風(fēng)濕性疾病護(hù)理

風(fēng)濕性疾病護(hù)理第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

SLE

Systemiclupuserythematosus

第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)

SLE常用護(hù)理診斷/問題、護(hù)理措施及依據(jù)，注重心理護(hù)理、皮膚護(hù)理

1.SLE主要臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、治療要點(diǎn)、護(hù)理評(píng)估。

2.SLE健康指導(dǎo)。

SLE病因、發(fā)病機(jī)制、病理。

掌握理解了解第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日病人，女，32歲。關(guān)節(jié)痛2年，下肢腫半年，發(fā)熱、全身浮腫伴尿量明顯減少2個(gè)月。檢查：T38.1℃，P112次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg，面部有蝶型紅斑，雙側(cè)手掌、足底可見片狀紅斑，腎功能檢查異常，抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，抗Sm抗體陽性。初步診斷為：SLE病例導(dǎo)入第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、為什么診斷該病人是系統(tǒng)性紅斑狼瘡？2、面部蝶型紅斑、腎功能檢查異常與系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān)系嗎？3、如何對(duì)該病人進(jìn)行治療、護(hù)理？第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是多因素參與的、累及多系統(tǒng)多器官的、特異性自身免疫性結(jié)締組織疾病。第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日一.病因和發(fā)病機(jī)制

第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日抗核抗體(ANA）

是最主要的自身抗體，主要分為：抗DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗RNA－非組蛋白性蛋白抗體、抗核仁抗原抗體；許多患者血清中還存在抗血細(xì)胞，包括紅細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞的自身抗體。（一）病因免疫耐受的終止和破壞導(dǎo)致大量自身抗體的產(chǎn)生是根本原因。第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日1．遺傳因素2．性激素因素：雄激素似有保護(hù)作用，雌激素有助長作用。3．環(huán)境因素：紫外線、感染、某些食物、某些藥物引起。4．免疫異常因素：B細(xì)胞活動(dòng)亢進(jìn)（一）病因第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日（二）發(fā)病機(jī)制第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日SLE的組織損傷與自身抗體的存在有關(guān)，多數(shù)內(nèi)臟病變?yōu)槊庖邚?fù)合物所介導(dǎo)（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）主要為DNA-抗DNA復(fù)合物所致的血管和腎小球病變；其次為特異性抗紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板自身抗體，經(jīng)n型變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致相應(yīng)血細(xì)胞的損傷和溶解，引起全血細(xì)胞減少（pancytopenia)。組織損傷機(jī)制第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日抗核抗體并無細(xì)胞毒性，但能攻擊變性或胞膜受損的細(xì)胞，一旦它與細(xì)胞核接觸，即可使細(xì)胞核腫脹，呈均質(zhì)一片，并被擠出胞體，形成狼瘡小體（蘇木紫小體），為診斷SLE的特征性依據(jù)。狼瘡小體對(duì)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞有趨化作用，在補(bǔ)體存在時(shí)可促進(jìn)細(xì)胞的吞噬作用。吞噬了狼瘡小體的細(xì)胞稱狼瘡細(xì)胞。組織損傷機(jī)制第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日狼瘡細(xì)胞

目前這一檢查方法很少應(yīng)用，已逐漸被抗核抗體檢測等臨床上敏感的試驗(yàn)來代替。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日狼瘡性腎炎，SLE患者均有腎損傷

三.病理

狼瘡小體，診斷SLE特征性依據(jù)

洋蔥皮樣病變，小A周圍纖維組織增生

第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日SLE病人陰天外出不遮擋皮膚或在室內(nèi)曬太陽行嗎？第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日三.臨床表現(xiàn)

第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日1.全身癥狀：發(fā)熱，是SLE活動(dòng)的表現(xiàn)2.皮膚黏膜損害：面部蝶形紅斑是SLE的典型癥狀3.關(guān)節(jié)肌肉疼痛：關(guān)節(jié)痛常是SLE病人的首發(fā)癥狀之一4.組織器官損害：有心、腎、肺、消化、血液、神經(jīng)、眼等損害5.分型：輕型、重型第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日狼瘡危象SLE的臨床表現(xiàn)在不同個(gè)體輕重差異很大，部分病人可在起病時(shí)或病程中由于嚴(yán)重的臟器損傷而出現(xiàn)不同的急癥表現(xiàn)，有的甚至于陷入重危。臨床上稱為狼瘡危象。1.中樞性神經(jīng)狼瘡

