意識障礙課件

意識障礙

天津市急救中心郭勝利

本次課內(nèi)容一病例1二病例2三思路重現(xiàn)四知識梳理病例1主訴：被車撞倒后頭疼半小時。

接任務(wù)后應(yīng)考慮做哪幾方面的準備？WHAT?WHAT?WHAT?到現(xiàn)場要如何做？問

同時進行查

同時進行問查問題的要點：事發(fā)時情景。時間。自覺癥狀。配合查體詢問。問來的信息步行過馬路時被側(cè)面駛來的公共汽車撞倒。大約有20分鐘了。報了110和120。似乎被撞蒙了，無嘔吐，無抽搐，無意識喪失。自己感覺：“嚇了一跳”、“有點頭疼”。無視物不清，無惡心，無憋氣，身體無別處疼痛。初步查體雙側(cè)瞳孔直徑3：3mm等大等圓，對光反射存在。雙側(cè)鼻孔、外耳道、口腔未見血跡及異常分泌物。頭顱未見明顯畸形，雙側(cè)顳部有壓痛。頸部無壓痛，活動可。胸、腹部無壓痛、叩擊痛。骨盆無壓痛、叩擊痛。脊柱無壓痛、叩擊痛。四肢未見畸形，活動好；右肩部、左前臂輕微壓痛。脈搏有力，約90次/分。初步判斷傷情——選擇措施傷情：頭顱。雙上肢。須除外：胸腹部內(nèi)傷（內(nèi)臟損傷）。措施：立即轉(zhuǎn)送，途中進一步檢查治療。轉(zhuǎn)送方式：普通擔架。進一步問剛才發(fā)生了什么？——不知道。被撞倒了哪里？——不知道。怎么不舒服？——頭疼。惡心嗎？——不。心慌嗎？——不慌。肚子疼嗎？——不疼。還有哪不舒服？——不知道。原來有什么病嗎？有過敏的藥嗎？——沒有。

診斷顱腦外傷：顱內(nèi)出血？左前臂、右肩部軟組織損傷。

嚴密觀察血壓、心率、神志變化。

治療開通靜脈通道，應(yīng)用0.9%氯化鈉液（一般速度輸入）CT檢查結(jié)果（口頭回報）：右顳部顱骨骨折。硬膜下血腫。顱腦鈍挫傷。

——建議立即住院，準備手術(shù)治療。此病例對我們的提示輕微的意識障礙依然提示可能存在嚴重的病變。體格檢查要詳細，要隨時注意可能存在的變化。意識障礙一定要與病史、體征以及病情演變結(jié)合起來分析。可能性——患者病危，家屬希望轉(zhuǎn)院來盡心盡力?；颊卟∏樽兓?，家屬自行聯(lián)系醫(yī)院轉(zhuǎn)院治療。患者病情雖有變化，但較平穩(wěn)，因涉及其他專科情況，家屬自行聯(lián)系其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院治療。要特別注意的地方詢問病情：

——患者呼吸情況如何？——能否平臥？帶氧氣袋。隨身攜帶心電圖機。

目的是什么？1，呼吸不好要準備呼吸球囊、口咽通氣道、手動吸痰器等。2，不能平臥一定要檢查及準備擔架車或擔架椅等。3，隨身攜帶吸氧導(dǎo)管、面罩、鼻導(dǎo)管、接頭，等。4，如患者已經(jīng)心跳停止或臨終心率，一定要現(xiàn)場做心電圖并交代病情。到現(xiàn)場要如何做？問

