尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理

尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理第1頁/共30頁目錄

一、甲狀旁腺的解剖及功能二、甲狀旁腺功能亢進癥的分類三、甲旁亢的病理生理四、甲旁亢的臨床表現(xiàn)五、甲旁亢的診斷六、甲旁亢的治療七、甲旁腺全切除術(shù)+種植術(shù)圍手術(shù)期處理

第2頁/共30頁一、甲狀旁腺的解剖及功能

1.解剖常有4個，位于甲狀腺后面，左右各有兩個，可異位在胸腺、心包或食管后，正常大小5mm×3mm×2mm2.功能主要是主細(xì)胞分泌甲狀旁腺激素，通過腎臟保存鈣，自骨釋放鈣，自腸道吸收鈣、血磷酸鹽下降，維持體液酸堿平衡第3頁/共30頁二、甲狀旁腺功能亢進癥的分類

1.原發(fā)性甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生）引起甲狀旁腺激素合成或分泌過多，導(dǎo)致血鈣增高和血磷下降

2.繼發(fā)性低鈣刺激甲狀旁腺，使之分泌過多的甲狀旁腺激素，常見于腎功能不全、骨質(zhì)軟化癥等

3.三發(fā)性是在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，組織增生轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭霭楣δ芸哼M，自主分泌過多甲狀旁腺激素，主要見于腎衰竭患者第4頁/共30頁三、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的病理生理

第5頁/共30頁四、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)

1.骨痛和骨折2.關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周圍炎3.皮膚瘙癢4.肌病和肌無力第6頁/共30頁5.自發(fā)性肌腱斷裂6.骨骼畸形和生長遲緩（退縮人綜合征）7.鈣化防御8.其他表現(xiàn)四、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)第7頁/共30頁獅面征（Sagliker)第8頁/共30頁退縮人綜合征（SMS)第9頁/共30頁五、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷

1.影像學(xué)X攝片、CT、超聲、骨密度測定、骨掃描2.生化血鈣（正常2.10-2.55mmol/l)、血磷(正常0.87-1.45mmol/l)、甲狀旁腺激素（正常10-60pg/ml)、堿性磷酸酶等3.1,25（OH)2D34.骨活檢

病史、臨床表現(xiàn)、血生化檢查、影像學(xué)第10頁/共30頁六、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療

原則：（1）維持血鈣磷水平盡可能接近正常（2）防止和糾正甲狀旁腺功能亢進的發(fā)展及甲狀旁腺增生（3）避免接觸毒性物質(zhì)（鋁和氟化物）（4）恢復(fù)正常的骨礦化（5）防止和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化（6）避免治療帶來的風(fēng)險第11頁/共30頁六、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療

1.藥物磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭、氫氧化鋁等）、補充鈣劑、活性維生素D、鈣敏感結(jié)合劑（西那卡塞）、維生素D衍生物（帕立骨化醇）、開同

第12頁/共30頁六、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療

2.血液凈化加強血液凈化，如高通量透析器、血液濾過、血液灌流等3.甲狀旁腺外科手術(shù)治療經(jīng)過規(guī)范的藥物治療不能控制的伴有高鈣、高磷的嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥者,iPTH持續(xù)>800pg/ml,以及經(jīng)放射性核素或超聲證實存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者第13頁/共30頁七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術(shù)+種植術(shù)（PTX)圍手術(shù)期處理

術(shù)前（一）（1）完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化（含血鈣、血磷、堿性磷酸酶等）、靜脈血氣離子鈣、甲狀旁腺激素、心電圖、胸片、心臟彩超（嚴(yán)重心功能不全者慎重，易發(fā)心律失常）、甲狀旁腺彩超、甲狀旁腺核素顯像（雙相锝MIBI顯像）等（2）簽署各項知情同意書（3）常規(guī)備皮、備血，留置尿管（4）最好準(zhǔn)備股靜脈中心靜脈置管，為輸注葡萄糖酸鈣做準(zhǔn)備第14頁/共30頁七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術(shù)+種植術(shù)（PTX)圍手術(shù)期處理

術(shù)前（二）（5）最好多學(xué)科會診（6）術(shù)前一天較正常干體重透析多脫水500-1000ml（7）停用活血藥及肝素等（8）保證睡眠，可使用鎮(zhèn)靜劑（9）全身麻醉前常規(guī)用藥（10）病房空氣消毒第15頁/共30頁七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術(shù)+種植術(shù)（PTX)圍手術(shù)期處理

