生理學(xué)課件2017版第04章血液循環(huán)護(hù)理本科人衛(wèi)第三版

前測(cè)（1996）急性心肌梗塞溶栓治療，常用的溶栓劑有：A肝素B阿斯匹林C尿激酶D鏈激酶（2010）父母中一方的血型則為A型，另—方為B型，其子女的血型可為：AA型BB型CAB型DO型1第一頁(yè)，共133頁(yè)。前測(cè)名詞解釋生理性止血血液凝固凝血因子血型主動(dòng)思考患者出血不止或自發(fā)性出血的可能原因是什么？如何尋找抑制血栓形成藥物（抗凝藥）的作用靶點(diǎn)？2第二頁(yè)，共133頁(yè)。血液循環(huán)心臟生理生物電活動(dòng)生理特性泵血功能血管生理動(dòng)脈血壓中心靜脈壓；回心血量毛細(xì)血管血流量；組織液生成（水的交換）心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)器官循環(huán)：冠脈循環(huán)3第三頁(yè)，共133頁(yè)。第一節(jié)心臟的生物電活動(dòng)4第四頁(yè)，共133頁(yè)。病例——心房顫動(dòng)患者男性，43歲。連日加夜班工作后，感覺(jué)心悸、頭暈和乏力。曾有類似病史。檢查發(fā)現(xiàn)第一心音強(qiáng)度變化不定、心室律極不規(guī)則；心電圖檢查P波消失，代以大小不等、形態(tài)各異的顫動(dòng)波（f波），心房活動(dòng)頻率約為350~450次/分，心室率為120~160次/分。使用維拉帕米（鈣通道阻滯劑）治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。5第五頁(yè)，共133頁(yè)。案例問(wèn)題心臟節(jié)律性的收縮是如何產(chǎn)生的？心肌自律性P波消失說(shuō)明什么？正常心電圖各波形的意義心房率和心室率為什么不一致？房室結(jié)在心臟傳導(dǎo)中的作用維拉帕米為什么能起到治療效果？還有哪些藥物可以治療心律失常？心肌細(xì)胞生物電活動(dòng)的機(jī)制6第六頁(yè)，共133頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)了解心肌細(xì)胞的分類掌握心室肌細(xì)胞靜息電位和動(dòng)作電位的機(jī)制熟悉普肯耶細(xì)胞和竇房結(jié)P細(xì)胞動(dòng)作電位和4期自動(dòng)去極化的機(jī)制熟悉自律性的評(píng)價(jià)指標(biāo)、心臟的起搏點(diǎn)、自律性的影響因素；了解竇房結(jié)對(duì)潛在起搏點(diǎn)的控制掌握興奮性的影響因素、周期性變化；熟悉較長(zhǎng)的不應(yīng)期對(duì)心肌收縮活動(dòng)的影響熟悉傳導(dǎo)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，傳導(dǎo)快和慢的部位及其對(duì)心臟活動(dòng)的影響了解心臟收縮的特點(diǎn)了解正常心電圖的波形、區(qū)間與心肌電活動(dòng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系7第七頁(yè)，共133頁(yè)。心肌細(xì)胞的分類根據(jù)功能分類工作細(xì)胞自律細(xì)胞根據(jù)動(dòng)作電位的產(chǎn)生機(jī)制快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞8第八頁(yè)，共133頁(yè)。一、心肌細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制離子的跨膜流動(dòng)驅(qū)動(dòng)力濃度差（泵）；電荷差通透性電壓門控通道9第九頁(yè)，共133頁(yè)。工作細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制靜息電位K+平衡電位內(nèi)向整流鉀通道鈉背景電流去極化電位改變鈉鉀泵超極化電位改變10第十頁(yè)，共133頁(yè)。動(dòng)作電位去極化過(guò)程0期（快速去極期）復(fù)極化過(guò)程1期（快速?gòu)?fù)極初期）2期（平臺(tái)期）3期（快速?gòu)?fù)極末期）4期（靜息期）峰電位：0期+1期11第十一頁(yè)，共133頁(yè)。動(dòng)作電位0期：Na+內(nèi)流；Na+通道（河豚毒）1期：K+外流2期：Ca2+內(nèi)流≈K+外流L型鈣電流通道（維拉帕米，Ⅳ類抗心律失常藥物）3期：K+外流4期（靜息期）：恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)外離子分布鈉泵；Na+-Ca2+交換體；鈣泵活動(dòng)是持續(xù)進(jìn)行的12第十二頁(yè)，共133頁(yè)。自律細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制竇房結(jié)P（pacemaker）細(xì)胞普肯耶細(xì)胞最大復(fù)極電位4期自動(dòng)去極化自律性的基礎(chǔ)外向電流進(jìn)行性衰減內(nèi)向電流進(jìn)行性增強(qiáng)13第十三頁(yè)，共133頁(yè)。普肯耶細(xì)胞0期Na+內(nèi)流1期K+外流2期Ca2+內(nèi)流≈K+外流3期K+外流4期14第十四頁(yè)，共133頁(yè)。普肯耶細(xì)胞4期自動(dòng)去極化Na+內(nèi)流進(jìn)行性增強(qiáng)（主要）If通道K+外流進(jìn)行性衰減（微弱）延遲整流鉀流通道15第十五頁(yè)，共133頁(yè)。