中西醫(yī)臨床骨傷科學第十章下肢筋傷

中西醫(yī)臨床骨傷科學第十章下肢筋傷第1頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三髖部扭挫傷第2頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三髖關(guān)節(jié)是人體最完善的杵臼關(guān)節(jié)，由髖臼與股骨頭構(gòu)成，能做屈曲、伸直、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)和環(huán)轉(zhuǎn)等活動。髖關(guān)節(jié)囊堅韌有力，周圍有堅強的韌帶和肌肉附著，具有很強的穩(wěn)定性，也有相當程度的靈活性。第3頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第4頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第5頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎

本病是由非特異性炎癥引起的髖短暫的以急性疼痛、跛行為主癥的疾患。又名小兒髖關(guān)節(jié)扭傷、小兒髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎、小兒髖關(guān)節(jié)半脫位等、單純性滑膜炎。第6頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三定義髖關(guān)節(jié)因過度外展、旋外，關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪或股骨頭韌帶等擠壓在股骨頭與髖臼之間，使股骨頭暫時不能完全復位而發(fā)生的一種非特異性炎癥，可引起髖關(guān)節(jié)短暫性的腫痛、滲液及功能障礙。有些患者可以自行恢復，多數(shù)患者需針對性治療方可痊愈，否則，有繼發(fā)股骨頭無菌性壞死的可能。由于小兒股骨頭發(fā)育不成熟，關(guān)節(jié)囊松弛，故該病多見于3～10歲的兒童，男孩較女孩多見。第7頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三病因病理本病病因未明，考慮與外傷或細菌、毒素及超敏反應(yīng)有關(guān)。

1、跑跳、滑倒、跳皮筋等使下肢過度外展或內(nèi)收時，使外展肌、內(nèi)收肌群受傷，肌肉痙攣引起關(guān)節(jié)位置不正，或使股骨頭與髖臼的間隙增寬，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的負壓將關(guān)節(jié)滑膜或韌帶嵌夾2、在發(fā)病前約10～21日有上呼吸道感染、痢疾或其他病灶感染，關(guān)節(jié)滑膜呈非特異性炎癥性病理改變。

第8頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三病因病理為減輕滑膜嵌頓或脂肪、韌帶受壓所造成的疼痛，往往出現(xiàn)代償性骨盆傾斜，致患肢假性增長，行走不利。局部的擠壓、牽拉可造成供血不全，久之則可產(chǎn)生股骨頭缺血性壞死。第9頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)及診斷多數(shù)患兒發(fā)病較急，多有蹦跳或滑跌等外傷史或有上呼吸道感染、痢疾史。。臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，不能屈髖，伴有同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)及膝關(guān)節(jié)疼痛，跛行。平臥床上，骨盆傾斜，兩下肢不等長。個別病例發(fā)熱，一般不超過38℃，持續(xù)數(shù)日。第10頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三體征腹股溝處腫脹、壓痛。主被動內(nèi)收、外（內(nèi)）旋髖關(guān)節(jié)疼痛加劇測量兩下肢長度不等。X線顯示髖關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)間隙稍增寬，無骨質(zhì)破壞。實驗室檢查白細胞總數(shù)可增高，血沉略快。第11頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核股骨頭壞死化膿性髖關(guān)節(jié)炎第12頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核有午后發(fā)熱、消瘦癥狀。血沉加快。X線檢查：關(guān)節(jié)間隙稍寬或窄，晚期可發(fā)展為骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可見骨質(zhì)破壞。甚者形成死骨及竇道。第13頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三股骨頭壞死髖關(guān)節(jié)活動輕、中度受限。X線片很快出現(xiàn)股骨頭骨骺軟骨變形。第14頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三化膿性髖關(guān)節(jié)炎發(fā)病急，突然高熱，寒戰(zhàn)。髖關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙。病變重者，關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹或膿腫。白細胞總數(shù)及中性多核型細胞升高。穿刺可抽出膿液。第15頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三治療早期診斷，及時治療是本病的關(guān)鍵。治療在于避免負重和限制活動。髖關(guān)節(jié)伸展及內(nèi)旋可增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力而危及股骨頭血供。病程較短者，通常3-4天內(nèi)癥狀消退。第16頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三辯證論治理筋手法

