中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 積聚

積

聚

教學(xué)要求掌握積聚的治療原則及各證型的辨證論治。熟悉積聚的證候特征、診斷與鑒別診斷。了解積聚的發(fā)生與正氣不足及氣、血、津液運(yùn)行失常的關(guān)系及其轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。2概述概念：積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。積屬有形，固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟病。聚屬無形，聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。3歷史沿革一、《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出積聚的病名，并對其形成和治療原則進(jìn)行了探討?！鹅`摳·五變》篇說：“人之善病腸中積聚者，……如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷；脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起?！倍?、《難經(jīng)》對積聚的區(qū)別及分類有所闡述?！峨y經(jīng)》：“積者五臟所生，聚者六腑所成?！比?、《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇進(jìn)一步說明：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時?！敝倬八器M甲煎丸、大黃庶蟲丸至今仍為治療積聚的常用方劑。4四、《景岳全書》對攻補(bǔ)法的應(yīng)用作了概括?！毒霸廊珪しe聚》篇認(rèn)為積聚治療“總其要不過四法，曰攻曰消曰散曰補(bǔ)，四者而已”，并創(chuàng)制了化鐵丹、理陰煎等新方。五、《醫(yī)宗必讀·積聚》篇則提出了積聚分初、中、末三個階段的治療原則，受到后世醫(yī)家的重視。此外，《千金方》、《外臺秘要》、《醫(yī)學(xué)入門》等醫(yī)籍，在治療上不但采用內(nèi)服藥物，而且還注意運(yùn)用膏藥外貼、藥物外貿(mào)、針灸等綜合療法，使積聚的辨證施治內(nèi)容益加豐富。六、歷代醫(yī)籍中，積聚亦稱為“癥瘕”?！督饏T要略·瘧病脈證并治》篇將瘧后形成的積塊(瘧母)稱為“癥瘕”；《諸病源候論·癥瘕病諸侯》指出：“其病不動者，名為癥；若病雖有結(jié)瘕而可推移者，名為瘕，瘕者假也?！薄峨s病廣要·積聚》篇明確說明“癥即積，瘕即聚?！贝送?，《諸病源候論》記載的“癖塊”、《外臺秘要》記載的“痃癖”、《丹溪心法》記載的“痞塊”等，按其性質(zhì)和臨床表現(xiàn)，亦均可歸入積聚的范圍。5適用范圍現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，凡多種原因引起的肝脾腫大、增生性腸結(jié)核、腹腸腫瘤等多屬“積”之范疇。胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等原因所致的包塊，則與“聚”關(guān)系密切。6證候特征積聚以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床表現(xiàn)，但積和聚又分別有不同的臨床表現(xiàn)。一、積證（一）主要表現(xiàn)為腹內(nèi)結(jié)塊，固定不移，且結(jié)塊多由小漸大，由軟漸硬，初覺脹痛，繼則疼痛逐漸加重。（二）病程較長，病情較重。（三）常伴飲食減少，倦怠乏力，重者可出現(xiàn)面色萎黃，形體日漸消瘦。7二、聚證（一）主要表現(xiàn)為腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，或有如條狀物聚起在腹部。（二）多病程較短，全身癥狀亦不如積證明顯。8病因病機(jī)病因：1、情志失調(diào)

情志抑郁，肝氣不舒，臟腑失和，脈絡(luò)受阻，血行不暢，氣滯血瘀，日積月累，可形成積聚。

92、飲食所傷

酒食不節(jié)，饑飽失宜，或恣食肥甘生冷，脾胃受損，運(yùn)化失健，水谷精微不布，食滯濕濁凝聚成痰，或食滯、蟲積與痰氣交阻，氣機(jī)壅結(jié)，則成聚證。如痰濁氣血搏結(jié)，氣滯血阻，脈絡(luò)瘀塞，日久則可形成積證。103、感受寒邪

寒邪侵襲，脾陽不運(yùn)，濕痰內(nèi)聚，阻滯氣機(jī)，氣血瘀滯，積聚乃成。亦有外感寒邪，復(fù)因情志內(nèi)傷，氣因寒遏，脈絡(luò)不暢，陰血凝聚而成積。114、病后所致

黃疸、脅痛病后，濕熱留戀，氣血蘊(yùn)結(jié)；或久瘧不愈，濕痰凝滯，脈絡(luò)痹阻；或感染蟲毒（血吸蟲等），肝脾不和，氣血凝滯；或久瀉、久痢之后，脾氣虛弱，營血澀滯，均可導(dǎo)致積聚的形成。12病機(jī)

本病病位在肝脾。

病機(jī)主要是氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。

聚證以氣滯為主；積證以血瘀為主。本病初起，氣滯血瘀，邪氣壅實(shí)，正氣未虛，多屬實(shí)證；日久病勢較深，正氣耗傷，轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜證；后期氣血衰少，體質(zhì)羸弱，以正虛為本。13診查要點(diǎn)診斷依據(jù)

1、腹腔內(nèi)有可捫及的包塊。2、常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。3、常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。14

病證鑒別積聚與痞滿

痞滿是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺癥狀，而無塊狀物可捫及。積聚則是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹，不僅有自覺癥狀，而且有結(jié)塊可捫及。15病證鑒別

癥積與瘕聚

病變性質(zhì)病位病變程度癥積腹內(nèi)結(jié)塊有形可征，固定不移，痛有定處。病屬血分，多為臟病。形成時間較長，病情一般較重。瘕聚腹內(nèi)結(jié)塊聚散無常，痛無定處。病在氣分，多為腑病。病史較短，病情一般較輕。16相關(guān)檢查

