感染性休克病例討論-徐巧敏

病例討論

麗水市人民醫(yī)院麻醉科徐巧敏患者，男性，56歲主訴：間斷下腹部疼痛1月余，停止排氣、排便2天，下腹部持續(xù)劇烈疼痛并進行性加重8小時既往：30年前腎移植手術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服激素及免疫抑制劑高血壓5年，口服美托洛爾12.5mgBid控制，平素血壓控制在110?130/60?80mmHg。查體：T37.5°C，P150次/分，R40次/分，BP90/40mmHg;全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音弱。術(shù)前診斷：急性彌漫性腹膜炎、（下）消化道穿孔？感染性休克、腎移植術(shù)后、高血壓病。擬行急診剖腹探查術(shù)。腹部CT:氣腹，腹腔積液。腹腔穿刺可見暗紅色血性液體。血生化：WBC8.4X10VL，NE73.3%，PLT86X109/L,Hb84g/L,Cr128Umol/L,Alb15g/L,PT13.1s,APTT37.8s,INR1.37，pH7.29，PaCO243mmHg,PaO2102mmHg，Lac4.5mmol/L。問題

術(shù)前評估？下消化道穿孔8小時急性彌漫性腹膜炎體溫高，血壓低，心率快，呼吸頻率增快感染中毒性休克。腸梗阻嚴重的容量不足和電解質(zhì)紊亂。問題還需要哪些化驗和檢查？血型化驗及備血血氣分析評估意識狀態(tài)、呼吸、外周循環(huán)情況。聽診兩側(cè)呼吸音，雙肺底濕啰音提示肺感染或左心衰問題還需要了解哪些病史？診治經(jīng)過禁飲禁食術(shù)前尿量和神志變化情況，液體復蘇情況，血管活性藥物的使用情況。既往有無心臟病史，了解目前心功能情況。了解患者腎移植的時間，腎移植術(shù)后腎功能變化及每日尿量，是否存在腎性貧血等合并癥，近兩日是否有少尿的情況?；颊哂袩o意識變化。問題 需要哪些術(shù)前準備？

建立通暢的外周靜脈通路積極補液特別是膠體液，進行早期液體復蘇治療。早期液體復蘇的目標是：

CVP8?12mmHgMAP>65mmHg尿量>0.5ml/(kg*h)Scv〇2>70%或Sv02>65%。如單純液體復蘇未能達到上述目標，輸注濃縮紅細胞至血細胞比容30%，或者輸注多巴酚丁胺。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，實施有創(chuàng)橈動脈壓力監(jiān)測，并準備進行中心靜脈壓監(jiān)測。監(jiān)測體溫。血管活性藥物：阿托品麻黃堿去氧腎上腺素腎上腺素問題如何進行麻醉誘導？？患者腸梗阻、急性腹膜炎、感染中毒性休克、凝血異常、血小板降低，宜直接選擇全身麻醉?；颊叽嬖谀c梗阻應(yīng)該采用琥珀膽堿快速誘導。意識不清的患者應(yīng)該保持氣道通暢和正常通氣，備好吸引器，防止患者嘔吐誤吸?；颊哐鲃恿W不穩(wěn)定：依托咪酯、氯胺酮或咪達唑侖注意患者早期心排血量的增加和低蛋白狀態(tài)使得使用少于正常劑量的麻醉藥就可以達到麻醉效果。麻醉誘導的時候最好有有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測動脈血壓的波動，根據(jù)血壓變化給予或者泵入血管活性藥物。問題如何麻醉維持？？？麻醉維持以淺麻醉加肌松藥為宜。麻醉性鎮(zhèn)痛藥中應(yīng)該選用對循環(huán)影響較小的藥物，例如舒芬太尼具有強的鎮(zhèn)痛活性，有良好的血流動力學穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應(yīng)。麻醉鎮(zhèn)靜藥物可以選擇吸入性麻醉藥或者靜脈麻醉藥，但是均應(yīng)該選擇對循環(huán)影響較小的藥物，同時降低劑量，且根據(jù)術(shù)中患者的循環(huán)狀況調(diào)節(jié)藥物劑量。但是患者存在腸梗阻不宜復合吸入N20。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測哪些指標？？？動脈血壓監(jiān)測（ABP):嚴重感染的患者術(shù)中容易出現(xiàn)低血壓。ABP可以評估患者的麻醉深淺、容量狀態(tài)，而且MAP是導向性目標治療的指標之一。Sp02:不僅可以提供氧合的定量信息，而且可以作為組織灌注的定性指標，另外氧飽和波形隨呼吸的變化可以提示患者處于低容量。中心靜脈壓監(jiān)測（CVP):CVP的變化可以幫助判斷患者的容量狀態(tài)，而且在需要快速補液的時候也可以提供很好的輸液通路。PAP和PAWP:如果患者嚴重低血壓可以置人肺動脈導管以連續(xù)監(jiān)測肺動脈壓、心室充盈壓、心排血量和氧輸送。尿量：監(jiān)測尿量的變化，患者既往做過腎移植手術(shù)，感染和腸梗阻引起的相對容量不足容易造成腎臟灌注不足。血氣分析：監(jiān)測患者的血紅蛋白變化和電解質(zhì)、酸堿平衡情況。必要時給予輸血和糾正電解質(zhì)失衡的治療。術(shù)中是否考慮給予糖皮質(zhì)激素？？？患者有腎上腺皮質(zhì)功能不全的危險因素：30年前腎移植手術(shù)，長期服用激素、免疫抑制劑，消化道穿孔、感染性休克，依托咪酯誘導，術(shù)中應(yīng)該給予補充糖皮質(zhì)激素。患者入室以后給予了早期的容量復蘇?。?！1000ml的晶體液，1000ml的膠體液。麻醉誘導藥物的選擇：依托咪酯20mg、芬太尼0.2mg、羅庫溴銨50mg。血管升壓藥物的選擇：去氧腎上腺素：1?3mg/h，多巴胺：5?10ug/(kg.min)。血壓維持在100?130/40?70mmHg。糖皮質(zhì)激素的考慮：此患者有腎上腺皮質(zhì)功能不全的危險因素，術(shù)中給予地塞米松10mg，琥珀酸氫化可的松50mg。11月25日入院當天急診行全麻下開腹探查術(shù)術(shù)中所見：乙狀結(jié)腸腫瘤4cm，侵犯腸壁全層；腫瘤近端穿孔；腹腔內(nèi)大量糞便樣物質(zhì)。乙狀結(jié)腸切除，直腸封閉，結(jié)腸造瘺。術(shù)中吸出腹腔液1500ml，出血100ml，尿450ml。術(shù)中輸入：晶體液4050ml膠體液2500ml濃縮紅細胞800ml血漿400ml。術(shù)后患者情況：生命體征平穩(wěn)，逐漸減少血管活性藥物的使用直至停用，白細胞逐漸恢復正常，腎功能逐漸恢復正常，X線胸片顯示滲出逐漸減少。謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除急診患者轉(zhuǎn)運交接轉(zhuǎn)運的目的