術(shù)中（一）

1手術(shù)方式分為甲狀旁腺次全切術(shù)、甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植術(shù)和甲狀旁腺全切術(shù)，我們是選擇甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植術(shù)（移植在自體前臂內(nèi)）2術(shù)中常規(guī)加強監(jiān)測，注意血壓情況

3每切除一枚甲狀旁腺做所在位置標(biāo)測，檢測靜脈血氣觀察離子鈣濃度，檢測甲狀旁腺水平是否有下降第16頁/共30頁第17頁/共30頁第18頁/共30頁七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術(shù)+種植術(shù)（PTX)圍手術(shù)期處理

術(shù)中（二）44枚全部切除后檢測后檢測iPTH是否<200pg/ml，否則要懷疑是否沒全部切除或有異位甲狀旁腺5選擇質(zhì)地較好的甲狀旁腺留取50mg-100mg準(zhǔn)備種植，其余送病理活檢，有條件最好冰凍保存6種植前臂下第19頁/共30頁第20頁/共30頁七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術(shù)+種植術(shù)（PTX)圍手術(shù)期處理

術(shù)后（一）1術(shù)后先送麻醉復(fù)蘇室，待神志恢復(fù)后送病房或ICU2加強一般監(jiān)測（血壓、心電、呼吸、神志、末梢氧飽和度等）3嚴(yán)密注意低鈣表現(xiàn)，同時48-72小時內(nèi)，應(yīng)每天監(jiān)測血清（速凝管）離子鈣4-6次，以后每天2次，直至達到穩(wěn)定狀態(tài)4補充鈣劑，葡萄糖酸鈣（10ml含元素鈣90mg)和生理鹽水（或葡萄糖）1:1稀釋，每小時5-20ml/h泵入，維持離子鈣濃度1.15-1.36mmol/L，注意一定不能外滲，否則有組織壞死可能，同時口服碳酸鈣片（2.5g相當(dāng)1g元素鈣）第21頁/共30頁七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術(shù)+種植術(shù)（PTX)圍手術(shù)期處理

術(shù)后(二)5補充骨化三醇0.25ug每晚6補充磷7床旁放置切管切開包8注意傷口感染、出血等情況9是否有后返神經(jīng)損傷等10出院時復(fù)查甲狀旁腺激素水平第22頁/共30頁

八、護理體會

心理護理血液透析是一個漫長的治療過程,經(jīng)濟、生活、工作、家庭等各方面的因素導(dǎo)致患者受到多方面的壓力影響,加上甲旁亢造成的一系列癥狀,如皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛、不安腿綜合征等,患者長期處于一種高壓力狀態(tài)。為此,患者心理負(fù)擔(dān)重,焦慮、抑郁癥狀明顯。護士首先應(yīng)保持愉快的情緒,熱情的接待患者,以自己開朗、樂觀的情緒來影響患者,樹立起他們戰(zhàn)勝疾病的信心。要善于從患者的家庭、性格、愛好、習(xí)慣上了解他們的心理需求,發(fā)現(xiàn)他們的心理活動;主動與患者交流,建立良好的醫(yī)患關(guān)系。耐心地向患者講解甲旁亢相關(guān)知識、預(yù)防及治療方法,使其堅定信心戰(zhàn)勝疾病。對需要手術(shù)的患者應(yīng)向他們說明SHPT的危害以及手術(shù)的必要性,介紹手術(shù)的大體過程,使他們消除和減輕不良的心理情緒,以良好的心態(tài)接受手術(shù)。第23頁/共30頁飲食護理血液透析患者隨著腎功能的下降,排磷的能力降低逐漸引起高磷血癥,高磷血癥進一步刺激iPTH的分泌,引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)生,使得鈣磷紊亂進一步加重。因此,對此類患者控制飲食中磷的攝入尤為重要。磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內(nèi)臟、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中,應(yīng)指導(dǎo)患者注意控制;肉類食品應(yīng)在沸水中煮一下,濾去水后再烹調(diào),以減少磷的吸收。由于血液透析患者活性維生素D缺乏以及機體對活性維生素D作用抵抗,且飲食中限制磷的攝入,往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測血清鈣磷水平條件下,指導(dǎo)患者補充足夠的鈣劑和維生素D。鈣劑的服用時間應(yīng)在晚上臨睡前。但對甲狀旁腺亢進引起高血鈣的患者,應(yīng)選擇低鈣的食物,如雞、鴨、蘿卜、馬鈴薯等。減少磷攝入的同時,應(yīng)指導(dǎo)患者要保證熱量攝入的充足,防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良。患者在透析中不可避免地丟失水溶性維生素,加上飲食的限制,大部分患者都伴有維生素及微量元素缺乏。應(yīng)指導(dǎo)患者及時補充,特別是葉酸和維生素B。

