壓瘡識別評估與預(yù)防

一壓瘡的最新定義與分期二壓瘡發(fā)生的病原學(xué)五壓瘡的預(yù)防內(nèi)容提要四三壓瘡發(fā)生的高危因素分析壓瘡高危因素的識別與評估韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第一頁，共24頁。

壓瘡的定義與分期

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力∕或復(fù)合有剪切力或∕和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)但這些因素所引起的重要性有待于探索

分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、無法分界期、可疑深部組織損傷期韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第二頁，共24頁。

壓瘡發(fā)生的高危因素

局部性因素

全身性因素壓力剪切力摩擦力潮濕感覺營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)體重體溫年齡精神心理因素韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第三頁，共24頁。壓力

壓力造成毛細(xì)血管血流受阻，組織缺血及缺氧肌體組織的壓力耐受性：皮膚大于肌肉組織外部壓力作用于皮膚2小時后，肌肉會產(chǎn)生缺血改變,6小時后肌肉完全變性（文獻(xiàn)報道）局部因素：壓力韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第四頁，共24頁。局部性因素：1、壓力形成壓瘡的壓力與時間成反比深部肌肉的反應(yīng)遠(yuǎn)比皮膚重*機(jī)械壓力作用的量是組織損傷的重要因素韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第五頁，共24頁。預(yù)防壓力的誤區(qū)氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血和水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用局部按摩使骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、變形、分離，而未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第六頁，共24頁。局部因素：2、剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對移動所引起的，是有摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對移動所引起的，是有摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。局部因素：剪切力韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第七頁，共24頁。剪切力剪切力：與組織表面平行的外力，由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第八頁，共24頁。局部因素：3、摩擦力是一個物體在另一個物體表面上運(yùn)動或有作相對運(yùn)動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動的力。作用于皮膚，易損傷皮膚的角質(zhì)層，受潮濕污染而發(fā)生壓瘡。局部因素：摩擦力韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第九頁，共24頁。減少摩擦力和剪切力*抬高床頭不超過30°,用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。*可通過提起床單來抬高病人以減少摩擦。透明膜或水膠體敷料可降低摩擦傷

*水膠體敷料能明顯降低剪切力減少摩擦力與剪切力韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第十頁，共24頁。局部因素:4、潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。局部因素：潮濕韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第十一頁，共24頁。預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第十二頁，共24頁。全身因素：體溫體溫高時為冷卻體表而過度出汗，易損區(qū)周圍溫度增加，皮膚在床單上浸漬和摩擦的可能性增大。體溫升高1。組織耗氧增加10%體溫低時機(jī)體“關(guān)閉”外周循環(huán)，由于受壓血供減少，導(dǎo)致壓瘡形成。韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第十三頁，共24頁。全身因素：體重體重下降：消瘦，皮下脂肪變薄，骨凸部位沒有緩沖墊。體重過重：肥胖，脂肪組織的血液供應(yīng)相對較少，影響局部血液循環(huán)，活動困難，床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。組織厚度并不一定是決定的因素韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第十四頁，共24頁。全身因素：組織灌注組織血流灌注不足引起組織缺氧，影響組織的營養(yǎng)供給，皮膚抵抗力下降。心肺功能差、外周血管病、貧血、糖尿病、吸煙均受影響。吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險因素韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第十五頁，共24頁。壓瘡高危因素評估表NortonScale評估表韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第十六頁，共24頁。

壓瘡評估三步曲

第一步：評估是否屬于高危人群第二步：對屬于危險人群者，進(jìn)一步進(jìn)行危險因素的評估。第三步：若已發(fā)生壓瘡要進(jìn)行壓瘡的局部評估。韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第十七頁，共24頁。壓瘡預(yù)防壓瘡好發(fā)于什么時間？在治療性醫(yī)院中，壓瘡常發(fā)生于住院后的最初2周ICU病人壓瘡發(fā)生于ICU72h內(nèi)15﹪的老年人壓瘡發(fā)生于住院第1周內(nèi)重癥兒童在入院第1天發(fā)生壓瘡長期護(hù)理機(jī)構(gòu)壓瘡發(fā)生在入院后的最初4周內(nèi)

韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第十八頁，共24頁。壓瘡干預(yù)原則降低壓瘡發(fā)生的危險管理失禁補(bǔ)充營養(yǎng)病人/照顧者教育定時翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第十九頁，共24頁。根據(jù)病情翻身翻身技巧

側(cè)臥位成30°角由Guttmann1995年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用.受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù)：壓力=體重*sin30°).韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第二十頁，共24頁。減少局部作用力剪切力垂直壓力摩擦力韶關(guān)市第一人民醫(yī)院第二十一頁，共24頁。足跟部位減壓足跟保護(hù)裝置應(yīng)該使足跟完全懸空腓腸肌下墊枕頭或泡沫能減輕足跟壓力病人躁動時需要使用特殊的足跟保護(hù)裝置手術(shù)病人需要特別關(guān)注足跟保護(hù)毛巾或床單卷不能減壓卻能增壓韶關(guān)市第一人民醫(yī)院