竇房結(jié)P細(xì)胞0期（去極化過(guò)程）Ca2+內(nèi)流L型鈣通道3期（復(fù)極化過(guò)程）K+外流4期（自動(dòng)去極化）16第十六頁(yè)，共133頁(yè)。自動(dòng)去極化過(guò)程K+外流進(jìn)行性衰減（主要）延遲整流鉀流通道Ca2+內(nèi)流進(jìn)行性增強(qiáng)（自動(dòng)去極化后期）T型鈣通道Na+內(nèi)流進(jìn)行性增強(qiáng)（微弱）If通道17第十七頁(yè)，共133頁(yè)。二、心肌的生理特性18知者不惑，仁者不憂，勇者不懼?！墩撜Z(yǔ)·子罕》第十八頁(yè)，共133頁(yè)。二、心肌的生理特性電生理特性自律性（autorhythmicity）興奮性（excitability）傳導(dǎo)性（conductivity）機(jī)械特性收縮性19第十九頁(yè)，共133頁(yè)。自律性衡量指標(biāo)：自動(dòng)興奮的頻率心臟起搏點(diǎn)（pacemaker）正常起搏點(diǎn)：竇房結(jié)竇性心律潛在起搏點(diǎn)異位起搏點(diǎn)異位心律20100次/分鐘50次/分鐘40次/分鐘25次/分鐘第二十頁(yè)，共133頁(yè)。自律性竇房結(jié)對(duì)潛在起搏點(diǎn)的控制搶先占領(lǐng)（capture）超速驅(qū)動(dòng)壓抑（overdrivesupression）頻率依賴性21第二十一頁(yè)，共133頁(yè)。影響自律性的因素4期自動(dòng)去極化的速度最大復(fù)極電位與閾電位之間的差值22第二十二頁(yè)，共133頁(yè)。興奮性影響興奮性的因素靜息電位與閾電位之間的差值引起0期去極化的離子通道性狀鈉通道；L型鈣通道關(guān)閉；激活；失活23第二十三頁(yè)，共133頁(yè)。興奮性的周期性變化有效不應(yīng)期絕對(duì)不應(yīng)期（0期→-55mV）局部反應(yīng)期（-55→-60mV）鈉通道失活相對(duì)不應(yīng)期（-60

→-80mV）鈉通道逐漸復(fù)活超常期（-80→-90mV）膜電位與閾電位之間差值較小24第二十四頁(yè)，共133頁(yè)。興奮性的周期性變化與心肌收縮活動(dòng)的關(guān)系25第二十五頁(yè)，共133頁(yè)。興奮性的周期性變化與心肌收縮活動(dòng)的關(guān)系不發(fā)生完全強(qiáng)直收縮不應(yīng)期長(zhǎng)：收縮期→舒張期開(kāi)始之后保證收縮和舒張交替進(jìn)行26第二十六頁(yè)，共133頁(yè)。興奮性的周期性變化與心肌收縮活動(dòng)的關(guān)系27第二十七頁(yè)，共133頁(yè)。興奮性的周期性變化與心肌收縮活動(dòng)的關(guān)系期前收縮（prematuresystole）如果在有效不應(yīng)期之后，心肌受到人工或來(lái)自異位起搏點(diǎn)的激動(dòng)而產(chǎn)生的收縮代償性間歇（compensatorypause）竇性興奮剛好落在期前收縮的有效不應(yīng)期28第二十八頁(yè)，共133頁(yè)。二、心肌的生理特性29過(guò)猶不及?！墩撜Z(yǔ)·先進(jìn)》第二十九頁(yè)，共133頁(yè)。衡量指標(biāo)：動(dòng)作電位的傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)快的位置優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路心室內(nèi)傳導(dǎo)組織保證心室或者心房同步收縮功能性合胞體傳導(dǎo)慢的位置房室交界（房-室延擱）保證心房、心室順序收縮傳導(dǎo)性300.05m/s1~1.2m/s0.4m/s0.02m/s4m/s2m/s0.2m/s1m/s第三十頁(yè)，共133頁(yè)。影響傳導(dǎo)性的因素心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞直徑細(xì)胞間縫隙連接0期的速度和幅度鄰近部位膜的興奮性31第三十一頁(yè)，共133頁(yè)。收縮性32對(duì)細(xì)胞外Ca2+的依賴性較大“全或無(wú)”式收縮不發(fā)生完全強(qiáng)直收縮第三十二頁(yè)，共133頁(yè)。P波：心房去極化QRS波群：心室去極化T波：心室復(fù)極化U波心電圖33第三十三頁(yè)，共133頁(yè)。PR間期：P波起點(diǎn)~QRS波起點(diǎn)；房室傳導(dǎo)時(shí)間QT間期：QRS波起點(diǎn)~T波終點(diǎn)；心室動(dòng)作電位時(shí)程ST段：QRS波終點(diǎn)~T波起點(diǎn)；心室動(dòng)作電位平臺(tái)期心電圖34第三十四頁(yè)，共133頁(yè)。案例問(wèn)題心臟節(jié)律性的收縮是如何產(chǎn)生的？心肌自律性P波消失說(shuō)明什么？正常心電圖各波形的意義心房率和心室率為什么不一致？房室結(jié)在心臟傳導(dǎo)中的作用維拉帕米為什么能起到治療效果？還有哪些藥物可以治療心律失常？心肌細(xì)胞生物電活動(dòng)的機(jī)制35第三十五頁(yè)，共133頁(yè)。主動(dòng)思考根據(jù)心肌細(xì)胞的生物電機(jī)制，考慮還有靶點(diǎn)可供研發(fā)抗心律失常藥物？根據(jù)竇房結(jié)4期自動(dòng)去極化的機(jī)制，分析血鉀異常對(duì)心率的影響。36第三十六頁(yè)，共133頁(yè)。