壓瘡(傷口)?？谱o(hù)理單

壓瘡（傷口）?？谱o(hù)理單：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單壓瘡（傷口）護(hù)理單壓瘡報(bào)告單廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院病歷書寫規(guī)范臨床經(jīng)驗(yàn)第一頁，共41頁。壓瘡（傷口）?？谱o(hù)理單護(hù)理目標(biāo)：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單：

評估患者篩選高危人群提供依據(jù)壓瘡護(hù)理單：

評估傷口提供依據(jù)

同時(shí)填寫壓瘡上報(bào)單第二頁，共41頁。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單適用范圍：疾病因素：感覺或運(yùn)動(dòng)障礙、潮濕、營養(yǎng)不良、心功能不全、休克、高齡、消瘦、水腫等生活自理能力不足缺乏自我護(hù)理概念第三頁，共41頁。評估時(shí)機(jī)：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單急性患者：入院時(shí)進(jìn)行評估此后每48小時(shí)評估一次病情變化隨時(shí)評估長期護(hù)理患者：入院時(shí)進(jìn)行評估第一個(gè)四周內(nèi)每周評估一次之后每月評估一次病情變化隨時(shí)評估患者有壓瘡時(shí)評估壓瘡護(hù)理單第四頁，共41頁。書寫說明：護(hù)理措施如未有涵蓋者請?jiān)诳瞻讬n加以說明特殊記錄可記錄在護(hù)理記錄中記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名第五頁，共41頁。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單書寫說明：

請?jiān)谶m當(dāng)檔目畫“√”評估結(jié)果說明：

Norton量表評分①中度危險(xiǎn)（10-14分）②高度危險(xiǎn)（8-10分）③極度危險(xiǎn)（8分以下）第六頁，共41頁。Norton量表評分說明：身體狀況良好身體狀況穩(wěn)定，看起來很健康，營養(yǎng)狀態(tài)很好好一般身體狀況穩(wěn)定，看起來很健康差身體狀況不穩(wěn)定，看起來還算健康非常差身體狀況很危險(xiǎn)，看起來真的生病了第七頁，共41頁。營養(yǎng)：非常差

從未吃完一份飯；很少能吃完>1/3份飯；喝水很少；未進(jìn)食流質(zhì)飲食；沒有進(jìn)食；只進(jìn)食流質(zhì)；沒有進(jìn)食和靜脈補(bǔ)液5天以上可能不足：通常只吃1/2份食物，偶爾能吃完一頓飯；攝入的流質(zhì)或鼻飼飲食低于最佳需要量足夠：能進(jìn)食半份以上食物；鼻飼或全腸道營養(yǎng)能維持營養(yǎng)需求非常好：能進(jìn)食幾乎整份飯菜，從不拒絕進(jìn)食第八頁，共41頁。Norton量表評分說明：精神狀況靈敏對人、事、地點(diǎn)向感非常清楚，對周圍事物敏感冷淡對人、事、地點(diǎn)認(rèn)知只有2-3項(xiàng)清楚。反應(yīng)遲鈍、被動(dòng)混亂語言反應(yīng)接近消失，不理解別人語言，無法遵囑睜眼與伸舌，痛覺反應(yīng)存在，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維活動(dòng)缺失昏迷意識喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對周圍事物及聲光刺激無反應(yīng)第九頁，共41頁。Norton量表評分說明：活動(dòng)能力可自由活動(dòng)戶外和室內(nèi)行走自如步行/需要幫助行走短距離需要幫助輪椅行走嚴(yán)重受限或無法站立，不能承受身體重量或必須依賴輪椅臥床限制臥床，不能下床第十頁，共41頁。Norton量表評分說明：移動(dòng)能力不受限不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位改變輕微受限能經(jīng)常獨(dú)立地做微小的四肢或身體移動(dòng)非常受限做微小的身體或肢體位置的改變，但不能經(jīng)?；颡?dú)立作明顯的移動(dòng)完全受限如果沒有協(xié)助的話，身體或四肢不作任何甚至微小的位置改變第十一頁，共41頁。Norton量表評分說明：失禁沒有指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿管者偶爾失禁在過去24小時(shí)之內(nèi)有1-2次大小便失禁之后使用尿套可留置尿管者經(jīng)常失禁在過去24小時(shí)之內(nèi)有3-6次小便失禁或腹瀉情況大小便均失禁無法控制大小便，且在均失禁24小時(shí)之內(nèi)有7-10次失禁發(fā)生第十二頁，共41頁。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單使用：責(zé)任護(hù)士填寫Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單，定期對病人進(jìn)行評估高危壓瘡病人評估流程高危壓瘡病人入院評分低于14分做好防壓瘡護(hù)理措施報(bào)告上級護(hù)士核查報(bào)告護(hù)士長報(bào)告?zhèn)谛〗M分管人員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單示范第十三頁，共41頁。壓瘡護(hù)理單使用：

