冠心病急性心肌梗死

冠心病急性心肌梗死第1頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病），它和冠脈功能性改變（冠狀動(dòng)脈痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease，IHD）第2頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病的臨床分型1、慢性心肌缺血綜合征隱匿型冠心病穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病2、急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高性心梗

ST段抬高性心梗第3頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病常見臨床表現(xiàn)癥狀（典型）1、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）2、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無(wú)銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解。3、誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)4、持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘；5、緩解方式：停止原來(lái)活動(dòng)、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解6、發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作第4頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病的診斷第5頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床上常用的冠心病輔助檢查心電圖平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈多層CT冠狀動(dòng)脈造影（CAG）第6頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖的重要性對(duì)于所有因胸痛入院的患者，均應(yīng)該作十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，如患者胸痛癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)該在半小時(shí)內(nèi)復(fù)查十八導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌損傷標(biāo)志物，以明確是否為急性冠脈綜合征。第7頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖心肌缺血的心電圖可表現(xiàn)為ST段改變或者T波改變。臨床上可發(fā)現(xiàn)約一半的冠心病患者未發(fā)作心絞痛時(shí)，心電圖可以正常，而僅于心絞痛發(fā)作時(shí)記錄到ST-T動(dòng)態(tài)改變。典型心絞痛發(fā)作時(shí)，面向缺血部位的導(dǎo)聯(lián)常顯示缺血型ST段壓低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和（或）T波倒置。約l0％的冠心病患者在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可以正?；騼H有輕度ST-T變化。第8頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心電圖：ST-T改變、T波倒置

第9頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖：T波低平、倒置第10頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠脈多層CT（螺旋CT）第11頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠脈多層CT（螺旋CT）是顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。若患者癥狀不典型，且冠脈CT造影未見狹窄病變，可暫緩有創(chuàng)檢查。缺點(diǎn)是對(duì)患者心律有嚴(yán)格要求，檢查時(shí)需患者長(zhǎng)時(shí)間屏住呼吸，而由于心臟自身搏動(dòng)干擾，可能誤報(bào)陰性，造成漏診！第12頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）利用特制得冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈后，注入造影劑對(duì)冠脈的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行放射影像學(xué)檢查。

CAG對(duì)于無(wú)創(chuàng)檢查難以確診的患者，或無(wú)創(chuàng)檢查禁忌的高危心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠脈的病變情況，可明確診斷，是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第13頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈造影CAG可達(dá)到的診斷目的：1.確定冠脈有無(wú)病變2.病變程度：狹窄程度與長(zhǎng)度3.病變范圍：影響的血管數(shù)量4.有無(wú)介入治療適應(yīng)癥5.為外科搭橋術(shù)提供病變的詳細(xì)情況。6.冠脈有無(wú)畸形、變異，7.病變血管有無(wú)側(cè)枝、交通情況8.冠脈功能有無(wú)異常9.左心室壁運(yùn)動(dòng)及其舒張、收縮功能第14頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例1

患者石XX，男，63歲，因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶3+年，復(fù)發(fā)加重3天”入院。入院后胸悶發(fā)作時(shí)心電圖提示：V2~V4ST段壓低，V5、V6T波低平?？紤]診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛入院后強(qiáng)化抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、穩(wěn)定冠脈內(nèi)膜等抗心絞痛治療能緩解，擇期為患者行冠脈造影進(jìn)一步明確診斷決定下一步治療。第15頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖第16頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第17頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四討論：

造影結(jié)果：患者冠狀動(dòng)脈未見明顯異常！排除冠心病診斷！這類有典型心絞痛癥狀，且心電圖提示缺血的病人，給臨床醫(yī)生對(duì)病情的判斷具有極大的迷惑性。所以，通過冠脈造影，第一，明確了真實(shí)診斷，第二，避免了患者“冤枉”服藥的不良后果。

第18頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例2患者吳XX，女，85歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高20年”入院，無(wú)胸悶、氣緊、心絞痛等不適。既往史：20年前測(cè)血壓最高達(dá)260/80mmHg,未服用降壓藥物，有糖尿病、高脂血癥病史。輔查：入院心電圖示：