小結(jié)知識(shí)點(diǎn)1：心室肌細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制記憶：心室肌靜息電位的形成機(jī)制；動(dòng)作電位的分期及其形成機(jī)制理解：快鈉通道的三種狀態(tài)及再生性循環(huán)應(yīng)用：不同抗心律失常藥物的作用靶點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)2：自律細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制記憶：竇房結(jié)P細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞動(dòng)作電位的分期及其機(jī)制理解：4期自動(dòng)去極化的機(jī)制應(yīng)用：不同抗心律失常藥物的作用靶點(diǎn)37第三十七頁(yè)，共133頁(yè)。小結(jié)知識(shí)點(diǎn)3：興奮性記憶：心肌細(xì)胞興奮性的周期性變化、與動(dòng)作電位和心室收縮的對(duì)應(yīng)、特點(diǎn)；影響因素；期前收縮的概念理解：不同因素對(duì)興奮性的影響；不應(yīng)期長(zhǎng)的生理意義；代償間歇產(chǎn)生的原因應(yīng)用：早搏和快速性心律失常的產(chǎn)生機(jī)制知識(shí)點(diǎn)4：傳導(dǎo)性記憶：傳導(dǎo)系統(tǒng)中快和慢的部位；影響傳導(dǎo)性的因素理解：傳導(dǎo)系統(tǒng)快和慢的生理意義；不同因素對(duì)傳導(dǎo)性的影響應(yīng)用：房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)心臟功能的影響38第三十八頁(yè)，共133頁(yè)。小結(jié)知識(shí)點(diǎn)5：自律性記憶：正常起搏點(diǎn)、控制潛在起搏點(diǎn)的機(jī)制；影響自律性的因素理解：不同因素對(duì)自律性的影響應(yīng)用：血鉀異常對(duì)心率的影響知識(shí)點(diǎn)6：心肌收縮的特點(diǎn)記憶：心肌收縮的特點(diǎn)理解：心肌收縮特點(diǎn)的產(chǎn)生機(jī)制、生理意義應(yīng)用：室顫或房顫對(duì)心臟泵血的影響39第三十九頁(yè)，共133頁(yè)。小結(jié)知識(shí)點(diǎn)7：心電圖典型波形和間期記憶：心電圖正常波形、與不同部位生物電活動(dòng)的對(duì)應(yīng)理解：心電圖正常間期的意義應(yīng)用：心電圖不同波形、間期異常代表的病變部位40第四十頁(yè)，共133頁(yè)。第二節(jié)心臟的泵血功能41非禮勿視，非禮勿聽(tīng)，非禮勿言，非禮勿動(dòng)。——《論語(yǔ)·顏淵》第四十一頁(yè)，共133頁(yè)。前測(cè)（2008）用哇巴因抑制鈉泵活動(dòng)，細(xì)胞功能發(fā)生的變化有：A靜息電位絕對(duì)值減小B動(dòng)作電位幅度降低CNa+-Ca2+交換增加D胞質(zhì)滲透壓升高（1996，2002，2007）心肌不會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)直收縮的原因是：A它是功能上的合胞體B有效不應(yīng)期特別長(zhǎng)C具有自動(dòng)節(jié)律性D呈“全或無(wú)”收縮42第四十二頁(yè)，共133頁(yè)。前測(cè)名詞解釋期前收縮簡(jiǎn)答題簡(jiǎn)述心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位的分期及其機(jī)制。主動(dòng)思考根據(jù)心肌細(xì)胞的生物電機(jī)制，考慮還有靶點(diǎn)可供研發(fā)抗心律失常藥物？根據(jù)竇房結(jié)4期自動(dòng)去極化的機(jī)制，分析血鉀異常對(duì)心率的影響。43第四十三頁(yè)，共133頁(yè)。病例——心力衰竭患者男性，73歲。因呼吸困難，腹部膨脹和腳踝腫脹被送至醫(yī)院。晚上病人常因急性呼吸困難醒來(lái)。既往有心絞痛發(fā)作史，伴有進(jìn)行性呼吸困難。檢查發(fā)現(xiàn)：輕度紫紺（皮膚呈淡藍(lán)色）、頸靜脈擴(kuò)張、呼吸加快、雙側(cè)肺基底部啰音、肝在肋緣下2cm可觸及、腳踝水腫。胸部X光片檢查發(fā)現(xiàn)：心臟增大，雙肺基底部彌漫性陰影。治療包括：臥床休息；洋地黃；利尿劑。44第四十四頁(yè)，共133頁(yè)。案例問(wèn)題患者的癥狀都有哪些？是怎么引起的？心臟的功能是什么？患者出現(xiàn)心衰的病因是什么？還有哪些病因會(huì)導(dǎo)致心衰？如何治療心衰？心臟泵血的機(jī)制和影響因素有哪些？如何評(píng)價(jià)心臟的功能？心臟泵血功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)有哪些？45第四十五頁(yè)，共133頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉心動(dòng)周期的概念、特點(diǎn)、與心率的關(guān)系掌握心臟泵血的機(jī)制和過(guò)程熟悉心音產(chǎn)生的原因、特點(diǎn)、與心臟活動(dòng)的關(guān)系熟悉心臟泵血功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的概念、正常值、應(yīng)用了解心臟泵血功能的儲(chǔ)備掌握心室肌的前負(fù)荷及其影響因素和對(duì)心功能的影響熟悉心室肌的后負(fù)荷及其對(duì)心功能的影響了解心肌收縮力、心率對(duì)心功能的影響46第四十六頁(yè)，共133頁(yè)。一、心動(dòng)周期心動(dòng)周期：心房或心室每收縮和舒張一次收縮期心房、心室先后收縮左右同步收縮舒張期全心舒張期心率主要影響舒張期47第四十七頁(yè)，共133頁(yè)。二、心臟的泵血過(guò)程和心音驅(qū)動(dòng)血液定向流動(dòng)心臟泵血的動(dòng)力直接動(dòng)力室內(nèi)壓的變化