又稱狼瘡腦病，根據(jù)臨床表現(xiàn)可見器質(zhì)性腦病，癲癇，腦血管意外，橫貫性脊髓炎，無菌性腦膜炎，彌漫性腦炎。2.血液系統(tǒng)急癥

狼瘡性血小板減少性紫癜，狼瘡性溶血危象，全血細(xì)胞減少，DIC

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的心臟急癥

心包炎、心肌炎、心肌梗死、充血性心力衰竭

第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日4.急性狼瘡性肺炎和肺出血急性狼瘡性肺炎、狼瘡性肺出血

5.狼瘡性急腹癥和消化道出血腸系膜血管炎、胃腸黏膜潰瘍穿孔、急性胰腺炎

6.狼瘡性腎衰竭腎臟是SLE病人最常受累的器官，40%-75%的病人出現(xiàn)狼瘡腎炎，如治療不當(dāng)均會(huì)轉(zhuǎn)為狼瘡性腎功能衰竭，5年死亡率為71%。

第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日SLE病人發(fā)熱提示什么？SLE病人有皮膚黏膜損害嗎？第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日四、檢查及診斷第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日（一）檢查

1．一般檢查：三系減少，血沉增快提示SLE活動(dòng)期。尿液改變提示腎損害2．免疫學(xué)檢查：主要是抗核抗體(ANA）陽性：90%SLE患者循環(huán)中有ANA，對(duì)探討SLE的發(fā)病機(jī)理與診斷具有較廣泛的意義。但ANA對(duì)SLE并非完全特異，對(duì)診斷SLE又有一定局限性。目前已發(fā)現(xiàn)一些單一核成分抗體。第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日（一）檢查

2．免疫學(xué)檢查：抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA抗體）陽性、對(duì)SLE診斷具有高度特異性抗Sm抗體（抗核糖蛋白抗體）陽性，一般認(rèn)為此抗體對(duì)SLE亦具有高度特異性此外還有抗磷脂抗體陽性、血清補(bǔ)體C3、C4水平降低，免疫球蛋白增高、狼瘡帶試驗(yàn)陽性。3．腎活檢第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日為一位病人排除SLE的診斷，你將選擇哪些檢查？第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日（二）診斷

目前普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA,AmericanRheumatismAssociation)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)：蝶形紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、腎臟病變、神經(jīng)病變、血液學(xué)疾病、免疫學(xué)異常、抗核抗體異常。符合其中4項(xiàng)及以上者，可診斷為SLE。其敏感性和特異性均＞90%。

第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查結(jié)果有異常無異常備注陽性a真陽性b假陽性敏感度=a/a+c陰性C假陰性d真陰性特異度d/b+d第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日五、治療要點(diǎn)

★第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日1.一般治療：活動(dòng)期休息，穩(wěn)定期適當(dāng)活動(dòng)。減少暴露部位，避免日曬2.輕型SLE藥物治療：非甾體類抗炎藥、抗瘧藥、小劑量激素3.重型SLE藥物治療：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血漿置換療法等4.狼瘡危象治療：可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療、靜脈注射大劑量免疫球蛋白第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日RA和SLE都用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，它們的用藥指征一樣嗎？第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日六、護(hù)理診斷及措施第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日（一）護(hù)理診斷/問題1．皮膚完整性受損與疾病所致血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。2．疼痛與免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)、肌肉組織有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥

慢性腎衰竭。4．潛在并發(fā)癥感染。5．焦慮與病情反復(fù)發(fā)作、皮膚損害、多臟器功能損害有關(guān)。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日（二）護(hù)理措施1.皮膚黏膜護(hù)理：保持清潔衛(wèi)生；避免紫外線；忌用堿性肥皂、化妝品及化學(xué)藥品。忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)。忌刺激性飲食。2.密切觀察病情：觀察生命體征、皮膚黏膜、關(guān)節(jié)、肌肉、各組織器官功能。第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，注意用藥時(shí)間，觀察副作用：非甾體類抗炎藥：胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肝腎損害、抗凝等。氯喹：長期使用視網(wǎng)膜退行性變。糖皮質(zhì)激素：不良反應(yīng)多，繼發(fā)感染、無菌性骨壞死、消化性潰瘍、反跳現(xiàn)象。免疫抑制劑：WBC↓、肝腎損害、出血性膀胱炎、胃腸道反應(yīng)、畸胎等。第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日4.關(guān)節(jié)疼痛護(hù)理：（1）休息與體位：休息；關(guān)節(jié)功能位；避免疼痛部位受壓（2）減輕疼痛措施：環(huán)境；分散注意力；理療；藥物止痛第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日5．日常護(hù)理（1）休息、活動(dòng)：勞逸結(jié)合。