T波低平:Ⅲ、avF、V5、V6。入院診斷：1、高血壓病3級(jí)很高危組

2、高脂血癥 3、2型糖尿病

4、冠心病待診第19頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖第20頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

臨床思路：考慮患者為老年女性，雖無(wú)冠心病相關(guān)癥狀，但有多種危險(xiǎn)因素，如高齡、高血壓、高血脂、糖尿病，且心電圖有T波低平缺血性改變，故為進(jìn)一步明確診斷，在行腎動(dòng)脈造影同時(shí)行冠脈造影術(shù)檢查。

第21頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第22頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第23頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)論：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病雙支病變累及右冠脈、前降支討論：本病例中，患者雖然自身無(wú)癥狀，但是造影結(jié)果提示冠脈存在嚴(yán)重狹窄，一旦血管堵塞，后果不堪設(shè)想！該患者為無(wú)癥狀心肌缺血患者，臨床上較為常見。通過冠脈造影明確診斷，通過冠脈內(nèi)支架植入術(shù)對(duì)患者行血運(yùn)重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。第24頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病、心絞痛治療原則：改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化二個(gè)目標(biāo)：緩解(終止)急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作。一、發(fā)作時(shí)治療--迅速終止發(fā)作1、休息：發(fā)作時(shí)立即休息，一般在停止活動(dòng)后即可消除癥狀2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑3、變異型心絞痛首選恬爾心第25頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四硝酸酯制劑作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→前負(fù)荷↓擴(kuò)張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成劑型：硝酸甘油針劑：10~20μg/min開始靜滴消心痛：10mgtidpo

長(zhǎng)效硝酸脂類：5－單硝異山梨醇副作用：頭痛、心悸、血壓下降，青光眼禁用第26頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

二、緩解期治療—防止復(fù)發(fā)、改善冠脈循環(huán)

1、一般治療避免各種誘因積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽；禁絕煙酒勞逸適度2、藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物可單獨(dú)、交替應(yīng)用或聯(lián)用第27頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四缺血性心臟病四類藥

硝酸酯類β-受體阻滯劑

Ca++通道阻滯劑抑制血小板聚集藥物3、調(diào)整血脂藥；他汀類藥物4、冠脈介入治療：經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（stent）5、外科治療：冠脈搭橋術(shù)第28頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第29頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四·

通常在胸骨后或左胸部，呈壓榨、緊迫、燒灼樣。·

向左肩、左手臂內(nèi)側(cè)、背心等部位放射?！?/p>

持續(xù)時(shí)間20分鐘以上?！?/p>

伴出汗、惡心、呼吸困難、眩暈?！?/p>

部分患者可無(wú)痛-如DM；老年人表現(xiàn)為呼吸困難；女性胸痛多不典型?！?/p>

須與肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌炎、胸膜炎、帶狀皰疹、急腹癥等鑒別。急性心梗的常見癥狀第30頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性心梗的診治要求目標(biāo)的意義：時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命、時(shí)間就是患者的生活質(zhì)量！院前：迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，采集病史、查體、初步處理，迅速送有條件醫(yī)院。急診科：10分鐘內(nèi)完成臨床檢查、18導(dǎo)心電圖。病房：30分鐘內(nèi)開始溶栓/90分鐘內(nèi)開始急診PCI。第31頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)缺血性胸痛的臨床病史。心電圖的動(dòng)態(tài)改變。心肌壞死的血清標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)改變。

至少具備兩條！第32頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的定位診斷導(dǎo)聯(lián)心室部位