1、瘕聚多屬空腔臟器胃腸的炎癥、痙攣、梗阻等病變。依據(jù)病史、癥狀、體征大致可做出診斷?？膳浜细共縓片、B超等檢查。2、癥積多為肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結(jié)核等病變。可結(jié)合B超、CT、MRI、X片、病理學(xué)檢查及血液檢查，同時應(yīng)排除惡性病變。17辨證論治辯證要點(diǎn)

根據(jù)病史長短、邪正盛衰及伴隨癥狀，辨虛實(shí)主次。聚證多屬實(shí)證。積證初起，以邪實(shí)為主；中期正氣漸傷，邪實(shí)正虛；后期瘀結(jié)不去，以正虛為主。18治療原則

積證治療宜分初、中、末三個階段：初起屬邪實(shí)，應(yīng)予消散；中期邪實(shí)正虛，宜消補(bǔ)兼施；后期以正虛為主，宜予養(yǎng)正除積。聚證多屬實(shí)證，治療宜行氣散結(jié)為主。19證治分類

聚證——肝氣郁結(jié)證

食滯痰阻證積證——?dú)鉁枳C

瘀血內(nèi)結(jié)證

正虛瘀結(jié)證20癥狀：

腹中結(jié)塊柔軟，時聚時散，攻竄脹痛，脘脅脹滿不適，苔薄，脈弦。病機(jī)：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊。治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。方藥：逍遙散、木香順氣散加減。柴胡、當(dāng)歸、白芍、香附、枳殼、郁金、川楝子、元胡、薄荷、生姜、甘草21癥狀：

腹脹或痛，時有條索狀物聚起，按之痛甚，便秘，納呆，舌苔膩，脈弦滑。病機(jī)：蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結(jié)而成塊。治法：理氣化痰，導(dǎo)滯散結(jié)方藥：六磨湯加減。大黃、枳實(shí)、檳榔、沉香、木香、烏藥22癥狀：

腹部積塊質(zhì)軟不堅，固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦。病機(jī)：氣滯血瘀，脈絡(luò)不和，積而成塊。治法：理氣消積，活血散瘀。方藥：柴胡疏肝散和失笑散加減。柴胡、青皮、川楝子、丹參、元胡、蒲黃、五靈脂、丹皮、赤芍、梔子23癥狀：

腹部積塊明顯，質(zhì)硬、固定不移，隱痛或刺痛，形體消瘦，納少，面色暗黑，舌質(zhì)紫或有瘀斑，脈細(xì)澀。病機(jī)：瘀結(jié)不消，正氣漸損，脾運(yùn)不健。治法：祛瘀軟堅，扶正健脾。方藥：膈下逐瘀湯和六君子湯加減。當(dāng)歸、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、香附、烏藥、陳皮、黃芪、甘草24癥狀：

久病體弱，積塊堅硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦消，神倦乏力，面色萎黃或黧黑，甚則面肢浮腫，舌質(zhì)淡紫，少苔，脈弦細(xì)。病機(jī)：日久中虛失運(yùn)，氣血衰少。治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀方藥：八珍湯合化積丸加減。人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎、三棱、莪術(shù)、瓦楞子、五靈脂、檳榔、甘草25轉(zhuǎn)歸預(yù)后聚證病情較短，一般預(yù)后良好，少數(shù)日久不愈，可由氣入血，轉(zhuǎn)為積證。積證日久，瘀阻氣滯，日久生化乏源，可致氣虛、血虛，甚致氣陰并虧。病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)嚴(yán)重變證。如：出血、黃疸、水腫、鼓脹。26預(yù)防調(diào)護(hù)飲食有節(jié)、起居有時、注意冷暖、調(diào)暢情志。在血吸蟲流行病區(qū)，要做好防護(hù)工作，避免感受蟲毒。積聚患者病情緩解后，繼續(xù)清理余邪，防止邪氣殘留。27臨證備要積證按初、中、末三個階段，分為氣滯血阻、瘀血內(nèi)結(jié)、正虛瘀結(jié)三型，臨證往往兼有郁熱、濕熱；至于正氣虧虛者，亦有陰、陽、氣、血之偏重，需辨證施治。積聚除按氣血虛實(shí)辨證外，尚須根據(jù)結(jié)塊部位、臟腑所屬及相關(guān)檢查結(jié)果綜合判斷，對治療及預(yù)后有重要意義。積聚治療時要始終堅持顧護(hù)胃氣，不可過用攻伐藥物，以防邪未去而正已傷。28醫(yī)案選讀金某，男，32歲。病已月余，腹脹而痛，右少腹時現(xiàn)突起一塊，按之則上移，或左竄，并不固定，腸鳴轆轆，但不腹瀉，且間見大便干結(jié)，飲食睡眠正常，經(jīng)診斷為消化不良腸脹氣癥。舌苔厚膩微黃，脈弦澀。

辨證立法：平時饑飽不勻，加之情志郁結(jié)，日久膠痰固積，留滯于六腑，氣郁化火充于上焦，氣血失常，臟腑不能傳導(dǎo)，清陽不升，濁陰下降，升降失調(diào)，遂發(fā)氣痛，當(dāng)以理氣為法治之。

處方：川厚樸5g、香附炭10g、臺烏藥6g、青皮炭5g、萊菔子6g、蘇桔梗5g、陳皮炭5g、萊菔纓6g、炒枳殼5g、云茯苓10g、法半夏6g

二診：前方服7劑，腹脹減輕，胸間堵悶，并有一硬塊，按之則痛，大便干。仍遵前方，增加藥力。處方：青皮炭5g、瓦楞子30g、代赭石10g、