尺骨骨折和骨間膜

尺骨骨折和骨間膜第1頁/共34頁1、尺骨及周圍韌帶解剖2、尺側(cè)副韌帶的特征3、骨間膜及其生物力學(xué)4、尺骨骨折類型及發(fā)生機(jī)制5、尺骨鷹嘴骨折的康復(fù)治療第2頁/共34頁尺骨較直但并非直線，尺骨體近側(cè)1/3與遠(yuǎn)側(cè)2/3形成一突向背側(cè)的曲度，約6.1°第3頁/共34頁第4頁/共34頁500N第5頁/共34頁前束最強(qiáng)大，限制外翻應(yīng)力尺側(cè)副韌帶：

前束、后束、橫束前束：在肘關(guān)節(jié)屈20°~120°限制肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力的主要韌帶前束在所有側(cè)副韌帶中強(qiáng)度最高,Ochi等證實(shí)前束深部的中央部分在屈肘過程中呈“等長”(isometric)變化,并且這部分纖維的位置與肱尺關(guān)節(jié)軸一致。既往將這些等長纖維稱之為“引導(dǎo)束(guidingbundle)”。后束：限制肘關(guān)節(jié)過伸，同時限制肘關(guān)節(jié)外翻（作用較前束?。M束：協(xié)助提供側(cè)方穩(wěn)定性，同時維持關(guān)節(jié)面的相互接觸第6頁/共34頁1、穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，抵抗外翻應(yīng)力2、在關(guān)節(jié)伸直活動度末端限制肘關(guān)節(jié)過伸3、引導(dǎo)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈曲活動4、抵抗關(guān)節(jié)表面的長軸牽引力尺側(cè)副韌帶作用：第7頁/共34頁這一區(qū)域的任何損傷或任何能夠增加提攜角的損傷都可以給穿過該管道的尺神經(jīng)造成一場的壓迫

第8頁/共34頁前臂骨間膜：聯(lián)結(jié)于尺、橈骨骨間緣之間的堅韌纖維膜，其纖維自橈骨近端發(fā)出，斜向內(nèi)下附著于尺骨遠(yuǎn)端，與橈骨成21°角，與尺骨軸成28°角。它由兩部分組成即中央1／3段的腱性部分和兩端的膜性部分。腱性部分厚而堅韌，由3～10束纖維構(gòu)成，從橈骨近端1／3處發(fā)出，止于尺骨遠(yuǎn)端1／4處，是骨間膜的主要支撐結(jié)構(gòu)，較膜性部分堅韌3倍，強(qiáng)度與前交叉韌帶相近；膜性部分柔軟而薄弱，分布在腱性部分近端和遠(yuǎn)端。骨間膜（Theinterosseousmembrane(IOM））第9頁/共34頁但也有學(xué)者提出，前臂骨間膜還包含第3個組成部分，即“背側(cè)附屬斜索”，該斜索在骨間膜背面聯(lián)結(jié)尺骨近端1／4至橈骨中部?！靶彼鳌迸c“背側(cè)附屬斜索”走行方向相同，兩者具有協(xié)同抵抗遠(yuǎn)端肌肉牽拉的作用。第10頁/共34頁

在中立位，腱性部分處于最緊張狀態(tài)，前臂全旋前和全旋后位時處于放松狀態(tài)（有學(xué)者指出在前臂旋轉(zhuǎn)過程中腱性部分長度基本沒有變，意在維持尺橈骨的穩(wěn)定）

當(dāng)前臂旋后時斜索松弛，旋前15°～20°時，斜索開始緊張，到7O°時，斜索和骨間膜上部纖維完全緊張，限制了前臂的過度旋前。

骨間膜在中立位至旋后2O°時，基本呈等張狀態(tài)，尺、橈骨間隙亦最大。繼續(xù)旋后時，骨間膜中下部纖維緊張，限制了前臂的過度旋后。骨間膜+斜索為前臂的旋轉(zhuǎn)限定了一個范圍，即是旋前70°左右，旋后80-90°。進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)則超出了斜索和骨間膜所承受的最大范圍。斜索骨間膜第11頁/共34頁骨間膜受力取決于肘關(guān)節(jié)屈曲角度和前臂旋轉(zhuǎn)角度骨間膜在肘關(guān)節(jié)全伸直前臂處于中立位時受力為8N；在肘關(guān)節(jié)屈曲30°前臂旋前時受力為43N。

