腦脊液檢查與臨床意義

一、適應(yīng)證和標(biāo)本采集

1．適應(yīng)證①有腦脊膜刺激癥狀時(shí)可檢查腦脊液協(xié)助診斷。②疑有顱內(nèi)出血時(shí)。③有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀和體征而原因不明者。④疑有腦膜白血病患者。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行椎管內(nèi)給藥治療、手術(shù)前腰麻、造影等。要嚴(yán)格掌握禁忌證、凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。第一頁，共21頁。

2．標(biāo)本采集腦脊液由臨床醫(yī)師進(jìn)行腰椎穿刺采集，必要時(shí)可從小腦延腦池或側(cè)腦室穿刺獲得。將腦脊液分別收集于3個(gè)無菌試管中，第一管作細(xì)菌培養(yǎng)，第二管作化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查，第三管作一般性狀及顯微鏡檢查。每管收集1～2毫升。腦脊液標(biāo)本必須立即送驗(yàn)及時(shí)檢查，放置過外將影響檢驗(yàn)結(jié)果，是細(xì)胞破壞、變性、或細(xì)胞包裹于纖維蛋白凝塊中，導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)降低、分類不準(zhǔn)確等。存放中的腦脊液葡萄糖會(huì)分解，使之含量降低；細(xì)菌自溶或殘廢可影響細(xì)菌檢出率等。第二頁，共21頁。二、檢查內(nèi)容

1．一般性狀檢查（1）顏色：正常腦脊液是無色透明的液體。在病理情況下，腦脊液可呈不同顏色改變。第三頁，共21頁。①紅色：常由于各種出血引起的，腦脊液中出現(xiàn)多量的紅細(xì)胞，主要由于穿刺損傷出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起。前者在留取三管標(biāo)本時(shí)，第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淡，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果也依次沽少，經(jīng)離心后上清液呈無色透明。當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血時(shí)，三管呈無孔不入紅色，離心后舊清液顯淡紅色或黃色。紅細(xì)胞在某些腦脊液中5分鐘后，即可出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象，因此紅細(xì)胞皺縮現(xiàn)象不能用以鑒別陳早性或新鮮出血。第四頁，共21頁。②黃色：可因出血、梗阻、郁滯、黃疸等引起。陳早性蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血，由于紅細(xì)胞缺乏蛋白質(zhì)和脂類對膜穩(wěn)定性的保護(hù)，很易破壞、溶解、出血4～8小時(shí)即可出現(xiàn)黃色。停止出血后，這種黃色仍可持續(xù)3周左右。椎管梗阻如髓外腫瘤，格林-巴利綜合征，當(dāng)腦脊液醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理蛋白質(zhì)量超過1.5g/L時(shí)，顏色變黃，其黃色程度與蛋白質(zhì)含量呈正比。化膿性腦膜炎、重癥結(jié)核性腦膜炎時(shí)，因腦脊液蛋白質(zhì)含量明顯增加而呈淡黃色或黃色。第五頁，共21頁。③白色或灰白色：多因白細(xì)胞增加所致常見于化膿性腦膜炎。④褐色或黑色：常見于腦膜黑色素瘤。第六頁，共21頁。（2）透明度：正常腦脊液應(yīng)清晰透明。病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒等疾病的腦脊液也可呈透明外觀。腦脊液中白細(xì)胞如超進(jìn)300×106

/L時(shí)可變?yōu)榛鞚幔坏鞍踪|(zhì)含量增加或含有大量細(xì)菌、真菌等也可使其混濁；結(jié)核性腦膜炎常呈毛玻璃樣微混；而化膿性腦膜炎常呈明顯混濁。第七頁，共21頁。（3）凝塊或薄膜：收集腦脊液于試管內(nèi)，靜置12～24小時(shí)，正常腦脊液不形成薄膜、凝塊和沉淀物。若腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)包括纖維蛋白質(zhì)多于10g/L即可出現(xiàn)凝塊或沉淀物，結(jié)核性腦膜炎的腦脊液靜置12～24小時(shí)后，可見表面有纖維的網(wǎng)膜形成，取此膜涂片檢查結(jié)核桿菌，陽性率較高。蛛網(wǎng)膜下隙梗時(shí)，由于阻塞，遠(yuǎn)端的腦脊液蛋白質(zhì)含量常高達(dá)15g/L此時(shí)腦脊液呈黃色膠凍狀。第八頁，共21頁。2．化學(xué)檢查（1）酸堿度正常腦脊液pH為7.13～7.34，比動(dòng)脈血的pH低。目前認(rèn)為二氧化碳易通過血腦屏障，使腦脊液PCO2