先輕輕屈髖屈膝，至肌肉放松后，突然將髖膝關(guān)節(jié)屈至最大限度，停留1分鐘。腿長者：屈髖內(nèi)收內(nèi)旋患肢；腿短者：屈髖外展外旋患肢。然后患腿伸直，手法完畢。固定療法

復位后，將雙下肢并攏，用三角巾或布帶纏繞3-4周，不使兩腿分開。藥物治療其他療法第17頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第18頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療內(nèi)服藥：肝火流筋證：瀉肝泄膽清熱。用龍膽瀉肝湯濕熱阻絡(luò)證：清熱化濕，佐以疏風通絡(luò)。用三妙丸加海桐皮、防風、蠶砂、忍冬藤、桑枝。脾胃虛弱證：調(diào)和脾胃，益氣補中。用香砂六君湯。第19頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三其他療法1．牽引臥床休息，下肢微屈，做下肢牽引帶或膠布皮膚牽引，一般2～3天后癥狀即可消失，7～10天即可下地活動。2．局部封閉療法用潑尼松龍12.5～25mg加1%普魯卡因4～6ml做局部封閉或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。3.各種理療方法。第20頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)、膝、小腿部筋傷

膝關(guān)節(jié)是人體最大、最復雜的關(guān)節(jié)，也是人體所用關(guān)節(jié)中最易受傷的關(guān)節(jié)。中醫(yī)稱膝關(guān)節(jié)為“膝骱(jiega)”，由于膝關(guān)節(jié)周圍上筋肌結(jié)構(gòu)甚多，所以祖國醫(yī)學有“諸筋者，皆屬于節(jié)”，及“膝為筋之府”之說。

第21頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三解剖（一）膝關(guān)節(jié)的脛腓側(cè)韌帶和前后交叉韌帶，在維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定上起重要作用。

側(cè)副韌帶：防止膝內(nèi)翻和膝外翻，脛側(cè)副韌帶還有限制外旋的作用。

交叉韌帶：可防止脛骨向前或后滑動，還可限制膝內(nèi)翻、膝外翻以及旋轉(zhuǎn)。兩組韌帶在膝關(guān)節(jié)伸直和完全屈曲時，處于緊張狀態(tài)，可防止膝關(guān)節(jié)過伸和過屈。第22頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第24頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第25頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三解剖（二）

內(nèi)側(cè)半月板：“C”形，前角附于脛骨髁間隆突的前方，前交叉韌帶附著點之前，后角附著于脛骨髁間隆起和后交叉韌帶附著點之間。由于前后兩角附著點距離較大，故活動范圍較小。后半部連于脛側(cè)副韌帶，故前部松弛，后部固定。扭轉(zhuǎn)外力易造成交界處損傷。第26頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三解剖（三）外側(cè)半月板：近似“O”，前角附著于脛骨髁間隆突前方，在前交叉韌帶附著點的后方。后角附著于髁間隆突的后方，兩角附著點距離較近，且外側(cè)不與外側(cè)副韌帶相連，故外側(cè)半月板活動較相對較大。正常膝關(guān)節(jié)有輕度外翻，脛骨外髁負重較大，所以外側(cè)半月板受壓最大，易致?lián)p傷。第27頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第28頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第29頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷虎眼里縫傷筋：內(nèi)側(cè)副韌帶損傷虎眼外縫傷筋：外側(cè)副韌帶損傷第30頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第31頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第32頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)?。?/p>

1、有部分和完全損傷之分。

2、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷較常見。

3、膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥：與交叉韌帶損傷和半月板損傷同時發(fā)生第33頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三病因病機膝輕度屈曲，外側(cè)受暴力膝關(guān)節(jié)過度外翻內(nèi)側(cè)副韌帶損傷強大旋轉(zhuǎn)暴力膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥第34頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三病因病機膝內(nèi)側(cè)受力膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻外側(cè)副韌帶損傷暴力較大關(guān)節(jié)囊撕裂腘繩肌損傷腓總神經(jīng)損傷第35頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)及診斷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：