供血的冠狀動(dòng)脈IIIIIaVF下壁右冠或回旋支IaVLV5V6側(cè)壁前降支的對(duì)角支或回旋支V1—V3前間壁前降支V3—V5前壁前降支V1—V5廣泛前壁前降支V7—V9正后壁回旋支或右冠第33頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Thrombolysis適應(yīng)癥兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高/AMI伴新發(fā)左束支阻滯，發(fā)病在12h以內(nèi)，年齡在75歲以下。（1類）；75歲以上（IIa類）。發(fā)病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb類）。血壓在180/110mmHg以上，須將血壓降至150/90后再溶栓（IIb類）。發(fā)病超過24h后無(wú)溶栓指征。第34頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Thrombolysis禁忌及注意事項(xiàng)：腦三：腦血管意外、盧內(nèi)腫瘤、2-4W腦外傷。出血三：華法令2-3、2-4W活動(dòng)性內(nèi)臟出血、活動(dòng)性潰瘍。創(chuàng)三：2-4W創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇/較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇（10M）、3W內(nèi)外科大手術(shù)、2W內(nèi)不能壓迫大血管穿刺史。高、夾、妊、鏈。第35頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Assess溶栓有效的標(biāo)準(zhǔn)疼痛明顯緩解。抬高的ST段在2小時(shí)之內(nèi)下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌壞死標(biāo)志物高峰前移，出現(xiàn)于16小時(shí)之前。冠脈造影證實(shí)。第36頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Revascularization2011ACCF/AHA/SCAIGUIDE第37頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ACCF/AHA/SCAI2013

GUIDE

ForSTEMIpatient：第38頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI第39頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：第40頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ACS臨床綜合治療方案防?。壕C合控制多種易患因素。防事件：穩(wěn)定斑塊、抗血小板、抗凝。防后果：事件發(fā)生后的及時(shí)、正確、有效處理。二級(jí)預(yù)防：A-阿司匹林、ACEI、anti-angina；B-β-block

、戒煙；C-降脂、運(yùn)動(dòng)；D-控制血糖、健康教育。降脂：TG≤1.69；Tch≤3.12；LDL-C≤2.59；HDL-C≥1.04。（強(qiáng)化降脂）規(guī)范控制心力衰竭：ACEI、β受體阻滯劑，盡量用至靶劑量。第41頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例1患者胡xx，男，65歲。因“胸痛4小時(shí)”與2012年7月27日入住我院。既往病史：否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“高脂血癥”病史，吸煙20余年。入院查體：急性病容，雙肺呼吸音清，未聞及確切干濕啰音。心界不大，心率80bpm，律齊，心音稍低，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。無(wú)雙下肢水腫?，F(xiàn)病史：4小時(shí)前，患者因活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨下段后壓榨性疼痛，無(wú)牽涉痛及放射痛，持續(xù)5-6分鐘經(jīng)休息后緩解。3小時(shí)前休息狀態(tài)下再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)不緩解，遂于金堂縣中醫(yī)院就診，查心電圖“ST段：Ι、avl導(dǎo)聯(lián)下移0.05mv，V1-V5導(dǎo)聯(lián)上抬0.1-0.3mv伴T波高尖”，考慮“急性心梗？”，遂急診轉(zhuǎn)至我院就診。第42頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急診術(shù)前心電圖第43頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四入院診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性前壁ST段抬高性心肌梗死

第44頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診療方案1、阿司匹林腸溶片300mg嚼服st2、氯吡格雷600mg嚼服st3、阿托伐他汀40mg口服st4、美托洛爾12.5mg口服st

5、低分子肝素4000uihst6、替羅非班10ml/h靜脈泵入7、急診血運(yùn)重建治療第45頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第46頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第47頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第48頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第49頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第50頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第51頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四術(shù)后治療方案1、Asprin100mgqd2、Clopidogrel75mgqd3、瑞舒伐他汀10mgqn4、Metoplol12.5mgbid5、低分子肝素4000uihq12h×7天第52頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1月后復(fù)查第53頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心梗并發(fā)癥1、心室游離壁破裂2、室間隔穿孔3、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂4、室壁瘤5、左室附壁血栓6、心肌梗死后綜合征第54頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心?；颊呷绻驮\不及時(shí)，會(huì)因?yàn)樾募￠L(zhǎng)時(shí)間缺血而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)損害，造成室壁瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者，室壁瘤可能會(huì)破裂，導(dǎo)致死亡。第55頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第56頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第57頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例2

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