（2）飲食護(hù)理：忌食芹菜、無花果、香菜、蘑菇、無鱗魚、干咸海產(chǎn)品、苜蓿等食物。避免濃茶、辣椒、吸煙等刺激。

（3）環(huán)境護(hù)理：室內(nèi)溫度、濕度適宜，空氣新鮮、清潔。掛厚窗簾以免陽光直射。

第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日6．心理護(hù)理

找出焦慮的原因，給予安慰、疏導(dǎo)，幫助患者環(huán)節(jié)緊張情緒。預(yù)感生命危險(xiǎn)悲觀失望者，介紹治療成功病例及治療進(jìn)展，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者主動(dòng)參與制訂護(hù)理計(jì)劃，明確目標(biāo)，積極配合治療。觀察患者精神狀態(tài)是否正常，做好安全防護(hù)和急救準(zhǔn)備，防止自傷等意外發(fā)生。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日7．健康指導(dǎo)避免誘因：紫外線、妊娠、藥物、手術(shù)休息與活動(dòng)：注意勞逸結(jié)合皮膚護(hù)理：注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，注意不良反應(yīng)正確認(rèn)識(shí)疾病第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日你將如何具體指導(dǎo)SLE病人觀察病情、配合用藥、合理飲食、避免誘因？第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日

病例分析1．診斷分析

該病人有關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱，面部和雙側(cè)手掌、足底可見片狀紅斑，腎功能檢查異常、免疫學(xué)異常、抗核抗體異常，符合SLE分類標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上，故初步診斷為SLE。因有腎臟嚴(yán)重?fù)p害的表現(xiàn)，該病人屬重型SLE。

第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日2、護(hù)理分析皮膚損害，有紅斑——皮膚護(hù)理關(guān)節(jié)痛——關(guān)節(jié)疼痛護(hù)理。臟器損害——針對(duì)性觀察、護(hù)理。發(fā)熱——發(fā)熱護(hù)理。用藥治療——用藥護(hù)理。日常生活——休息、飲食、環(huán)境護(hù)理。

病例分析第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日課堂小結(jié)*SLE是累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性結(jié)締組織疾病。SLE最常累及的組織器官是皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟，蝶形紅斑是SLE典型癥狀。*抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體是重要的免疫學(xué)檢查指標(biāo)。*重型SLE首選糖皮質(zhì)激素治療。最具特色的護(hù)理措施是皮膚護(hù)理。第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與系統(tǒng)性紅斑狼瘡特征比較項(xiàng)目RASLE部位特點(diǎn)小關(guān)節(jié)對(duì)稱畸形。常累及皮膚、腎、近端指間、腕、膝和踝關(guān)節(jié)。病變關(guān)節(jié)對(duì)稱，畸形少。免疫指標(biāo)RF滴度＞1：20?？购丝贵w、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體均（+）。發(fā)熱初有，以后少?；顒?dòng)期經(jīng)常有發(fā)熱。主要藥物非甾體類藥、慢作用抗風(fēng)濕藥。糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。護(hù)理關(guān)節(jié)、晨僵護(hù)理。皮膚護(hù)理。第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日能力拓展訓(xùn)練判斷題（）1、狼瘡細(xì)胞僅見于活動(dòng)期的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人。（）2、SLE和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都可出現(xiàn)干燥綜合征。（）3、幾乎所有SLE患者均有腎臟損害。

第四十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日能力拓展訓(xùn)練單選題1、SLE病人面部紅斑的正確護(hù)理是（）

A經(jīng)常用清水洗臉B用熱水濕敷

C外出時(shí)用油膏涂抹D外出要帶太陽帽或打雨傘

E禁忌用堿性肥皂2、SLE最典型的皮膚損害是（）

A對(duì)稱性皮疹B面頰部紅斑C網(wǎng)狀青斑

D雷諾現(xiàn)象E口腔潰瘍3、SLE病人的護(hù)理措施，以下哪項(xiàng)不妥

A安置在朝北的病室B加強(qiáng)口腔護(hù)理

C面部紅斑可用化妝品或油膏加以保護(hù)

D給予低鹽飲食E避免服用誘發(fā)本病藥物

第四十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日填