氣管插管-護(hù)理

氣管插管的護(hù)理方敏第一頁(yè)，共41頁(yè)。一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成1、氣管導(dǎo)管都是質(zhì)地堅(jiān)韌、無毒性，對(duì)咽、喉、氣管等組織無刺激，也不會(huì)引起過敏反應(yīng)。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡膠等材料。第二頁(yè)，共41頁(yè)。一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成2、套囊：是氣管插管的防漏裝置，即可防止嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管，也可防止控制呼吸時(shí)漏氣?？勺猿錃饪谧⑷?-8ml空氣。如持續(xù)受壓72h，有可能嚴(yán)重?fù)p害氣管壁，甚至造成氣管食管漏。所以長(zhǎng)時(shí)間插管，應(yīng)每4小時(shí)放氣5-10分鐘為宜。第三頁(yè)，共41頁(yè)。一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成3、銜接管：由硬塑料制成，直接接在氣管導(dǎo)管的外口，以便隨時(shí)與呼吸機(jī)相接。第四頁(yè)，共41頁(yè)。一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成

4、牙墊：氣管插管后應(yīng)用牙墊墊于磨牙間，防止麻醉初醒或病人煩躁時(shí)咬閉氣管導(dǎo)管。可用應(yīng)塑料、橡膠或木條自制成長(zhǎng)4cm，比氣管導(dǎo)管略粗的圓條。第五頁(yè)，共41頁(yè)。二、氣管插管的適應(yīng)癥適用于全身麻醉、呼吸困難、呼吸衰竭的治療以及心肺復(fù)蘇等。第六頁(yè)，共41頁(yè)。三、氣管插管的禁忌癥

喉頭水腫及氣道急性炎癥時(shí)禁忌插管。第七頁(yè)，共41頁(yè)。四、氣管插管的方法第八頁(yè)，共41頁(yè)。第九頁(yè)，共41頁(yè)。插管器械第十頁(yè)，共41頁(yè)。面罩給氧去氮第十一頁(yè)，共41頁(yè)。面罩給氧去氮第十二頁(yè)，共41頁(yè)。置喉鏡第十三頁(yè)，共41頁(yè)。置喉鏡第十四頁(yè)，共41頁(yè)。喉腔第十五頁(yè)，共41頁(yè)。插管第十六頁(yè)，共41頁(yè)。充氣囊第十七頁(yè)，共41頁(yè)。記錄插管深度第十八頁(yè)，共41頁(yè)。聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱第十九頁(yè)，共41頁(yè)。第二十頁(yè)，共41頁(yè)。氣管插管時(shí)常犯的錯(cuò)誤事前準(zhǔn)備不足、未作好插管前評(píng)估缺乏團(tuán)隊(duì)合作插管前給氧不足未上ECG躁動(dòng)患者未給予鎮(zhèn)定劑、肌肉麻痺劑插管過程中造成傷害第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。五、氣管插管術(shù)后護(hù)理第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。1、氣管插定管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定不宜過緊，以防官腔變形，定時(shí)測(cè)量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄。同時(shí)用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。2、保持氣管導(dǎo)管通暢及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的?，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。3、保持氣道內(nèi)濕潤(rùn)

吸氧濃度不可過大，一般以1—2升/分為宜，吸氧針頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)一半。痰液粘稠時(shí)，每4小時(shí)霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2—5ml，24h不超過250ml。第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。

4、隨時(shí)了解氣管導(dǎo)管的位置

病人回ICU后，可通過聽診雙肺呼吸音或X線了解導(dǎo)管位置和深度，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時(shí)調(diào)整。第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。5、氣囊松緊適宜，每4h放氣5—10分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開，防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜，引氣黏膜缺血、壞死。第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。6、拔管程序：（1）拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管。（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。（3）吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧一分鐘。（4）解除固定氣管導(dǎo)管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。7、拔管后護(hù)理：

（1）觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。（2）床旁備氣管切開包。嚴(yán)重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴滴塞米松5mg仍無緩解者，則立即行氣管切開。第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。六、拔管后并發(fā)癥