房室瓣

動(dòng)脈瓣室內(nèi)壓↑>動(dòng)脈壓：射血

關(guān)閉

開(kāi)啟室內(nèi)壓↓<心房壓：充盈

開(kāi)啟

關(guān)閉原動(dòng)力心肌的舒縮活動(dòng)（主要是心室?。┬呐K瓣膜的單向開(kāi)啟48第四十八頁(yè)，共133頁(yè)。心臟（左心室）的泵血過(guò)程心室收縮期等容收縮期快速射血期減慢射血期心室舒張期等容舒張期快速充盈期減慢充盈期心房收縮期49第四十九頁(yè)，共133頁(yè)。心音第一心音房室瓣突然關(guān)閉聲音較大，音調(diào)較低，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)心室收縮的開(kāi)始第二心音動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉聲音較小，音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較短心室舒張的開(kāi)始50第五十頁(yè)，共133頁(yè)。三、心臟泵血功能的評(píng)定51己所不欲，勿施于人?！墩撜Z(yǔ)·顏淵》第五十一頁(yè)，共133頁(yè)。三、心臟泵血功能的評(píng)定每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù)每搏輸出量（搏出量，strokevolume）一側(cè)心室一次收縮射出的血量60~80ml射血分?jǐn)?shù)（ejectionfraction）搏出量占心室舒張末期容積的百分比55~65%52第五十二頁(yè)，共133頁(yè)。每分輸出量和心指數(shù)每分輸出量（心輸出量，cardiacoutput）一側(cè)心室每分鐘射出的血量搏出量×心率5L/min心指數(shù)（cardiacindex）以單位體表面積計(jì)算的心輸出量3~3.5L/(minm2)53第五十三頁(yè)，共133頁(yè)。四、心臟泵血功能的儲(chǔ)備54第五十四頁(yè)，共133頁(yè)。四、心臟泵血功能的儲(chǔ)備心率儲(chǔ)備搏出量?jī)?chǔ)備舒張期儲(chǔ)備：增加舒張末期容積收縮期儲(chǔ)備：增強(qiáng)心肌收縮能力55第五十五頁(yè)，共133頁(yè)。五、影響心輸出量的因素搏出量前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮能力心率56第五十六頁(yè)，共133頁(yè)。心室舒張末期容積?心室舒張末期壓力心肌異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)（Frank-Starling定律）心室功能曲線正常心肌的抗過(guò)度延伸特性前負(fù)荷57第五十七頁(yè)，共133頁(yè)。前負(fù)荷影響前負(fù)荷的因素靜脈回心血量射血后心室內(nèi)剩余血量（不一定有影響）生理意義維持心輸出量與靜脈回心血量的平衡58第五十八頁(yè)，共133頁(yè)。后負(fù)荷59大動(dòng)脈血壓直接影響：降低搏出量（降低射血時(shí)間、射血速度）間接影響：增加搏出量短期效應(yīng)：增加前負(fù)荷（增加心室剩余血量）長(zhǎng)期效應(yīng)：增加心肌收縮能力第五十九頁(yè)，共133頁(yè)。心肌收縮能力60等長(zhǎng)調(diào)節(jié)影響因素：橫橋數(shù)量：活化的橫橋數(shù)目←Ca2+質(zhì)量：橫橋ATP酶活性第六十頁(yè)，共133頁(yè)。心率6160~100次/分鐘在一定范圍內(nèi)（<160~180次/分鐘），心率加快可使心輸出量增加對(duì)心輸出量的影響直接影響間接影響：搏出量降低心室充盈（前負(fù)荷）→搏出量↓第六十一頁(yè)，共133頁(yè)。案例問(wèn)題患者的癥狀都有哪些？是怎么引起的？心臟的功能是什么？患者出現(xiàn)心衰的病因是什么？還有哪些病因會(huì)導(dǎo)致心衰？如何治療心衰？心臟泵血的機(jī)制和影響因素有哪些？如何評(píng)價(jià)心臟的功能？心臟泵血功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)有哪些？62第六十二頁(yè)，共133頁(yè)。主動(dòng)思考根據(jù)心臟泵血的機(jī)制和影響因素，思考分析心力衰竭的病因、癥狀和治療。根據(jù)心肌收縮能力的影響因素，思考分析研發(fā)增強(qiáng)心臟收縮能力藥物的靶點(diǎn)。63第六十三頁(yè)，共133頁(yè)。