腦出血的治療與護(hù)理ZF

腦出血的治療與護(hù)理

腦四科曾芳概念腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動脈破裂最為常見。

病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。

危險因素高血壓吸煙酗酒口服抗凝藥發(fā)病機(jī)制神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血和水腫引起腦組織受壓，而不是破壞，故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期，臨床癥狀和體征可加重發(fā)病機(jī)制早期：凝血或紅色凍膠樣血凝塊，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦組織移位出血幾天后：血腫即有自溶現(xiàn)象，含鐵血紅素被大量巨噬細(xì)胞清除，被破壞的腦組織逐漸被吸收，膠質(zhì)纖維增生末期：出血灶小者形成瘢痕，大者可形成囊腔，稱為中風(fēng)囊，內(nèi)可見黃色液體輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（大量出血或出血早期可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅?/p>

30ml～160ml或丘腦較大量出血（>40ml）

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，稱“三偏征”。

雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視

嚴(yán)重者

失語

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）臨床表現(xiàn)

腦橋出血1.腦干出血最常見部位。2.立即深昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。3.多于48小時內(nèi)死亡。

臨床表現(xiàn)

小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓。

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。治療原則保持安靜，防止繼續(xù)出血；積極防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓；調(diào)控血壓，改善血液循環(huán)；加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。具體措施：（一）急性腦出血的內(nèi)科治療

1、一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。（5）對癥治療：煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

3、降低顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇。應(yīng)用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。

4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1周。

5、亞低溫治療：亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種有前途的治療措施，越早用越好。

6、康復(fù)治療：早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。（二）手術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時機(jī)，目前尚無定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。

肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡、腦疝泌尿系感染、稀釋性低鈉血癥、腦耗鹽綜合癥、下肢靜脈血栓形成。

防治各種并發(fā)癥八、護(hù)理（一）一般內(nèi)科護(hù)理（1）按急癥一般護(hù)理常規(guī)。（2）急性期危重患者按危重病期護(hù)理，住監(jiān)護(hù)室，病室安靜、空氣清新、溫濕度適宜，光線柔和；室內(nèi)應(yīng)備有救物品，必要時設(shè)特護(hù)。陰閉患者病室安靜、涼爽、光線宜暗、溫度不宜過高，避免對流風(fēng)；脫證患者應(yīng)住溫暖、安靜、溫度適宜病室。（3）臥床休息，取適宜體位。頭部略高，應(yīng)避免搬動。若嘔吐、流涎較多，可將頭側(cè)向一邊，以防發(fā)生窒息。對煩躁不安者應(yīng)加床欄保護(hù)。注意做好防護(hù)工作，在病人活動時有專人陪同，防止跌倒損傷。（4）半身不遂者，注意患肢保暖防寒。實施早期保護(hù)性護(hù)理措施，保持肢體功能位置，防止患側(cè)肢體受壓，發(fā)生畸形。（二）飲食護(hù)理：無意識障礙和吞咽困難患者可定時予清淡、少油膩、低脂、易消化，富有營養(yǎng)的食物；不能進(jìn)食者或吞咽困難者可予鼻飼流食如混合奶、米湯、果汁、豆?jié){等。慢性恢復(fù)期應(yīng)注意滋補(bǔ)，或普通飲食，吞咽不便者酌情選擇半流或稀軟之品并少食多餐，進(jìn)食不宜過快禁忌肥、甘、甜、膩、辛辣等助火生痰之品，可選用山楂、木耳、蘿卜、冬瓜、玉米、桂圓等，有降壓降脂、軟化血管和補(bǔ)益作用的糧食、菜果。雞屬鳳禽，尤其是公雞，有動風(fēng)這虞，應(yīng)慎用。中藥宜少量多次頻服，可用吸管進(jìn)藥或濃煎后滴入，盡量防止嗆咳，必要時鼻飼喂下，服藥后減少搬動病人，注意病人有無異常反應(yīng)。呃逆、嗆咳取半臥位或輕拍背部防止吸入性肺炎的發(fā)生。（三）心理疏導(dǎo)急性期神志清楚者耐心做好思想工作，解除病人因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、急躁、憂慮等情緒，做好家屬的思想工作，避免一切精神因素對病人的刺激。增強(qiáng)治療信心，密切配合治療與護(hù)理?；謴?fù)期向病人做好衛(wèi)生宣教工作，避免大怒、大喜、大悲、大恐等刺激，尤其要“制怒”，從而使氣血運(yùn)行通暢，減少復(fù)發(fā)因素。（四）恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理1、口眼歪斜者針刺風(fēng)池、下關(guān)、頰車、地倉等穴。2、半身不遂者針刺手三里、肩井、曲池、外關(guān)、合谷、勞宮、環(huán)跳、陽凌、足三里等。3、失語者針刺廉泉、啞門、承漿、大椎等穴，早期失語者應(yīng)對病人進(jìn)行語言訓(xùn)練。4、注意保持患肢的功能位置和進(jìn)行被動鍛煉，對已偏廢的上肢應(yīng)用三角巾吊起防止脫臼。5、可用梅花針刺激患側(cè)肢體防止和治療肌肉萎縮。功能鍛煉

病情穩(wěn)定后，早期康復(fù)治療按摩、被動運(yùn)動癱瘓肢體，防肢體廢用萎縮；電子生物反饋：