抽查）記記錄合格率等級123456789101.中心位置（）±502.上平面標(biāo)高（）±303.截面尺寸寬寬（）±20長寬評定等級施工負(fù)責(zé)人：檢驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)人員：：核定等級質(zhì)量檢察員：檢查日期：年月日九、中間驗(yàn)收和和和隱蔽工工程簽簽證資料料1、月報(bào)工程量量量簽證工程驗(yàn)收簽證單單單工程名稱：年月日序號分部分項(xiàng)工程名名名稱技術(shù)特征申報(bào)工程量監(jiān)理審核備注單位數(shù)量工程量工程質(zhì)量1234567891011121314151617監(jiān)理單位：（公章章章）建設(shè)單位：（公章）施工單位：（公公公章）2、單位工程量量量簽證報(bào)驗(yàn)申請表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位位位）我單位已完成工工工作，現(xiàn)現(xiàn)報(bào)上上該工程程申請請表，請請予以以審查和和驗(yàn)收收。附件：承包單單單位（章章）：：項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)經(jīng)理：日期：審查意見：建設(shè)單位：簽字：日期：設(shè)計(jì)單位：簽字：日期：監(jiān)理單位：簽字：日期：工程定位測量及及及復(fù)測記記錄單位工程名稱建設(shè)單位定位依據(jù)工程定位示意圖圖圖及說明明：測量員：工程技術(shù)術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人：年月日設(shè)計(jì)單位：（公章）審核人：年月月日監(jiān)理單位：（公公公章）審核人：年月日建設(shè)單位：（公章章章）審核人：年月月日隱蔽工程檢查驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)收記錄錄年月日工程名稱建設(shè)單位工作部位施工單位隱蔽工程內(nèi)容設(shè)計(jì)要求規(guī)格質(zhì)質(zhì)質(zhì)量實(shí)際完成規(guī)格質(zhì)質(zhì)質(zhì)量單位設(shè)計(jì)數(shù)量實(shí)際數(shù)量增減數(shù)量單價(jià)增減金額計(jì)算公式：附圖：圖形計(jì)算式方量圖形計(jì)算式方量總方量施工單位：（公章）參加人：年月日監(jiān)理單位：（公公公章）參加人：年年年月日建設(shè)單位：（公公章）參加人：年月日XX工程明槽開開挖挖掘進(jìn)分項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評評評定表工程名稱：部位：