小結(jié)知識(shí)點(diǎn)8：心臟的泵血過(guò)程和機(jī)制記憶：心臟泵血的作用、機(jī)制（動(dòng)力、瓣膜）、過(guò)程（心動(dòng)周期的概念、特點(diǎn)、分期）；第一心音和第二心音（原因、特點(diǎn)）理解：心肌舒縮和瓣膜在心臟泵血中的作用；心動(dòng)周期壓力和瓣膜的變化；心音在判斷收縮期和舒張期中的作用應(yīng)用：心衰的癥狀、病因知識(shí)點(diǎn)9：心輸出量和心臟做功記憶：搏出量、射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、心指數(shù)的概念、正常值理解：各指標(biāo)的特點(diǎn)應(yīng)用：心功能檢測(cè)的臨床意義64第六十四頁(yè)，共133頁(yè)。小結(jié)65知識(shí)點(diǎn)10：心臟泵血功能的儲(chǔ)備記憶：心臟泵血功能貯備包括理解：泵血功能儲(chǔ)備的意義應(yīng)用：泵血功能儲(chǔ)備降低的表現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)11：影響心輸出量的因素記憶：前負(fù)荷的指標(biāo)、對(duì)搏出量的影響及其影響因素；后負(fù)荷的指標(biāo)、對(duì)搏出量的影響；心肌收縮能力的影響；心率的影響理解：前負(fù)荷對(duì)心肌、骨骼肌收縮影響的差異及其原因，對(duì)心臟的生理意義；后負(fù)荷增加對(duì)心肌的長(zhǎng)期影響；心率影響心輸出量的機(jī)制應(yīng)用：心衰的病因和治療第六十五頁(yè)，共133頁(yè)。第三節(jié)血管生理66君子成人之美，不成人之惡；小人反是?！墩撜Z(yǔ)·顏淵》第六十六頁(yè)，共133頁(yè)。前測(cè)（2005）下列關(guān)于左房室瓣關(guān)閉不全患者早期病理生理改變的敘述，正確的是：A左心房壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）增加B左心室壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）增加C左心室容量負(fù)荷（前負(fù)荷）增加D肺靜脈壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）增加E肺靜脈容量負(fù)荷（前負(fù)荷）增加A每搏輸出量 B每分輸出量 C射血分?jǐn)?shù)D心指數(shù) E心臟作功量（2002）比較不同個(gè)體之間的心泵功能，宜選用的評(píng)定指標(biāo)是：（2002）心室擴(kuò)大早期，泵血功能減退時(shí)，宜選用的評(píng)定指標(biāo)是：67第六十七頁(yè)，共133頁(yè)。前測(cè)名詞解釋心動(dòng)周期；搏出量；射血分?jǐn)?shù)；心輸出量；心指數(shù)主動(dòng)思考根據(jù)心臟泵血的機(jī)制和影響因素，思考分析心力衰竭的病因、癥狀和治療。根據(jù)心肌收縮能力的影響因素，思考分析研發(fā)增強(qiáng)心臟收縮能力藥物的靶點(diǎn)。68第六十八頁(yè)，共133頁(yè)。病例——高血壓病患者男性，67歲，吸煙40年。因“反復(fù)頭暈頭痛5年，加重伴惡心、視物模糊3小時(shí)”就診?；颊?年前出現(xiàn)頭暈頭痛癥狀，當(dāng)時(shí)血壓為180/90mmHg，自服硝苯地平“心痛定”（鈣通道阻斷劑）5mg后癥狀緩解。之后反復(fù)出現(xiàn)頭暈頭痛，多次測(cè)血壓為（160~180）/（70~90）mmHg。3小時(shí)前，患者情緒激動(dòng)后頭暈頭痛加重，伴有惡心、視物模糊。急診測(cè)血壓200/130mmHg，心率120次/分鐘。心臟超聲：主動(dòng)脈硬化，左心室向心性肥厚。頭CT未見(jiàn)異常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。給予硝普鈉、甘露醇等治療好轉(zhuǎn)。69第六十九頁(yè)，共133頁(yè)。案例問(wèn)題患者血壓是否正常？血壓的正常值高血壓對(duì)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生什么影響？血流動(dòng)力學(xué)為什么情緒激動(dòng)時(shí)血壓升高？心率加快與血壓突然升高有什么關(guān)系？血壓的形成機(jī)制硝苯地平、硝普鈉和甘露醇為什么能夠治療高血壓？血壓的影響因素70第七十頁(yè)，共133頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)了解各類血管的功能特點(diǎn)了解血流量、血壓、血流阻力的相互關(guān)系，血流速度、血流量、血管橫截面積的相互關(guān)系，血流方式掌握動(dòng)脈血壓的形成、影響因素熟悉動(dòng)脈血壓的檢測(cè)指標(biāo)、正常值71第七十一頁(yè)，共133頁(yè)。一、各類血管的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)彈性儲(chǔ)器血管（Windkesselvessel）主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈主干及其發(fā)出的最大分支彈性儲(chǔ)器作用：心臟間斷射血→血管中連續(xù)的血流毛細(xì)血管前阻力血管（precapillaryresistancevessel）小動(dòng)脈，微動(dòng)脈血流阻力的主要來(lái)源管壁平滑肌的舒縮→改變血管口徑→改變血流阻力容量血管（capacitancevessel）靜脈系統(tǒng)容納60~70%的循環(huán)血量72第七十二頁(yè)，共133頁(yè)。