1、有急劇小腿外展外傷史。

2、局部腫脹，膝關(guān)節(jié)半屈曲位，屈伸受限

3、壓痛點在股骨內(nèi)髁

4、側(cè)向試驗陽性。

5、合并傷：損傷三聯(lián)癥：內(nèi)側(cè)副韌帶伴有內(nèi)側(cè)半月板及交叉韌帶損傷：6、X線檢查：膝被動外翻，內(nèi)側(cè)間隙增寬。也可見撕脫骨折。第36頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三外側(cè)副韌帶損傷１、膝關(guān)節(jié)急劇內(nèi)翻史２、局部腫脹，膝關(guān)節(jié)半屈曲位，屈伸受限３、壓痛點在股骨外上髁和腓骨小頭。４、側(cè)向試驗陽性５、合并傷：腓總神經(jīng)損傷６、X線片：膝被動內(nèi)翻，外側(cè)間隙增寬。也可見撕脫骨折。第37頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三辯證論治手法治療固定方法練功藥物手術(shù)第38頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三理筋手法早期手法：適于韌帶部分撕裂者，先伸屈一次膝關(guān)節(jié)（恢復錯位），然后用順筋手法。但宜輕手法，且不宜多。晚期手法：目的是解除粘連，恢復關(guān)節(jié)功能。第39頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三固定先抽吸干凈關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，彈力繃帶加壓，用石膏托固定膝關(guān)節(jié)于功能位４－５周。第40頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三練功

適用于損傷輕者的早期，或后期及手術(shù)后患者。早期：做股四頭肌功能鍛煉（防肌萎縮和粘連，消除關(guān)節(jié)內(nèi)積液）后期：膝關(guān)節(jié)伸屈運動及肌力鍛煉（恢復膝關(guān)節(jié)功能）。第41頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三藥物內(nèi)服藥瘀血阻絡(luò)：桃紅四物湯加牛膝、桑枝筋脈失養(yǎng)：壯筋養(yǎng)血湯。濕阻筋絡(luò)：羌活勝濕湯、薏苡仁湯外用藥：薰洗劑。第42頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)療法（一）適應(yīng)征：１、側(cè)副韌帶斷裂者，或合并交叉韌帶損傷或半月板損傷。方法：修補斷裂的韌帶及破損的關(guān)節(jié)囊，對損傷的半月板一并切除。２、外側(cè)副韌帶損傷并腓總神經(jīng)損傷，并已確定為斷裂者。方法：手術(shù)探查，并神經(jīng)吻合。第43頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)方法（二）３、合并脛骨髁間嵴撕脫骨折或韌帶附著處撕脫骨折。方法：內(nèi)固定術(shù)４、陳舊性內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂。方法：重建術(shù)（選用股薄肌、半膜肌修補第44頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三膝關(guān)節(jié)半月板損傷解剖：

1、半月板的功能：緩沖作用和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)

2、外側(cè)半月板：近似“O”，前角附著于脛骨髁間隆突前方，在前交叉韌帶附著點的后方。后角附著于髁間隆突的后方，兩角附著點距離較近，且外側(cè)不與外側(cè)副韌帶相連，故外側(cè)半月板活動較相對較大。正常膝關(guān)節(jié)有輕度外翻，脛骨外髁負重較大，所以外側(cè)半月板受壓最大，易致?lián)p傷。第45頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三

3、內(nèi)側(cè)半月板：“C”形，前角附于脛骨髁間隆突的前方，前交叉韌帶附著點之前，后角附著于脛骨髁間隆起和后交叉韌帶附著點之間。由于前后兩角附著點距離較大，故活動范圍較小。后半部連于脛側(cè)副韌帶，故前部松弛，后部固定。扭轉(zhuǎn)外力易造成交界處損傷。第46頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第47頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第48頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三4、半月板是緊貼在脛骨平臺關(guān)節(jié)面上，關(guān)節(jié)運動時是不移動的。只有在膝關(guān)節(jié)屈曲1350位時，關(guān)節(jié)內(nèi)旋或外旋運動，半月板才有輕微運動，在此體位上，半月板容易損傷。第49頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三病因病理外翻或內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋或外旋