8N~43N第12頁/共34頁當(dāng)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻（即橈骨頭與肱骨小頭沒有接觸）時力量從橈骨遠(yuǎn)端傳導(dǎo)，通過骨間膜將力量傳導(dǎo)至尺骨近端當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于外翻姿勢（即橈骨頭和肱骨小頭接觸）時力量通過橈骨傳導(dǎo)當(dāng)前臂處于中立位時，尺骨遠(yuǎn)端傳導(dǎo)7%的力量，近端傳導(dǎo)93%的力量骨間膜力量的傳導(dǎo)第13頁/共34頁前臂旋前時肱橈關(guān)節(jié)接觸面積最大，骨間膜傳遞應(yīng)力最?。?/p>

在前臂由旋前位轉(zhuǎn)至旋后位過程中肱橈關(guān)節(jié)接觸面積逐漸減小，骨間膜應(yīng)力逐漸增加；

前臂旋后時肱橈關(guān)節(jié)接觸面積最小，骨間膜傳遞應(yīng)力最大。

第14頁/共34頁因此，受傷時如果前臂處于旋前位，易出現(xiàn)橈骨頭粉碎性骨折、急性橈骨向近端移位及骨間膜撕裂如果前臂處于中立位，易發(fā)生單純性橈骨頭邊緣骨折第15頁/共34頁如果前臂處于旋后位，易導(dǎo)致前臂雙骨折，但很少出現(xiàn)橈骨頭骨折。第16頁/共34頁根據(jù)腕關(guān)節(jié)盤的結(jié)構(gòu)對其進(jìn)行了功能分區(qū)：(1)尺骨莖突區(qū)：為腕關(guān)節(jié)盤附著于尺骨莖突的部分，起穩(wěn)定尺側(cè)腕關(guān)節(jié)作用；(2)掌背側(cè)邊緣區(qū)：為掌背側(cè)和尺骨頭相附著的部分，起穩(wěn)定橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)作用；(3)中央?yún)^(qū)：為腕關(guān)節(jié)盤中央陷窩部分，起承受和傳遞尺腕關(guān)節(jié)壓力的作用承受、傳遞、緩沖壓力第17頁/共34頁尺骨鷹嘴骨折鷹嘴突位于皮下，易遭受直接創(chuàng)傷，與冠狀突組成了C形切跡（半月切跡），其較深的凹陷關(guān)節(jié)面與滑車關(guān)節(jié)面構(gòu)成了肱尺關(guān)節(jié)，基本上只允許肘關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸的活動，并提供內(nèi)在穩(wěn)定性第18頁/共34頁損傷機(jī)制：1、直接暴力作用于肘后側(cè)，即鷹嘴后方2、跌落致上肢受傷，間接作用于肘部

若強(qiáng)大外力作用于前臂近端后側(cè)，使尺橈骨向前移位，由于滑車對鷹嘴的阻擋，使其在冠狀突水平發(fā)生骨折，結(jié)果表現(xiàn)為鷹嘴近骨折端向后方明顯移位，而尺骨遠(yuǎn)折端和橈骨頭一起向前方移位，稱之為“鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位”或“經(jīng)鷹嘴的肘關(guān)節(jié)前脫位”第19頁/共34頁尺骨鷹嘴骨折分型：