創(chuàng)傷

氣管塌陷

氣道梗阻

喉痙攣

喉水腫

聲帶麻痹

與上呼吸道梗阻有關(guān)的肺水腫

喉功能不全第三十頁(yè)，共41頁(yè)。創(chuàng)傷

氣管導(dǎo)管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結(jié)構(gòu)，但是困難拔管后更常見的是喉與聲帶損傷。喉結(jié)構(gòu)損傷

杓狀軟骨脫位第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。氣管塌陷氣管軟化可能為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導(dǎo)管拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻。必須緊急重新插管；其它治療措施包括：手術(shù)切除受累氣管，氣管內(nèi)部或外部支持，或受累氣管下通過氣管造口術(shù)作為氣道改道。

第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。氣道梗阻拔管后立即發(fā)生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痙攣、喉水腫和聲帶麻痹，亦應(yīng)考慮異物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝塊等。氣道梗阻亦可能與手術(shù)有關(guān)，如甲狀腺手術(shù)或其它頸部手術(shù)并發(fā)出血。對(duì)甲狀腺切除術(shù)后出血病例，立即松解傷口縫合線以頸部減壓可能明顯改善氣道梗阻確實(shí)可靠的治療措施必需氣管插管，而后手術(shù)減壓，充分止血。

第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。喉痙攣

喉痙攣為喉部肌肉本身作用而引起的聲門關(guān)閉。喉痙攣反射是一種保護(hù)性反射，其作用在于防止異物進(jìn)入氣管與支氣管。常見于小兒上氣道手術(shù)后。當(dāng)麻醉深度過淺，不足以預(yù)防喉痙攣反射時(shí)，分泌物或血液刺激聲帶局部可引起喉痙攣。在清醒與深麻醉狀態(tài)之間的麻醉狀態(tài)病人，氣管拔管后最容易發(fā)生喉痙攣。利多卡因可用于防止扁桃腺切除術(shù)后拔管后的喉痙攣。氣管導(dǎo)管拔管后喉痙攣在明確病因、直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前，必須給予緊急處理。第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。給予純氧吸入，必要時(shí)純氧正壓通氣，直至病人清醒，喉痙攣消失；.應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其它反射消失。必要時(shí)，可給予短效肌松藥，需要的話應(yīng)行氣管內(nèi)插管。一般認(rèn)為，拔管后喉痙攣病人SpO2<85%，必需進(jìn)一步處理?？蛇x用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小。喉痙攣處理第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。喉水腫

喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。

喉水腫發(fā)生的部位及易發(fā)因素

喉水腫表現(xiàn)

喉水腫的治療

第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。喉水腫發(fā)生的部位及易發(fā)因素

喉水腫可能局限于聲門上、杓狀軟骨后或聲門下區(qū)域水腫發(fā)生率與下列因素明顯相關(guān)：①<17歲，發(fā)生率1%；②<4歲易發(fā)生；③導(dǎo)管過粗；④插管損傷；⑤導(dǎo)管留置>1h；⑥留置氣管導(dǎo)管時(shí)咳嗽；⑦術(shù)中變換頭頸位置。水腫與上呼吸道感染無明顯相關(guān)。第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。喉水腫表現(xiàn)喉水腫者一般在拔管6h內(nèi)易出現(xiàn)吸氣性喘鳴。尤其應(yīng)注意吸氣性喘鳴減輕或消失，可能為完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通氣功能改善。第三十八頁(yè)，共41頁(yè)。喉水腫的治療輕度喉水腫可吸入濕化的、加溫的氧氣；局部噴霧1:1000腎上腺素（0.5ml/kg，最多可達(dá)5ml），可重復(fù)應(yīng)用。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，可選用地塞米松0.25mg/kg，立即靜注，而后每6小時(shí)0.1mg/kg，用24小時(shí)。上述方法無效或重度喉水腫，可面罩加壓給氧，氧合改善后插入較細(xì)導(dǎo)管。

第三十九頁(yè)，共41頁(yè)。聲帶麻痹

喉上神經(jīng)和喉