旋轉(zhuǎn)摩擦剪力半月板受

半月板損傷第50頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三病因病理損傷類型：邊緣性破裂、中心型縱形破裂

“桶柄樣”破裂、中央橫行破裂前角及后角撕脫或瓣狀破裂預后：半月板血運較差，除邊緣性損傷有部分可愈合外，一般是不易愈合的。青年發(fā)病多。第51頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第52頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)及診斷有膝關(guān)節(jié)扭傷史，或多次扭傷腫痛史癥狀：１、關(guān)節(jié)一側(cè)痛或后方痛，位置較固定。２、行走時關(guān)節(jié)彈響，或膝關(guān)節(jié)交鎖征。３、股四頭肌肌力減弱，膝關(guān)節(jié)控制乏力。體征：１、關(guān)節(jié)間隙處壓痛，且壓痛點局限。２、后期有股四頭肌萎縮。３、麥氏癥陽性，Ｘ線檢查：排除骨折。造影檢查膝關(guān)節(jié)鏡檢查：第53頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第54頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第55頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第56頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第57頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第58頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第59頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第60頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第61頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三辯證論治理筋手法固定與練功藥物治療其他療法第62頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三理筋手法適應(yīng)癥：損傷早期或有膝關(guān)節(jié)交鎖者。方法：

初期：輕手法，促進血循，消腫

有交鎖者：解除交鎖（屈伸旋轉(zhuǎn)）第63頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三固定與練功適應(yīng)癥：急性損傷期方法：急性損傷：石膏固定，膝關(guān)節(jié)屈曲２０－３０度位，３－４周，練習肌肉收縮解除固定：膝關(guān)節(jié)屈伸和步行鍛煉。第64頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療內(nèi)服藥：血瘀氣滯：桃紅四物湯痰濕阻滯：二陳湯肝腎虧虛：補腎壯筋湯外用藥第65頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)治療適應(yīng)癥：非手術(shù)治療無效的，方法：１、應(yīng)早期手術(shù)切除?；蜿P(guān)節(jié)鏡手術(shù)。２、術(shù)后１周指導股四頭肌鍛煉３、術(shù)后３周扶拐不負重行走。４、局部理療，中藥外洗。第66頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第67頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第68頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶損傷解剖：交叉韌帶又稱十字韌帶。前交叉韌帶：起于股骨髁間窩的外后部止于脛骨髁間隆突的前部限制脛骨前移后交叉韌帶：起于股骨髁間窩的內(nèi)前部止于脛骨髁間隆突的后部。限制脛骨后移第69頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第70頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三撕裂的前交叉韌帶第71頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三病因病理暴力撞小腿上部后方使脛骨前移前交叉韌帶損傷暴力撞小腿上部前方使脛骨后移后交叉韌帶損傷伴有伴有脛骨隆突骨折后關(guān)節(jié)囊破裂脛骨隆突骨折外側(cè)半月板損傷第72頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)及診斷外傷史受傷時自覺關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂感，關(guān)節(jié)松弛、失穩(wěn)。關(guān)節(jié)內(nèi)積血、疼痛、功能障礙，膝關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)。抽屜試驗陽性軸移實驗陽性脛骨平臺后移征陽性X線檢查可見脛骨隆突骨折,MRI可明確損傷的部位及程度。關(guān)節(jié)鏡檢查對復合性損傷的診斷和治療有較大的價值。第73頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三前交叉韌帶第74頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第75頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第76頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三辨證論治理筋手法固定和練功藥物治療手術(shù)第77頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三理筋手法