Ⅰ型：骨折無移位

Ⅱ型：骨折移位

撕脫性骨折：鷹嘴尖端有一小的橫行骨折塊，與遠(yuǎn)骨折端分開

橫斷骨折：骨折線走形呈斜形，可以是簡單的斜形骨折，也可以是矢狀面骨折粉碎性骨折：包括所有粉碎性骨折及常見的嚴(yán)重壓縮性骨折，常因直接暴力作用于肘后方所致

骨折—脫位：在冠狀突或接近冠狀突部位發(fā)生鷹嘴骨折，尺骨遠(yuǎn)端和橈骨頭一起向前脫位第20頁/共34頁術(shù)后第一階段：炎癥/保護(hù)（第0~2周）目標(biāo)：保護(hù)性制動、控制水腫，疼痛夾板固定在屈肘60°~75°(肱尺關(guān)節(jié)休息位在70°左右)，前臂取中立位而腕關(guān)節(jié)輕度背伸運(yùn)動:如果認(rèn)為內(nèi)固定穩(wěn)定或關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可以早期在可以忍受的情況下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)ROM的功能訓(xùn)練治療方法第21頁/共34頁如果內(nèi)固定和關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)定，可將毛巾墊在肩部靠在墻上進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動（在骨折未愈合之前肘關(guān)節(jié)屈曲角度不要超過90°）同時進(jìn)行肩、腕、手的肌群主動收縮，防止肌肉攣縮第22頁/共34頁第二階段：骨折穩(wěn)定性/纖維形成（第2~8周）目標(biāo)：無痛下肘關(guān)節(jié)和前臂達(dá)到最大限度主/被動活動范圍、減少疤痕粘連恢復(fù)患肢完成輕度功能活動增加近端和遠(yuǎn)端肌群肌力夾板固定（通常在術(shù)后第六周時拆除）將關(guān)節(jié)固定在主動活動的最大范圍，以便長時間拉伸運(yùn)動前熱敷，隨后對肘關(guān)節(jié)的屈肌、伸肌和前臂肌群進(jìn)行牽拉（避免過度屈肘）注意：不做抗阻力練習(xí)第23頁/共34頁第三階段：瘢痕成熟和骨折愈合（第8周~6個月）首要目標(biāo)：達(dá)到最大的ROM恢復(fù)功能性肌力和耐力正常參與所有功能活動、工作如果這個階段肘關(guān)節(jié)伸直受限，可用夾板被動最大范圍持續(xù)牽伸漸進(jìn)性的抗阻力訓(xùn)練（如果患者不能單獨(dú)使用某一肌群，禁忌漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練）第24頁/共34頁Monteggia骨折:即尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位第25頁/共34頁ⅰ型(伸直型)

尺骨骨折伴橈骨小頭向前脫位，骨折有移位則向掌側(cè)成角。多見于兒童。損傷機(jī)制為：跌倒時，肘關(guān)節(jié)伸展或過度伸展，前臂呈旋后位。外力自肱骨向下傳導(dǎo)，地面的反作用力通過掌心向上傳導(dǎo)。尺骨上段可發(fā)生骨折，暴力轉(zhuǎn)移至橈骨上端，使橈骨小頭脫出環(huán)狀韌帶向前外側(cè)脫位，骨折端也隨之向掌側(cè)及橈側(cè)成角移位。直接暴力作用于尺骨側(cè)也可引起此種類型骨折第26頁/共34頁ⅱ型(屈曲型)尺骨骨折伴橈骨頭向肘后外側(cè)脫位，骨折如有移位則向背側(cè)成角。多見于成年人。peurose(1951)認(rèn)為此型骨折相似于肘關(guān)節(jié)后脫位，但此種類型骨折尺骨上端附著的韌帶較尺骨骨質(zhì)更為堅固。當(dāng)暴力作用時，肘關(guān)節(jié)呈微屈曲狀，前臂旋前位置，外力通過肱骨干向下后方向傳導(dǎo)，地面反作用力自手掌向上傳導(dǎo)，尺骨近側(cè)可先發(fā)生骨折。橈骨頭在肘關(guān)節(jié)屈曲和向后的外力作用下即造成脫位，骨折端隨之向背側(cè)、橈側(cè)成角移位。第27頁/共34頁

ⅲ型(外側(cè)型或內(nèi)收型)尺骨骨折伴橈骨小頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位，尺骨青枝骨折如有移位則向外側(cè)成角。多見于幼兒和年齡較小的兒童，成人較少見。損傷機(jī)制為：在暴力作用的瞬間，肘關(guān)節(jié)呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力傳導(dǎo)至肘部，在肘內(nèi)側(cè)向外側(cè)作用，致尺骨鷹嘴發(fā)生骨折并向橈側(cè)成角移位。該型尺骨骨折多呈縱形劈裂，或青枝骨折，移位不明顯，容易被忽略誤診。bado(1967)認(rèn)為該型骨折是由肘內(nèi)側(cè)面的直接打擊傷所造成的。第28頁/共34頁ⅳ型(特殊型)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其損傷機(jī)制與伸直型骨折相同，但又合并了橈骨骨折，可能在橈骨頭脫位后，橈骨又受到第二次創(chuàng)傷所致。尺骨及橈骨上1/3或中上1/3雙骨折，橈骨頭向前脫位。成人和兒童均可發(fā)生。第29頁/共34頁Monteg