二、血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)血流量=壓力差/血流阻力血流阻力（resistanceofbloodflow）血管半徑4血壓（bloodpressure）血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管側(cè)壁的壓強(qiáng)73第七十三頁(yè)，共133頁(yè)。二、血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)血流速度=血流量/血管橫截面積血流方式層流湍流74第七十四頁(yè)，共133頁(yè)。三、動(dòng)脈血壓和動(dòng)脈脈搏動(dòng)脈血壓的測(cè)量方法75第七十五頁(yè)，共133頁(yè)。動(dòng)脈血壓的正常值收縮壓（systolicpressure）100~120mmHg舒張壓（diastolicpressure）60~80mmHg脈搏壓（pulsepressure）30~40mmHg平均動(dòng)脈壓100mmHg76第七十六頁(yè)，共133頁(yè)。動(dòng)脈血壓的形成心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈前提條件循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓（meancirculatoryfillingpressure）7mmHg血量/循環(huán)系統(tǒng)容積77第七十七頁(yè)，共133頁(yè)。動(dòng)脈血壓的形成基本因素心臟收縮射血外周阻力緩沖作用主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性儲(chǔ)器作用78第七十八頁(yè)，共133頁(yè)。影響動(dòng)脈血壓的因素每搏輸出量主要影響收縮壓心率主要影響舒張壓外周阻力主要影響舒張壓主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性儲(chǔ)器作用主要影響脈搏壓循環(huán)血量/循環(huán)系統(tǒng)容積79第七十九頁(yè)，共133頁(yè)。案例問(wèn)題患者血壓是否正常？血壓的正常值高血壓對(duì)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生什么影響？血流動(dòng)力學(xué)為什么情緒激動(dòng)時(shí)血壓升高？心率加快與血壓突然升高有什么關(guān)系？血壓的形成機(jī)制硝苯地平、硝普鈉和甘露醇為什么能夠治療高血壓？血壓的影響因素80第八十頁(yè)，共133頁(yè)。主動(dòng)思考從組織器官水平，分析如何治療高血壓或休克患者。81第八十一頁(yè)，共133頁(yè)。小結(jié)知識(shí)點(diǎn)12：各類血管的功能特點(diǎn)記憶：血管的功能性分類理解：彈性儲(chǔ)器血管的生理作用應(yīng)用：阻力血管對(duì)器官血流量的影響知識(shí)點(diǎn)13：血流動(dòng)力學(xué)記憶：血流量、血壓、血流阻力的關(guān)系；血流阻力與血管半徑的關(guān)系；血流速度、血流量、血管橫截面積的關(guān)系理解：阻力血管決定組織器官的血流量；動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管血流速度的比較應(yīng)用：休克的治療（恢復(fù)組織器官血液灌流）82第八十二頁(yè)，共133頁(yè)。小結(jié)知識(shí)點(diǎn)14：（大）動(dòng)脈血壓記憶：血壓及其正常值；血壓的形成機(jī)制、影響因素理解：不同因素在血壓形成中的作用及其對(duì)血壓的影響；血液充盈度的影響因素應(yīng)用：高血壓的診斷、發(fā)病、治療83第八十三頁(yè)，共133頁(yè)。四、靜脈血壓和靜脈回心血量84其身正，不令而行；其身不正，雖令不從?！墩撜Z(yǔ)·子路》第八十四頁(yè)，共133頁(yè)。病例——肺源性心臟病患者男性，60歲，吸煙史40年，咳嗽、咳痰10年。近日夜晚睡覺(jué)時(shí)常因心累氣短而驚醒，做起后呼吸困難有所改善；食欲降低，下肢出現(xiàn)水腫而入院就診。檢查兩肺叩診為高清音，呼吸音及心音減弱，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聞及第二心音亢進(jìn)，劍突下三級(jí)收縮期雜音。肝在肋下3cm觸及，腹水征陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。心電圖檢查為右房和右室肥大改變。85第八十五頁(yè)，共133頁(yè)。案例問(wèn)題吸煙→咳嗽咳痰→心臟病的原因？心輸出量的影響因素（后負(fù)荷）肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)、劍突下收縮期雜音的原因？心音的產(chǎn)生肝腫大（瘀血）的原因？靜脈回流的影響因素腹水、雙下肢水腫的原因？組織液的生成與回流86第八十六頁(yè)，共133頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉中心靜脈壓的概念、影響因素熟悉靜脈血流的影響因素了解微循環(huán)的而組成、通路及其作用、血流動(dòng)力學(xué)、血流量調(diào)節(jié)掌握組織液生成機(jī)制、影響因素87第八十七頁(yè)，共133頁(yè)。四、靜脈血壓和靜脈回心血量靜脈血壓中心靜脈壓（4~12cmH2O）心臟射血能力靜脈回心血量外周靜脈壓88第八十八頁(yè)，共133頁(yè)。