有關(guān)節(jié)屈伸功能受限者，交叉韌帶損傷后期方法：拔伸歸擠法拔伸屈膝法按摩膝部法第78頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三固定與練功適應(yīng)癥：單純的不完全斷裂的早期。方法：先抽凈積血，用石膏托固定膝關(guān)節(jié)于20-400位，6周。練功：早期鍛練股四頭肌舒縮功能。解除固定后，練膝關(guān)節(jié)屈曲，并練扶拐行走第79頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療內(nèi)服藥：瘀血留滯證：用桃紅四物湯筋脈失養(yǎng)證：用壯筋養(yǎng)血湯濕阻筋絡(luò)證：用羌活勝濕湯第80頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)治療適應(yīng)癥：完全性交叉韌帶損傷和伴有側(cè)副韌帶、半月板損傷者。以及陳舊性損傷而膝關(guān)節(jié)有明顯前后移動者。方法：早期單純斷裂：修復手術(shù)（韌帶修復和髁間嵴骨折內(nèi)固定）陳舊性損傷：交叉韌帶重建術(shù)第81頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)踝及足部筋傷

踝關(guān)節(jié)又稱距小腿關(guān)節(jié)，是由脛、腓骨下端的內(nèi)外踝組成的踝穴與距骨滑車組成的屈戍關(guān)節(jié)。第82頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊前后松弛，兩側(cè)較緊；足骨共有7塊跗骨、5塊跖骨和14塊趾骨，人體的重量由距骨承擔，然后分散到其他25塊骨上。這些骨排列成兩個足弓，即縱弓和橫弓。第83頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第84頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三踝關(guān)節(jié)扭挫傷踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊前后松弛，兩側(cè)較緊；踝關(guān)節(jié)的后韌帶較薄，這樣的解剖結(jié)構(gòu)有利于踝關(guān)節(jié)的屈伸活動。踝內(nèi)側(cè)韌帶又稱三角韌帶，分深淺兩層。淺層為脛跟韌帶，止于跟骨載距突的上部。深層呈三角形，尖朝上，基底朝下，止于距骨頸、體的非關(guān)節(jié)部分。外側(cè)副韌帶不如內(nèi)側(cè)韌帶堅韌，分為3束，即跟腓韌帶（外束）和距腓前、后韌帶（前束、后束）。第85頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第86頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第87頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三病因病機踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝較外踝短，外側(cè)副韌帶較內(nèi)側(cè)副韌帶薄弱，足部內(nèi)翻肌群較外翻肌群力量強，因此，當行走或跑步時突然踏著不平地面或上下樓梯、走坡路不慎踏空；如果足部來不及協(xié)調(diào)位置，容易造成內(nèi)翻位著地，使外側(cè)副韌帶遭受超過生理限度的強大外力，發(fā)生外側(cè)副韌帶損傷。踝關(guān)節(jié)扭傷是日常生活中最易發(fā)生的外傷，尤以外側(cè)副韌帶扭傷最為多見。易反復損傷，單獨韌帶損傷較為少見，多與踝關(guān)節(jié)骨折、脫位合并存在。第88頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第89頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第90頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三臨床癥狀與體征明顯的外傷史。踝部疼痛、腫脹，勉強行走時疼痛加重，局部壓痛，韌帶牽提實驗陽性，傷后2-3天局部可出現(xiàn)瘀斑。行走時跛行步態(tài)、傷足不敢用力著地。當足被動跖屈內(nèi)或外翻時疼痛加重，反向翻時則減輕。由于損傷的程度不同又可分為韌帶扭傷和韌帶斷裂，嚴重損傷發(fā)生韌帶斷裂。拍踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片可以幫助排除內(nèi)、外踝的撕脫性骨折。對無骨折又不能排除韌帶斷裂的病例，應(yīng)拍攝強力內(nèi)翻位片。