壓瘡部位：直接在人體圖中注明，用文字簡要描述第十四頁，共41頁。壓瘡部位：

直接在人體圖中注明，并用文字簡要描述1右半臉14右大腿27左手背40右足跟2左半臉15右小腿28右上臂后部41左趾上部3前頸16右踝（內(nèi)/外）29右前臂后部42左足背前部4右胸17左大腿前部30右手背43左足背后部5左胸18左小腿前部31左背下部44右趾下部6右上臂前部19左踝（內(nèi)/外）32右背下部45右足底前部7右前臂前部20左枕部33左臀部46右足底后部8右手掌21右枕部34左大腿后部47右趾上部9左上臂前部22后頸35左小腿后部48右足背前部10左前臂前部23左背上部36左足跟49右足背后部11左手掌24右背上部37右臀部50左趾下部12上腹部25左上臂后部38右大腿后部51左足底前部13下腹部26左前臂后部39右小腿后部52左足底后部第十五頁，共41頁。相關(guān)知識：壓瘡的分期Ⅰ期皮膚完整，且無蒼白變化的皮膚（指壓不會(huì)變白的紅斑?。?，或借護(hù)理措施加以矯正Ⅱ期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部位，也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開放/破裂的充血性水泡Ⅲ期失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見Ⅳ期失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外露不可分期階段失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期第十六頁，共41頁。Ⅰ期：血流受阻，皮膚依然完整出現(xiàn)指壓后放松不會(huì)變白的紅印第十七頁，共41頁。Ⅱ期：累及真皮層但未穿透可有水泡，水泡破后可出現(xiàn)淺坑，有痛感第十八頁，共41頁。Ⅲ期：

表皮及真皮完全受損涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞傷口基部無痛感第十九頁，共41頁。Ⅳ期：損傷深至皮下組織，筋膜，肌肉，甚至到達(dá)骨頭第二十頁，共41頁。不可分期階段：

失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期第二十一頁，共41頁。仰臥位時(shí)壓力顯示：

腳后跟骶尾骨肩背部或枕部45

mmHg60mmHg

30

mmHg30

mmHg第二十二頁，共41頁。腳踝肩/肩胛

側(cè)臥位時(shí)壓力顯示：30mmHg30mmHg30mmHg60mmHg

mmHg30mmHg臀部骨頭第二十三頁，共41頁。壓瘡的測量：測量工具1.直尺——測長寬2.無菌棉簽、探針——測深度、潛行3.消毒過的透明X光片、測量格紙——測形狀、面積第二十四頁，共41頁。壓瘡的大?。?/p>

身體的縱軸為長，測量最長和最寬，長×寬×深單位統(tǒng)一用厘米（cm)表示。8cm（長）10cm（寬）13cm（最長）寬（橫軸）長（縱軸）第二十五頁，共41頁。傷口的潛行深度：

用時(shí)鐘的順時(shí)針方向描述，用幾點(diǎn)鐘表示，頭部為12點(diǎn)，腳部為6點(diǎn)