靜脈血流影響靜脈回心血量的因素體循環(huán)平均充盈壓心肌收縮力89第八十九頁(yè)，共133頁(yè)。靜脈回心血量影響靜脈回心血量的因素體位改變骨骼肌的擠壓作用靜脈瓣膜的作用呼吸運(yùn)動(dòng)90第九十頁(yè)，共133頁(yè)。五、微循環(huán)（microcirculation）微循環(huán)的通路迂回通路營(yíng)養(yǎng)通路數(shù)量多血流速度慢通透性大直捷通路使一部分血液快速回心，保證心臟足夠的前負(fù)荷動(dòng)-靜脈短路調(diào)節(jié)體溫91第九十一頁(yè)，共133頁(yè)。微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)毛細(xì)血管血壓動(dòng)脈端：30~40mmHg靜脈端：10~15mmHg前阻力/后阻力微循環(huán)血流量的調(diào)節(jié)后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌的舒縮活動(dòng)局部代謝產(chǎn)物92第九十二頁(yè)，共133頁(yè)。六、組織液的生成及其影響因素組織液的生成與回流有效濾過(guò)壓水腫（edema）93血液組織液促進(jìn)濾過(guò)毛細(xì)血管血壓（30~10mmHg）組織液滲透壓（8mmHg）促進(jìn)重吸收血漿膠體滲透壓（25mmHg）組織液靜水壓（1mmHg）第九十三頁(yè)，共133頁(yè)。影響組織液生成的因素毛細(xì)血管血壓血漿膠體滲透壓毛細(xì)血管壁通透性淋巴回流2~4L/天94第九十四頁(yè)，共133頁(yè)。案例問(wèn)題吸煙→咳嗽咳痰→心臟病的原因？心輸出量的影響因素（后負(fù)荷）肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)、劍突下收縮期雜音的原因？心音的產(chǎn)生肝腫大（瘀血）的原因？靜脈回流的影響因素腹水、雙下肢水腫的原因？組織液的生成與回流95第九十五頁(yè)，共133頁(yè)。主動(dòng)思考結(jié)合組織液生成的影響因素，分析水腫的可能病因。96第九十六頁(yè)，共133頁(yè)。小結(jié)97知識(shí)點(diǎn)15：中心靜脈壓記憶：中心靜脈壓的概念、正常值、影響因素理解：不同因素對(duì)中心靜脈壓的影響應(yīng)用：中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的臨床意義知識(shí)點(diǎn)16：靜脈回心血量的影響因素記憶：靜脈回心血量的影響因素理解：不同因素對(duì)靜脈回心血量的影響應(yīng)用：心衰時(shí)出現(xiàn)靜脈淤血、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥的原因；下肢靜脈瓣異常與靜脈曲張；體位性低血壓第九十七頁(yè)，共133頁(yè)。小結(jié)98知識(shí)點(diǎn)17：微循環(huán)記憶：微循環(huán)的三條通路及其組成、功能；血流量的調(diào)節(jié)理解：毛細(xì)血管前括約肌受局部代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)的意義；前阻力和后阻力對(duì)毛細(xì)血管血壓的影響應(yīng)用：休克時(shí)微循環(huán)血流的變化知識(shí)點(diǎn)18：組織液記憶：有效濾過(guò)壓；組織液生成的影響因素理解：不同因素對(duì)組織液生成的影響應(yīng)用：水腫的形成原因第九十八頁(yè)，共133頁(yè)。第四節(jié)心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)99無(wú)欲速，無(wú)見(jiàn)小利。欲速則不達(dá)，見(jiàn)小利則大事不成。——《論語(yǔ)·子路》第九十九頁(yè)，共133頁(yè)。前測(cè)（2001）調(diào)節(jié)器官血流量的主要血管是：A毛細(xì)血管 B微動(dòng)脈 C靜脈D動(dòng)-靜脈吻合支 E毛細(xì)血管后靜脈（2011）生理情況下，人的中心靜脈壓升高時(shí)見(jiàn)于：A心臟射血能力加強(qiáng) B體位由直立變?yōu)槠脚PC從臥位改為站立 D由吸氣相改為呼氣相100第一百頁(yè)，共133頁(yè)。前測(cè)名詞解釋中心靜脈壓主動(dòng)思考從組織器官水平，分析如何治療高血壓或休克患者。結(jié)合組織液生成的影響因素，分析水腫的可能病因。101第一百零一頁(yè)，共133頁(yè)。病例——麻醉致低血壓患者女性，25歲，因足月妊娠分娩入院。既往身體健康，無(wú)妊娠并發(fā)癥?；颊叻置湟阎廉a(chǎn)程活躍期，感覺(jué)宮縮頻繁。因患者希望減輕疼痛，麻醉師行硬膜外阻滯麻醉（T10~L3）。麻醉后短時(shí)間內(nèi)患者感覺(jué)頭暈和心慌。監(jiān)測(cè)顯示患者心動(dòng)過(guò)速和低血壓。麻醉師給予給予輸液（生理鹽水500ml）和麻黃堿（擬腎上腺素藥，興奮交感神經(jīng)）治療。治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。102第一百零二頁(yè)，共133頁(yè)。案例問(wèn)題頭暈出現(xiàn)的原因？低血壓出現(xiàn)的原因？使用麻黃堿治療的原因？脊髓中間外側(cè)柱交感神經(jīng)對(duì)心血管的作用患者心動(dòng)過(guò)速的原因？