為了使患者得到更好的、?？频闹委?，早日康復出院。一般患者安全轉(zhuǎn)運制度1.轉(zhuǎn)運前（1）病情評估：對病情進行正確的評估是整個流程的基礎(chǔ)。（2）解釋：告知患者、通知家屬、聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室。一般患者安全轉(zhuǎn)運制度（3）備齊用物：轉(zhuǎn)運工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據(jù)病情備急救藥品器械及其他物品。（4）妥善處理動靜脈管路。（搬運患者到輪椅或平車的前后均需要）（5）可靠固定引流裝置。（搬運患者到輪椅或平車的前后均需要）一般患者安全轉(zhuǎn)運制度2.轉(zhuǎn)運中（1）注意保暖。（2）密切監(jiān)測各項生命指征（始終站在推床頭側(cè)）。（3）保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。（4）轉(zhuǎn)運過程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發(fā)生意外損傷。（7）做好心理護理。一般患者安全轉(zhuǎn)運制度3.轉(zhuǎn)運后交接（1）確認患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確保患者安全轉(zhuǎn)移至病床上。（3）評估生命體征。（4）交接患者存在的關(guān)鍵問題。（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全轉(zhuǎn)運制度（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病歷等）。危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

1．轉(zhuǎn)運下列患者時要按危重患者的轉(zhuǎn)運方法進行轉(zhuǎn)運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

1．轉(zhuǎn)運下列患者時要按危重患者的轉(zhuǎn)運方法進行轉(zhuǎn)運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

1．轉(zhuǎn)運下列患者時要按危重患者的轉(zhuǎn)運方法進行轉(zhuǎn)運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

1．轉(zhuǎn)運下列患者時要按危重患者的轉(zhuǎn)運方法進行轉(zhuǎn)運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

2．醫(yī)生應(yīng)評估患者病情，以判斷患者：（1）是否可以轉(zhuǎn)運：在下列情況發(fā)生時，禁止轉(zhuǎn)運：①心跳、呼吸停止②有緊急氣管插管指征，但未插管③血液動力學極其不穩(wěn)定，但未使用藥物（2）是否必須轉(zhuǎn)運，是否需要該轉(zhuǎn)運程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

3．轉(zhuǎn)運患者前按需要做好以下準備：（1）氧氣枕（2）開通留置的靜脈通路；對于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路（3）心律和血壓監(jiān)測儀器（4）指脈搏血氧飽和度監(jiān)測（5）使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥（6）型號合適的簡易人工呼吸器危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

4．轉(zhuǎn)運方在轉(zhuǎn)運患者前，應(yīng)通知接收科室，以確保接收科室獲知病情，做好準備工作。5．如患者有人工氣道且使用呼吸機，轉(zhuǎn)運途中應(yīng)有高年資醫(yī)生、護士一起轉(zhuǎn)運。6．轉(zhuǎn)運過程及患者做檢查時，醫(yī)護人員應(yīng)留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護理工作。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

1.急診患者需住院治療時，護士根據(jù)住院證信息，電話與相關(guān)科室聯(lián)系，并告知入院患者的姓名、性別、年齡、診斷，簡要的病情與護理措施。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

2.接收科室接到電話后，立即通知值班醫(yī)生，并做好接待準備，根據(jù)患者情況準備好床單位及搶救用物（心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、吸引裝置等）并檢查設(shè)備的性能狀況，主動迎接檢查患者。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

3.急診科建立《患者轉(zhuǎn)運交接單》，詳細記錄患者姓名、性別、年齡、診斷及病歷資料。4.急診科醫(yī)務(wù)人員陪同并攜帶病歷資料將患者護送到相關(guān)科室，負責途中患者安全，不能間斷治療和搶救。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

5.急診科醫(yī)務(wù)人員與接收科室醫(yī)務(wù)人員交接患者門診病歷及相關(guān)資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、搶救經(jīng)過、所作檢查及結(jié)果，目前用藥情況、穿刺部位、各種管道、到院時間以及皮膚情況等。查對無誤后在《轉(zhuǎn)科病人護理交接記錄單》上雙方簽名確認。急