西尼羅熱診斷及治

西尼羅熱診斷及治療方案

不明原因肺炎排查疾控科2012年11月7日西尼羅熱簡(jiǎn)述西尼羅熱(Westnilefever,WNF)是一種由西尼羅病毒(westnilevirus,WNV)引起的急性傳染病。

臨床特點(diǎn)有高熱、頭痛、肌肉疼痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大等，可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生腦膜腦炎癥狀。本病廣泛分布于非洲、中東、西亞和歐洲南部地區(qū)，近年來在北美洲亦有流行。鳥是本病的傳染源，主要通過蚊蟲傳播。texthere重點(diǎn)掌握知識(shí)

（一）病原學(xué)

西尼羅熱是由西尼羅病毒所致的一種蟲媒傳染病。1937年，人類首次從烏干達(dá)西尼羅省的1名發(fā)熱女子的血液標(biāo)本中，分離出該病毒，所以稱為“西尼羅病毒”。電鏡下西尼羅病毒顆粒為直徑40-60nm左右的球形結(jié)構(gòu)，脂質(zhì)雙分子膜包裹著一個(gè)直徑在30nm左右的二十面體核衣殼。西尼羅病毒有3種結(jié)構(gòu)蛋白，核衣殼蛋白（C）、包膜蛋白（E）和膜蛋白（prM/M）。該病毒屬于黃病毒科（Flaviviriade）黃病毒屬（Flavivirus），有包膜RNA病毒。病毒對(duì)熱、紫外線、化學(xué)試劑如乙醚等敏感，加熱至56℃30分鐘即可滅活。

干活

三、流行病學(xué)

（一）流行概況。

非洲、北美洲、歐洲是西尼羅病毒感染的主要流行地區(qū)；亞洲報(bào)告本病的國家有印度、馬來西亞、泰國、菲律賓、土耳其、以色列、印度尼西亞、巴基斯坦等；此外，澳大利亞也發(fā)現(xiàn)過。我國尚無此種病例。

（二）傳染源。

西尼羅病毒感染的傳染源主要是鳥類，包括烏鴉、家雀、知更鳥、杜鵑、海鷗等。鳥感染后產(chǎn)生的病毒血癥至少可維持3天，足以使蚊感染。人、馬和其他哺乳動(dòng)物感染后不產(chǎn)生高滴度的病毒血癥，不能通過蚊子在人與人、人與動(dòng)物間傳播。

（三）傳播途徑。

蚊子是本病的主要傳播媒介，以庫蚊為主。蚊子因叮咬感染西尼羅病毒并出現(xiàn)病毒血癥的鳥類而感染。病毒在蚊體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖后進(jìn)入蚊子唾液。人和動(dòng)物被蚊子叮咬而受染。有輸血、器官移植傳播西尼羅病毒的報(bào)道，但不是主要的傳播方式。哺乳及胎盤傳播也是可能的傳播方式。

（四）人群易感性。

人群對(duì)西尼羅病毒普遍易感。有些地區(qū)人群感染率很高，但以隱性感染居多。老年人感染后則易發(fā)展為腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎，具有較高的死亡率。流行高峰一般為夏秋季節(jié)，與媒介密度高及蚊體帶毒率高有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)

西尼羅病毒感染的潛伏期一般為3-12天。

臨床可分為隱性感染、西尼羅熱、西尼羅病毒腦炎或腦膜腦炎3種類型：感染西尼羅病毒后絕大多數(shù)人（80%）表現(xiàn)為隱性感染，不出現(xiàn)任何癥狀，但血清中可查到抗體。少數(shù)人表現(xiàn)為西尼羅熱，病人出現(xiàn)發(fā)燒、頭痛、肌肉疼痛、惡心、嘔吐、皮疹、淋巴結(jié)腫大等類似感冒的癥狀，持續(xù)3-6天后自行緩解。極少數(shù)人感染后表現(xiàn)為西尼羅病毒腦炎或腦膜腦炎，多發(fā)生在老年人及兒童。四、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血常規(guī)。

外周血白細(xì)胞正常或稍高，中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞多在正常范圍。

（二）腦脊液（同其他病毒感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)相似）。

壓力升高，外觀無色透明或微混，蛋白輕度升高，糖及氯化物正常，細(xì)胞數(shù)輕度增加，以單核細(xì)胞增加為主。

（三）病原學(xué)檢查。

首次出現(xiàn)西尼羅熱暴發(fā)后進(jìn)行病毒分離是必需的。適用于分離病毒的標(biāo)本有：患者的腦脊液、腦組織或感染早期血清，鳥及其他哺乳動(dòng)物的腎、腦組織等。分離到病毒后，用間接免疫熒光試驗(yàn)、核酸檢測(cè)或中和試驗(yàn)確證。

（四）血清學(xué)檢查。

常用ELISA方法檢測(cè)患者血清或腦脊液的IgM和IgG抗體。由于西尼羅病毒的血清IgM抗體持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不能據(jù)此判斷現(xiàn)癥感染，需與臨床癥狀及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，以作出準(zhǔn)確判斷；采取病人急性期和恢復(fù)期雙份血清，以恢復(fù)期血清較急性期IgG抗體滴度升高4倍以上為陽性。