比動(dòng)脈血高0.5～1.5kpa(4～11mmHg)，而HCO-不易通過血腦屏障，腦脊液中濃度一般比動(dòng)脈血低。腦脊液pH比較恒定，即使全身酸堿失衡時(shí)對它的影響也甚小，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥時(shí)腦脊液pH降低，比膿性腦膜炎的腦脊液的pH降低更明顯。如同時(shí)測定腦脊液的乳酸含量則更有價(jià)值。第九頁，共21頁。（2）蛋白質(zhì)腦脊液蛋白質(zhì)的正常參考值范圍因年齡和標(biāo)本來源不同而有差異，成人腰池的蛋白質(zhì)為200～400mg/L，腦池蛋白質(zhì)為100～250mg/L，腦室內(nèi)的蛋白質(zhì)為50～150mg/L。新生兒由于血腦屏障尚不完善。因此腦脊液蛋白質(zhì)含量相對高些，6個(gè)月后小兒腦脊液中的蛋白質(zhì)相當(dāng)于成人水平。第十頁，共21頁。腦脊液蛋白質(zhì)含量增加，提示患者血腦屏障受破壞，常見于腦、脊髓及腦膜的炎癥、腫瘤、出血等以及腦軟化、腦退化性疾病、神經(jīng)根病變和引起腦脊液循環(huán)梗阻的疾病等，當(dāng)腦脊液中蛋白質(zhì)在10g/L以上時(shí)，流出后呈黃色膠凍狀凝固，而且還有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，是蛛網(wǎng)膜下腔梗阻性腦脊液的特征。第十一頁，共21頁。含血的腦脊液可使蛋白質(zhì)含量增加，為鑒別原來有無蛋白質(zhì)增加，可用每微升1萬個(gè)紅細(xì)胞相當(dāng)增加蛋白質(zhì)80mg/L來推算，最后用含血的腦脊液中實(shí)測的蛋白質(zhì)量減去出血時(shí)從血中帶入的蛋白質(zhì)量（由含紅細(xì)胞數(shù)推算成的蛋白質(zhì)量），即為原來腦脊液的蛋白質(zhì)含量。第十二頁，共21頁。

（3）葡萄糖正常參考值：2.5～4.4mmol/L

當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受細(xì)菌或真菌感染時(shí)，這些病原體或被破壞的細(xì)胞都能釋放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使腦脊液中葡萄糖降低，尤以化膿性腦膜炎早期降低最為時(shí)顯，甚至測定不出來。結(jié)核性、隱球菌性腦膜炎的腦脊液中葡萄糖降低多發(fā)生在中、晚期，且葡萄糖含量越低預(yù)后越差。病毒性腦炎時(shí)腦脊液中葡萄糖多為正常。第十三頁，共21頁。（4）氯化物正常參考值：120～130mmol/L

臨床意義：正常腦脊液氯化物比血漿高，這是因?yàn)槟X脊液要維持平衡所致。腦脊液中氯化物也隨血漿氯化物的改變而變化。當(dāng)腦脊液中蛋白質(zhì)增多時(shí)，為維持腦脊認(rèn)滲透壓平衡，氯化物多減少，如化膿性腦膜炎，尤其以結(jié)核性腦膜炎時(shí)最為明顯的，在低氯血癥時(shí)嘔吐、脫水等腦脊液氯化物也會(huì)減少。而病毒性腦炎時(shí)無顯著變化，腦脊液中氯化物含量低于85mmol/L時(shí)，有可能導(dǎo)致呼吸中樞抑制而出現(xiàn)呼吸停止。腦脊液氯化物增加也可見于尿毒癥患者。第十四頁，共21頁。3．顯微鏡檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)：包括細(xì)胞總數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。正常參考值：成人腦脊液內(nèi)無紅細(xì)胞，白細(xì)胞極少，其參考范圍：腰池中為（0～8）×106/L；腦室內(nèi)為（0～5）×106/L，兒童為（0～15）×106/L，新生兒為（0～30）×106/L。如白細(xì)胞達(dá)（10～50）×106/L為輕度增加，（50～100）×106/L為中度增加，200×106/L以上顯著增加。第十五頁，共21頁。4．顯微鏡檢查的臨床意義（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。捍藭r(shí)腦脊液細(xì)胞病理學(xué)變化分三個(gè)不同時(shí)期：①急性炎性滲出期，呈粒細(xì)胞反應(yīng)；②亞急性增殖期，呈激活淋巴細(xì)胞或單核-巨噬細(xì)胞反應(yīng)；③修復(fù)期呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)。第十六頁，共21頁。化膿性腦膜炎的急性期變化最突出，持續(xù)時(shí)間最長；此期腦脊液細(xì)胞數(shù)每微升可高達(dá)數(shù)千，以中性粒細(xì)胞為主，當(dāng)用抗生素治療后，腦脊液細(xì)胞數(shù)迅速下降。病毒性腦炎亞急性期出現(xiàn)較早，持續(xù)時(shí)間較長，腦脊液中細(xì)胞數(shù)輕度增加，以淋巴細(xì)胞為主。第十七頁，共21頁。結(jié)核性腦膜炎時(shí)其腦脊液細(xì)胞數(shù)可增加，但超過500×106/L者較為罕見，在發(fā)病初期以中性粒細(xì)胞為主，但很快下降而以淋巴細(xì)胞為多，粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞同時(shí)存在是結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)。新型隱球菌性腦膜炎可在腦脊液中直接發(fā)現(xiàn)隱球菌，用印度墨汁染色予以確診。第十八頁，共21頁。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：腦脊液細(xì)胞數(shù)可正?；蛏愿撸粤馨图?xì)胞為主。腦脊液中能否找到腫瘤細(xì)胞取決于腫瘤位置及惡性程度、穿刺部位和采集標(biāo)本的多少。采用細(xì)胞玻片離心沉淀儀可提高檢出率。腦脊液找到白血病細(xì)胞是白血病腦膜轉(zhuǎn)移的證據(jù)。第十九頁，共21頁。（3