心血管活動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)（壓力感受性反射）靜脈輸液（生理鹽水500ml）的原因？血壓的影響因素103第一百零三頁(yè)，共133頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握心交感神經(jīng)和心迷走神經(jīng)釋放的遞質(zhì)、受體、作用及其機(jī)制掌握交感縮血管神經(jīng)纖維釋放的神經(jīng)遞質(zhì)、受體和作用了解舒血管神經(jīng)纖維釋放的神經(jīng)遞質(zhì)了解延髓心血管中樞及其緊張性熟悉壓力感受器的部位、敏感刺激和作用掌握壓力感受性反射的效應(yīng)、生理意義104第一百零四頁(yè)，共133頁(yè)。一、神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟的神經(jīng)支配心交感神經(jīng)心迷走神經(jīng)緊張：源于中樞（延髓心血管中樞）105第一百零五頁(yè)，共133頁(yè)。心交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)：去甲腎上腺素心肌細(xì)胞膜上受體：β1受體增加Ca2+內(nèi)流：激活L型鈣通道、T型鈣通道作用正性變力作用正性變時(shí)作用正性變傳導(dǎo)作用阻斷劑普萘洛爾106第一百零六頁(yè)，共133頁(yè)。心迷走神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽堿心肌細(xì)胞膜上受體：M受體減少Ca2+內(nèi)流：抑制L型鈣通道增加K+外流：激活I(lǐng)K-ACh通道作用負(fù)性變力作用負(fù)性變時(shí)作用負(fù)性變傳導(dǎo)作用阻斷劑阿托品107第一百零七頁(yè)，共133頁(yè)。血管的神經(jīng)支配縮血管神經(jīng)纖維交感神經(jīng)：去甲腎上腺素α受體：血管收縮（阻斷劑：哌唑嗪）β2受體：血管舒張分布密度：皮膚>骨骼肌、內(nèi)臟>心、腦動(dòng)脈（微動(dòng)脈最高）>靜脈>毛細(xì)血管前括約肌舒血管神經(jīng)纖維108第一百零八頁(yè)，共133頁(yè)。心血管中樞延髓心血管中樞縮血管區(qū)：頭端腹外側(cè)區(qū)舒血管區(qū)：尾端腹外側(cè)區(qū)傳入神經(jīng)接替站：孤束核心抑制區(qū)：迷走神經(jīng)背核和疑核109第一百零九頁(yè)，共133頁(yè)。心血管反射壓力感受性反射心肺感受器引起的心血管反射容量感受性反射頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受性反射110第一百一十頁(yè)，共133頁(yè)。壓力感受性反射反射弧組成111第一百一十一頁(yè)，共133頁(yè)。壓力感受性反射壓力感受器血管外膜下的感覺(jué)神經(jīng)末梢牽張感受器112第一百一十二頁(yè)，共133頁(yè)。壓力感受性反射反射效應(yīng)負(fù)反饋調(diào)節(jié)雙向調(diào)節(jié)113第一百一十三頁(yè)，共133頁(yè)。壓力感受性反射生理學(xué)意義對(duì)動(dòng)脈血壓進(jìn)行快速調(diào)節(jié)，以維持機(jī)體血壓穩(wěn)態(tài)114第一百一十四頁(yè)，共133頁(yè)。案例問(wèn)題頭暈出現(xiàn)的原因？低血壓出現(xiàn)的原因？使用麻黃堿治療的原因？脊髓中間外側(cè)柱交感神經(jīng)對(duì)心血管的作用患者心動(dòng)過(guò)速的原因？心血管活動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)（壓力感受性反射）靜脈輸液（生理鹽水500ml）的原因？血壓的影響因素115第一百一十五頁(yè)，共133頁(yè)。小結(jié)116知識(shí)點(diǎn)19：心臟和血管的神經(jīng)支配記憶：神經(jīng)遞質(zhì)、受體、生理作用及其機(jī)制理解：交感神經(jīng)興奮對(duì)心血管系統(tǒng)和血液分配的影響及其意義應(yīng)用：相關(guān)疾病神經(jīng)功能異常的臨床表現(xiàn)；相應(yīng)受體激動(dòng)劑或阻斷劑的臨床應(yīng)用知識(shí)點(diǎn)20：延髓心血管活動(dòng)中樞記憶：心血管中樞部位及其作用理解：心血管各中樞之間的相互作用應(yīng)用：相關(guān)疾病延髓功能異常的臨床表現(xiàn)第一百一十六頁(yè)，共133頁(yè)。小結(jié)117知識(shí)點(diǎn)21：壓力感受性反射記憶：壓力感受器的部位、適宜刺激、生理作用；反射效應(yīng)；反射的生理意義理解：反射的過(guò)程應(yīng)用：壓力感受性反射重調(diào)定與高血壓；刺激頸動(dòng)脈竇治療高血壓第一百一十七頁(yè)，共133頁(yè)。二、體液調(diào)節(jié)118君子和而不同，小人同而不和?！墩撜Z(yǔ)·子路》第一百一十八頁(yè)，共133頁(yè)。病例——糖尿病合并高血壓患者男性，57歲，既往患糖尿病多年，新近被診斷患有高血壓。醫(yī)生建議患者首先嘗試通過(guò)改變飲食習(xí)慣和增加鍛煉控制血壓，但是血壓一直控制不理想。因此，醫(yī)生建議患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物。服用后，患者血壓控制良好。119第一百一十九頁(yè)，共133頁(yè)。案例問(wèn)題糖尿病與高血壓的關(guān)系？