第91頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷踝部骨折：局部壓痛明顯，可有骨畸形、骨擦音等，X線攝片檢查有骨折征象。第92頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三辨證論治（一）手法治療損傷嚴重、局部瘀腫較甚者不宜行手法治療。對單純的踝部筋傷或部分韌帶撕裂者，可使用理筋手法。1．例如患者外踝扭傷時，患者取側(cè)臥位，助手雙手握住患者傷側(cè)小腿下端，固定傷膝，醫(yī)者雙手相對，拇指在上拿住足部，做踝關(guān)節(jié)搖法，然后徐徐使足跖屈內(nèi)翻，然后在牽引下將足背伸、外翻，同時雙手拇指向下按壓傷處，最后以手拇指在韌帶損傷處做捋順法。2．患者平臥，醫(yī)者一手托住其足跟，另一手握住其足尖部，環(huán)旋搖晃踝關(guān)節(jié)，并做踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈及內(nèi)翻、外翻動作。第93頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三（二）固定方法繃帶、膠布或石膏外固定，保持踝關(guān)節(jié)于受傷韌帶松弛的位置。若內(nèi)翻扭傷采用外翻固定，外翻扭傷采用內(nèi)翻固定。一般固定時間3周左右，若韌帶完全斷裂者，固定4—6周。第94頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三（三）練功活動

外固定之后，應(yīng)盡早練習跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動，進而可做踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動。腫脹消退后，可在醫(yī)生的指導下做踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻的功能活動，以防止韌帶粘連，增強韌帶的力量。（四）藥物治療

內(nèi)服藥外用藥第95頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三（五）其他療法1．局部封閉療法對踝關(guān)節(jié)損傷的中、后期，關(guān)節(jié)仍疼痛、壓痛較局限者，可做痛點封閉，每周1或2次。

2．手術(shù)療法側(cè)副韌帶斷裂，單純行石膏固定，斷裂的韌帶可因回縮、瘢痕形成，不能得到良好愈合，踝關(guān)節(jié)可松弛無力，早期手術(shù)修補可愈合良好，重建韌帶功能。陳舊性損傷外側(cè)韌帶斷裂未能及時修復，致踝關(guān)節(jié)有松動不穩(wěn)等癥狀時，可用腓骨短肌進行外側(cè)副韌帶重建術(shù)。第96頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三預防與調(diào)護踝部扭挫傷早期，腫脹嚴重者可局部冷敷，忌手法按摩。注意避免反復扭傷形成習慣性踝關(guān)節(jié)扭挫傷。第97頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三跟腱損傷

跟腱損傷是一種常見的損傷，多發(fā)生于青壯年人。跟腱是人體最長和最強有力的肌腱之一，成人跟腱長約15cm，起于小腿中部，自上而下逐漸變窄增厚，止于跟骨結(jié)節(jié)，能使踝關(guān)節(jié)做跖屈運動，承受負重步行、跳躍、奔跑等強烈的牽拉力量而不易被拉傷。第98頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第99頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第100頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第101頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三病因病機直接暴力多為刀、鏟、斧等銳器直接切割所致，造成跟腱開放性斷裂，斷裂口較整齊。間接暴力傷多由于跟腱本身存在的病理變化引起，如職業(yè)性運動損傷造成的小血管斷裂、肌腱營養(yǎng)不良、發(fā)生退行性改變或跟腱鈣化等，再受到驟然猛力牽拉。如從高處跳下前足著地或劇烈奔跑等，均可使跟腱受過度牽拉而產(chǎn)生部分甚至完全性的跟腱斷裂，斷端多參差不齊，一般損傷在跟腱的附著點以上2～6cm處（跟腱貧血區(qū)），腱包膜可能完整，多見于演員及運動員。第102頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)與診斷閉合性跟腱斷裂有典型的外傷史，局部有明顯腫脹、疼痛、小腿無力，行走困難?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)跖屈活動減少或完全消失，而被動的踝關(guān)節(jié)活動反較正常側(cè)增加；在跟腱斷裂處可觸及一橫溝，并有明顯壓痛。提踵試驗陽性，Thompsons試驗陽性，擠捏腓腸肌，如足不能出現(xiàn)跖屈即為陽性。開放性跟腱斷裂易于診斷，跟腱走行部位有傷口存在，即提示有跟腱斷裂的可能性，很容易明確診斷。第103頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三4.小腿三頭肌是踝關(guān)節(jié)跖屈運動的主要肌肉，但不是惟一的屈肌，脛后肌，腓骨肌、趾長屈肌、足拇長屈肌也有協(xié)同作用，故跟腱斷裂后，仍可做30°的鍛煉活動，所以跟腱斷裂后不是跖屈活動消失，而是跖屈力量減弱。5.X線檢查可排除跟骨結(jié)節(jié)部的撕脫性骨折。超聲波檢查可顯示肌腱纖維斷裂或囊腫樣變；磁共振檢查更明確。第104頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第105頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第106頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三辨證論治跟腱斷裂的治療目的在于恢復跟腱的完整性，以保持足踝的跖屈力量。在修復過程中盡力設(shè)法保持跟腱的平滑，以利跟腱的活動。手術(shù)對新鮮的完全性斷裂或開放損傷者效好，宜早期行手術(shù)治療。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)跖屈位石膏固定4～6周。陳舊性跟腱損傷因有腓腸肌萎縮、短縮及無力，踝關(guān)節(jié)不能主動跖屈，常需要做跟腱修補，而不應(yīng)勉強做端對端縫合。第107頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第108頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第109頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三跟痛癥