八、護理體會

第24頁/共30頁給藥護理正確地服用磷結(jié)合劑。本中心透析患者中90%的患者在服用碳酸鈣。應(yīng)指導(dǎo)患者在餐中服用碳酸鈣,盡量嚼服,在大量蛋白質(zhì)攝入時應(yīng)相應(yīng)增加碳酸鈣的量,以減少食物中的磷在腸道中的吸收。另外應(yīng)注意碳酸鈣口服時與堿性藥物需間隔30min。骨化三醇沖擊治療的護理:為保證沖擊的效果,應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時按量在每次透析后頓服。骨痛明顯、高鈣血癥的患者應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑使用降鈣素治療。使用中應(yīng)注意觀察有無惡心、頭痛、面色潮紅等不良反應(yīng)。了解患者的藥物治療依從性。注重詢問技巧,注重詢問患者服藥的方法、有無治療不良反應(yīng)、家庭經(jīng)濟狀況、服藥是否方便、家屬的支持情況等,以使患者更好的配合治療。做好用藥中的定期檢測,根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整藥物的劑量。一般沖擊治療中應(yīng)每2～4周檢測血iPTH、鈣、磷濃度、堿性磷酸酶(AKP)1次。

八、護理體會

第25頁/共30頁血液透析的護理提供舒適的環(huán)境,做好生活護理:維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥的患者由于不同程度的出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨痛、全身酸痛等癥狀,4～5h的臥床透析對患者來說是比較累的,因此,為患者提供安靜、溫馨、舒適的環(huán)境,使患者能愉快的接受治療,指導(dǎo)患者著純棉、寬松、輕軟的內(nèi)衣。對有皮膚瘙癢、骨痛、全身酸痛的患者,護士應(yīng)給予必要的幫助:如適當(dāng)?shù)慕档屯肝鲆簻囟?以減輕患者皮膚瘙癢感;對于肩部、腿部疼痛的患者應(yīng)給予輕柔的按摩;適當(dāng)?shù)膮f(xié)助患者改變體位以減輕身體的酸痛感等。根據(jù)患者的血鈣濃度合理選擇透析液:血鈣值偏低的患者,選用鈣濃度為1.75mmol/L的透析液。血鈣值正常的患者,選用鈣濃度為1.5mmol/L的透析液。血鈣值偏高的患者,選用鈣濃度為1.25mmol/L的透析液。對使用低鈣透析液的患者應(yīng)注意觀察透析中有無腿部痙攣、抽搐、低血壓、心律失常等的發(fā)生。加強巡視,增加患者的安全感:維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥的患者大都采用高通量透析及血液灌流串聯(lián)血液透析等治療模式,血液灌流時應(yīng)注意有無

八、護理體會

第26頁/共30頁血液透析的護理過敏反應(yīng),監(jiān)測灌流器外觀顏色、靜脈壓和跨膜壓的變化,嚴(yán)密觀察有無凝血情況。治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征,注重患者的主訴,發(fā)現(xiàn)情況及時對癥處理。對透析中骨痛、皮膚瘙癢癥狀嚴(yán)重的患者,應(yīng)加強觀察內(nèi)瘺穿刺部位及針尖、透析管路的固定情況,防止患者因體位變化引起穿刺部位滲血、針尖和管路脫落等意外情況。

八、護理體會

第27頁/共30頁手術(shù)患者術(shù)后的護理病情的觀察與護理:術(shù)后患者禁食6h,嚴(yán)密監(jiān)測各項呼吸、脈搏、心率、血壓,密切觀察面色、表情、神志、情緒等。加強巡視,了解患者主訴,若出現(xiàn)口干、脈搏細(xì)弱、血壓下降等出血癥狀時,及第18期張小梅等:維持性血液透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥的護理·75·時報告醫(yī)生處理。術(shù)后24h可行血液透析。密切注意患者有無聲音嘶啞、抽搐等喉返神經(jīng)損傷和術(shù)后低血鈣等并發(fā)癥發(fā)生。做好移植腺體功能監(jiān)測。術(shù)后1、2、3、7d分別于左右上肢肘部同時抽靜脈血測iPTH,移植片上方肘部所測血結(jié)果顯示高于對側(cè)150%以上,表明移植片存活;術(shù)后iPTH<