同時進行查

同時進行問查問來的信息肺癌1年多，病情平穩(wěn)，兩天前住院做定期化療，一小時前輸液中突然意識不清，呼吸粗重，四肢間斷抽搐，尿失禁。發(fā)病前一切正常。立即查頭顱CT，未發(fā)現(xiàn)問題，懷疑“腦梗塞”，建議立即轉(zhuǎn)院（環(huán)湖）?；杳?，呼吸24次/分，間斷有暫?，F(xiàn)象，痰少；心率124次/分；血壓208/116mmHg；血氧飽和度97%。雙腔鼻導(dǎo)管吸氧(5L/min),速尿40mg入壺，立即靜點甘露醇（已經(jīng)輸了半瓶）。檢查步驟及要點一般情況：30度半臥位，呼吸急促，舌后墜，大汗，面唇不紫紺。神經(jīng)科查體：神志不清，頸軟，壓眶反射消失，雙瞳孔直徑3：3mm，等大等圓，對光反射消失。左側(cè)肢體肌張力（+++），右側(cè)肢體軟癱，雙側(cè)巴氏征（+）。其他主要項目查體：雙肺呼吸音對稱，呼吸音粗，未聞及水泡音。心率齊，心率120余次/分。病情判斷——選擇措施病情診斷：意識障礙原因待查。腦梗塞？肺癌（化療中）。措施：立即交代病請即轉(zhuǎn)運風(fēng)險。家屬知情認可。立即轉(zhuǎn)送，途中監(jiān)護生命體征及治療。轉(zhuǎn)送方式：普通吸氧，普通擔架。醫(yī)院診治情況環(huán)湖醫(yī)院急診診斷1.意識障礙原因待查：腦梗塞？腦栓塞？2.肺癌?！⒓床轭^顱磁共振。建議住院對癥治療。此病例對我們的提示存在定位體征往往提示存在顱內(nèi)病變。顱內(nèi)病變的性質(zhì)要有客觀檢查結(jié)果來支持。治療首先要選擇中性用藥。時刻注意維持生命體征。概念意識——中樞神經(jīng)系統(tǒng)對來自于內(nèi)、外環(huán)境的各種刺激的應(yīng)答能力。包括覺醒狀態(tài)和正常的意識內(nèi)容。本質(zhì)為雙側(cè)大腦皮層功能活動的綜合。取決于大腦皮層功能的完整性及意識開關(guān)系統(tǒng)的正常與否。因顱腦疾病或嚴重全身性疾病損傷大腦皮層及皮質(zhì)下腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，導(dǎo)致這種應(yīng)答能力減退或消失，稱為意識障礙（disturbanceofconsciousness）。病因（一）顱腦疾病腦血管?。耗X出血、珠網(wǎng)膜下隙出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。顱腦外傷：顱骨骨折、腦震蕩、腦挫傷等。顱內(nèi)占位性病變：顱腦腫瘤、顱內(nèi)血腫等。顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲病等。病因（二）全身性疾病循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒脑葱阅X缺血綜合癥（A-S綜合癥）、急性心肌梗死、休克等。呼吸系統(tǒng)疾病：急性氣道阻塞（窒息）、呼吸功能衰竭等。代謝紊亂：尿毒癥、糖尿病昏迷、肺性腦病、肝性腦病、甲狀腺危象、低血糖、嚴重電解質(zhì)及酸堿失衡等。急性中毒：如急性有機磷農(nóng)藥中毒、急性一氧化碳中毒、急性藥物中毒、急性乙醇中毒等。理化損傷：中暑、電擊傷、淹溺、凍傷、高原病等。傳染病及嚴重感染：中毒性痢疾、重癥肝炎、休克型肺炎、敗血癥等。發(fā)生機制人的意識包括：意識開關(guān)系統(tǒng)及意識內(nèi)容。人的意識開關(guān)系統(tǒng)意識內(nèi)容意識開關(guān)系統(tǒng)包括特異性上行投射系統(tǒng)（各種感覺傳入通路）和非特異性上行投射系統(tǒng)（上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、上行性抑制系統(tǒng)）。其中腦干腹側(cè)的上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)最重要。功能——激活大腦皮層，使其處于覺醒狀態(tài)，從而產(chǎn)生意識內(nèi)容。腦干上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)受損：任何病變累及該系統(tǒng)，覺醒狀態(tài)發(fā)生異常，產(chǎn)生不同程度的意識障礙。意識內(nèi)容意識內(nèi)容為雙側(cè)大腦皮層功能活動的綜合，包括定向能力（時間、地點、人物）與精神活動（知覺、記憶、思維、推理、判斷、情感表達、通過特殊感覺與周圍環(huán)境保持密切聯(lián)系的能力）。中樞整合機構(gòu)-雙側(cè)大腦皮層受損：意識水平下降，嚴重時發(fā)生意識障礙。臨床表現(xiàn)（一）意識水平下降嗜睡：為最輕的意識障礙，患者處于病理性睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題并做出反應(yīng)，反應(yīng)稍遲鈍，停止刺激后很快進入睡眠狀態(tài)?；杷夯颊咛幱诓±硇允焖癄顟B(tài)，近于不省人事，強烈刺激（壓迫眼眶、搖晃身體）可以喚醒，醒后不能回答問題，隨即又進入熟睡狀態(tài)。又稱為昏迷前期?；杳裕簽橐庾R障礙最嚴重的表現(xiàn)。表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全性喪失，依據(jù)程度不同分為：

淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)，生理反射存在。

深昏迷：意識完全喪失，對任何刺激無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射均消失，生命體征多有嚴重異常。臨床表現(xiàn)（二）意識內(nèi)容改變意識模糊：意識障礙程度介于嗜睡與昏睡之間的一種意識障礙，能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力障礙。譫妄：為一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，為意識模糊的特殊表現(xiàn)。表現(xiàn)為意識模糊，定向力障礙伴有感覺錯亂（錯覺、幻覺）、躁動不安、胡言亂語。譫妄多見于急性感染的高熱期、急性中毒（急性乙醇中毒、顛茄類藥物中毒）、代謝異常（肝性腦病、肺性腦?。?、中樞神經(jīng)疾病等。臨床表現(xiàn)（三）特殊類型意識障礙去皮質(zhì)綜合癥：患者意識內(nèi)容喪失，對語言刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，有無意識的睜眼、閉眼活動，生理反射存在，多伴有去皮質(zhì)強直、病理反射、大小便失禁。見于顱腦外傷、腦出血、嚴重缺氧、急性一氧化碳中毒等。持續(xù)性植物狀態(tài)：意識內(nèi)容喪失，有睜眼活動，呼之不應(yīng)推之不動，生理反射存在。見于嚴重顱腦損傷后高級神經(jīng)活動缺失而長期存活。診斷要點診斷要點詢問病史：詢問患者家屬或病史知情者，包括起病緩急，發(fā)病誘因，既往病史，有無外傷史、毒物接觸史等，意識障礙發(fā)生前后或同時出現(xiàn)的伴隨表現(xiàn)如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、心悸、呼吸困難、血壓異常等。體格檢查：首先檢查生命體征，注意發(fā)現(xiàn)中毒體征，有無呼吸氣味異常，重點檢查肺臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)，包括心率、心律、神志、瞳孔大小與光反射、腦膜刺激征、病理反射、神經(jīng)系統(tǒng)定位體證等。輔助檢查：三大常規(guī)，根據(jù)病史選擇進一步檢查：腦脊液檢查、心電圖、腦電圖、顱腦CT或MRI，血氣分析，血液生化，可疑毒物分析等。鑒別診斷鑒別診斷（一）呼吸異常：嚴重呼吸困難見于急性氣道阻塞；呼吸淺緩見于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物中毒、有機磷農(nóng)藥中毒；呼吸深大見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。發(fā)熱：·先發(fā)熱而后出現(xiàn)意識障礙見于急性傳染病