跟痛癥是指以足跟疼痛為主，由外傷、勞損、足跟部某種疾病引起的，跟骨骨膜及周圍纖維組織損傷造成的無菌性炎癥，是一種常見的慢性損傷性疾病。好發(fā)于40歲以上的中、老年人。跟痛癥臨床上一般可包括以下幾種疾病：痹證性跟痛癥、足底腱膜炎、跟骨下脂肪墊炎、腎虛性跟痛癥、跟骨骨刺。第110頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第111頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第112頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第113頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三足底腱膜炎足底腱膜炎又稱跖筋膜炎，足底腱膜起自跟骨結(jié)節(jié)，沿足底面向前伸展而附著于5個足趾的脂肪墊上，止于趾骨骨膜，其作用是維持足縱弓的關(guān)系和參與跖屈肌腱的活動。足底腱膜炎多指發(fā)生于足底腱膜在跟骨結(jié)節(jié)起始部的無菌性炎癥。足底腱膜炎第114頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三大多由于長期站立工作或長期從事奔跑、跳躍等運動，或?qū)俦馄阶?，以致足底腱膜長期處于緊張狀態(tài)，在跟骨的附著處產(chǎn)生炎性滲出、水腫從而引起疼痛?；颊哒玖⒒蛐凶邥r足跟下面或足心疼痛，足底有脹裂感，疼痛可沿跟骨內(nèi)側(cè)向前擴散至足底。早晨起床以后或休息后開始行走時疼痛更明顯，活動一段時間后疼痛反而減輕。壓痛點在跟骨負重點稍前方的足底腱膜處。X線攝片可見在足底腱膜跟骨附著處有鈣化現(xiàn)象第115頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第116頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第117頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第118頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三辨證論治1．穴位注射療法。用曲安奈德15mg、2%利多卡因1.5ml、生理鹽水2ml的混合液局部注射在跟骨結(jié)節(jié)前，呈扇形浸潤注射，每周1次。2．足跟墊高可減少跖腱膜張力，有一定的治療作用。3.小針刀治療第119頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第120頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第121頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第122頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三跟骨下脂肪墊炎跟骨下脂肪墊位于跟骨與跟部皮膚之間，脂肪致密而發(fā)達，當跟骨下脂肪墊受損傷，多有足跟部外傷史，如足跟被石子硌傷，發(fā)生充血、水腫、增生等病理改變，出現(xiàn)足跟腫痛、不適，稱為跟骨下脂肪墊炎。因跟部皮膚較厚，故一般跟骨下脂肪墊較少損傷。第123頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第124頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三第125頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三足跟下方疼痛，壓痛點在足跟負重區(qū)偏內(nèi)側(cè)，有時可觸及皮下的脂肪纖維塊，如可滑動的結(jié)節(jié)，壓痛明顯。X線攝片無異常表現(xiàn)。第126頁，共141頁，2023年，2月20日，星期三辨證論治1．理療可選用超短波電療法，每日1次，每次20～30分鐘，亦可選用紅外線療法。2．局部封