操作流程

清洗傷口把一根無菌長棉簽（或探針）垂直放入傷口最深處在棉簽（或探針）上表示出與皮膚表面齊平的那一點(diǎn)，棉簽（或探針）頂頭到標(biāo)示處的長度就是傷口的深度右臀3～6點(diǎn)間有一2cm潛行第二十六頁，共41頁。壓瘡表面積的測量清洗傷口將消毒過的透明X光片（或測量格紙）覆蓋在傷口表面用油性筆沿傷口邊緣，在X光片（或測量格紙）上畫出傷口形狀壓瘡容量的測量清洗傷口用透明薄膜把傷口粘緊用注射器將生理鹽水注入傷口腔吸出生理鹽水，記錄第二十七頁，共41頁。書寫說明：黃色、黑色、紅色、粉紅色用“%”表示占傷口總創(chuàng)面比例，僅僅使用25%、75%、100%來記錄顯示壓瘡基底的顏色如:黃色腐肉占傷口50%紅色占傷口50%第二十八頁，共41頁。黑期：

局部血供不足

組織壞死

伴有結(jié)痂

呈棕色、灰色、黑色

表面干燥

黃期：炎性滲出階段存在黃色腐肉和壞死的細(xì)菌黃色或白色組織呈纖維狀無活性第二十九頁，共41頁。紅期：

肉芽組織增生階段

呈暗紅，淺紅，深紅

或牛肉紅

主要特點(diǎn)同肉芽組織粉期：

上皮化階段

第三十頁，共41頁。書寫說明：滲出液的量干躁沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有浸漬濕潤可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬潮濕可見少量滲液，第一層敷料有大量浸漬浸透第一層敷料潮濕及穿透至外敷料漏出全層敷料已浸透及滲液溢出第三十一頁，共41頁。

疼痛評估：臉譜示意圖評分法書寫說明：第三十二頁，共41頁。書寫說明：壓瘡細(xì)菌培養(yǎng)：菌種、抗菌譜、院外、本院濕敷、外層敷料、特殊處理要注明具體名稱負(fù)壓治療注明負(fù)壓的方式和壓力Ⅲ期以上的創(chuàng)面清創(chuàng)應(yīng)由責(zé)任護(hù)士（傷口）或醫(yī)師處理護(hù)理措施如未有涵蓋者請?jiān)诳瞻讬n加以說明；特殊記錄可記錄在護(hù)理記錄中記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名第三十三頁，共41頁。相關(guān)知識：壓瘡滲出液的顏色黃色、褐色：傷口有腐肉，物質(zhì)由腸道或泌尿道漏管流出綠色：綠膿桿菌感染膿性：白血細(xì)胞及細(xì)菌混濁、黏稠：炎癥或感染粉紅色或紅色：紅細(xì)胞或微絲血管損傷清澈：肉芽組織滲出液第三十四頁，共41頁。壓瘡（傷口）護(hù)理單：有壓瘡病人責(zé)任護(hù)士檢查評估病人填寫壓瘡傷口護(hù)理單審核者簽名壓瘡病人評估流程壓瘡（傷口）護(hù)理單示范第三十五頁，共41頁。壓瘡報(bào)告單的使用：壓瘡病人報(bào)告流程責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡報(bào)告單必要時(shí)傷口小組會(huì)診護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)/傷口小組跟進(jìn)病人出院責(zé)任護(hù)士填寫病人出院情況報(bào)告科片長核查上級護(hù)士意見壓瘡報(bào)告單示范第三十六頁，共41頁。高危壓瘡、壓瘡病人上報(bào)程序病人入院護(hù)士審核科室護(hù)士長審核高危壓瘡病人審核負(fù)責(zé)人員壓瘡病人審核負(fù)責(zé)人員正常上班時(shí)間節(jié)假日值班護(hù)長第三十七頁，共41頁。病人拒絕翻身、拒絕簽名，怎辦？上報(bào)總值，對