（五）分子生物學(xué)檢查。

可用RT-PCR或?qū)崟r(shí)PCR檢測(cè)腦脊液和各種組織標(biāo)本中的西尼羅病毒RNA。

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷要點(diǎn)。

由于感染西尼羅病毒后絕大多數(shù)人不出現(xiàn)癥狀或僅出現(xiàn)發(fā)熱等非特異性表現(xiàn)，所以診斷上非常困難，一定要注意結(jié)合流行病學(xué)史來綜合判斷，診斷要點(diǎn)包括：

1.流行病學(xué)資料

是否來自于西尼羅病毒感染的主要流行地區(qū)，如非洲、北美洲和歐洲，發(fā)病前2周內(nèi)有無蚊蟲叮咬史。

2.臨床特征

有無發(fā)熱尤其是同時(shí)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如頭痛、噴射樣嘔吐以及昏迷、抽搐、驚厥、腦膜刺激征陽性等。

六、治療

目前無針對(duì)西尼羅病毒的特效治療藥物。目前的治療主要是對(duì)癥和支持治療。輕癥患者呈自限性經(jīng)過，但腦炎患者需積極治療，常用措施如下。

（一）一般治療。

臥床休息，對(duì)病人要盡量避免不必要的刺激。保持呼吸道通暢，昏迷病人注意定時(shí)翻身、拍背、吸痰，吸氧，防止發(fā)生褥瘡。注意精神、意識(shí)、生命體征以及瞳孔的變化。給足夠的營(yíng)養(yǎng)及維生素，保持水及電解質(zhì)平衡。

（二）對(duì)癥治療。

1．降溫

高熱者以物理降溫為主，首選冰帽降溫，同時(shí)酒精擦浴，放置冰袋；藥物降溫為輔，安痛定、柴胡、消炎痛栓均可選用。上述方法效果不佳時(shí)，可采用亞冬眠療法，肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各0.5-1.0mg/kg/次，每4-6小時(shí)給藥一次。

2．驚厥或抽搐

腦水腫或腦疝所致者，應(yīng)立即采用脫水劑治療，可用20%的甘露醇快速靜滴；應(yīng)及時(shí)吸痰、保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。

鎮(zhèn)靜劑治療：安定成人10-20mg/次，小兒0.1-0.3mg/kg/次，肌注，必要時(shí)靜脈緩注，但不超過10mg；水合氯醛成人1.5-2.0g/次，小兒50mg/kg/次（每次不大于1g），鼻飼或保留灌腸；苯巴比妥鈉成人100mg/次，肌肉注射。

3．腦水腫而無抽搐

甘露醇用量同上述。速尿、高滲葡萄糖可輔助脫水治療。糖皮質(zhì)激素可減輕腦水腫，可短期應(yīng)用。

4．呼吸衰竭

常規(guī)氧療；靜脈滴注呼吸興奮劑洛貝林、可拉明、利他林等；必要時(shí)氣管插管、氣管切開，及時(shí)機(jī)械通氣治療。七、預(yù)后

輕者預(yù)后良好，嚴(yán)重者會(huì)有癱瘓，震顫麻痹，可留有乏力、記憶力減退、行走困難、肌無力等后遺癥。病死率約為3%至5%，老年人免疫力差者病死率較年輕人為高。

八、預(yù)防

由于目前無預(yù)防西尼羅病毒感染的疫苗，因此預(yù)防西尼羅病毒感染的主要手段為切斷傳播途徑，即有效的、大規(guī)模滅蚊；戶外活動(dòng)時(shí)應(yīng)采取措施以防蚊子叮咬。（一）保護(hù)易感人群。

在西尼羅病毒病暴發(fā)的疫區(qū)，提醒居民較少戶外活動(dòng)，在戶外應(yīng)盡量穿著長(zhǎng)袖衣褲，裸露皮膚應(yīng)涂抹蚊蟲驅(qū)避劑。注意安裝紗窗和紗門，減少蚊蟲進(jìn)入室內(nèi)的機(jī)會(huì)，同時(shí)可以使用電蚊香和電蚊拍殺死室內(nèi)的成蚊。不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；具有肺炎的影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。流行病學(xué)相關(guān)性是指：病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境有過密切接觸疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況不明原因肺炎監(jiān)測(cè)是應(yīng)SARS和人禽流感的疫情監(jiān)測(cè)及防治形勢(shì)的需要而進(jìn)行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴發(fā)流行結(jié)束2003年9月和12月，新加坡和我國臺(tái)灣省分別確診1例SARS實(shí)驗(yàn)室感染病例2003年底～2004年初，廣州散發(fā)SARS疫情2004年3～4月，北京和安徽實(shí)驗(yàn)室污染的SARS疫情

門診醫(yī)生的問診與檢查臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查和外周血白細(xì)胞、胸片檢查，觀察臨床治療效果，必要時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查。病例就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)詢問相關(guān)流行病學(xué)史聚集性發(fā)病的現(xiàn)象特殊職業(yè)暴露動(dòng)物和禽類接觸旅行史臨床醫(yī)生在接診呼吸道就診病例時(shí)，應(yīng)該有不明原因肺炎報(bào)告的意識(shí)。