利尿藥與脫水藥

利尿藥與脫水藥第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三第十八章

利尿藥和脫水藥康養(yǎng)工程系代傳艷第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三教學目標掌握

呋塞米、氫氯噻嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)與用藥護理；熟悉

螺內(nèi)酯和甘露醇的作用特點及臨床應(yīng)用；了解

利尿藥的作用部位和作用機制。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三情景導(dǎo)入導(dǎo)入情景：

田女士，40歲。因小孩生病，匆忙中從七樓將小孩抱著跑下樓梯，到醫(yī)院安置完小孩后，發(fā)現(xiàn)自己心慌，經(jīng)醫(yī)生詢問病史，訴說雙下肢近兩年一直處于浮腫狀態(tài)。醫(yī)生初步診斷為風濕性心臟病、心功能不全Ⅱ度。安排住院，給予口服地高辛、氫氯噻嗪、10%氯化鉀進行治療。請思考：

1．使用利尿藥治療的目的是什么？2．為什么同時口服氯化鉀？換用螺內(nèi)酯可以嗎？

第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三水腫體液在組織間隙積聚體液在體腔中積聚積水第一節(jié)┃利尿藥

利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物，臨床用于各種原因引起的水腫等等。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌。（一）腎小球的濾過一、利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)原尿約180L/d腎血流量腎小球有效濾過壓決定原尿量藥物對此處的利尿作用弱第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三（二）腎小管和集合管的重吸收1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸收,水的再吸收↓，NaCl的再吸收依賴管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。3、遠曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。遠曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中10%Na+。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三65–70%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢呋塞米呋塞米H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+30–35%Na+被重吸收近曲小管遠曲小管集合管第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三二、常用利尿藥的分類、作用部位及機制機制藥物

主要作用部位分類螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換

低效利尿藥

呋塞米布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-2Cl--K+

同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-

的重吸收

高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥同高效利尿藥氫氯噻嗪遠曲小管近段(皮質(zhì)部)

中效利尿藥

第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三高效利尿藥(袢利尿藥)

呋塞米、依他尼酸、布美他尼

呋塞米（Furosemide，速尿）

【藥理作用】1.利尿作用:快、強、短?！褡饔貌课唬核桉壬Т侄嗡栀|(zhì)部和皮質(zhì)部第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl--

K+共同轉(zhuǎn)運體（與Cl-共同競爭該載體的Cl-結(jié)合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。

●作用機制：第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三2.擴張血管：（1）擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2）擴張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三【臨床應(yīng)用】嚴重水腫（心、肝、腎）急性肺水腫（首選藥）和腦水腫：急慢性腎功能衰竭（早期-較好防治作用）擴張腎血管→腎血流↑→尿量↑→沖洗腎小管，減少腎小管萎縮和壞死加速某些毒物的排出（藥物中毒的搶救）高鉀血癥和高鈣血癥：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。心性水腫：治療心性水腫的主要藥物是正性肌力藥和血管擴張藥，利尿藥僅起輔助作用。腎性水腫：對于急性腎功能不全，利尿藥大多有效；慢性腎功不全可用大劑量呋塞米治療。肝性水腫：開始時不宜用強效利尿藥，易引起低血容量和電解質(zhì)紊亂，加速肝衰竭誘發(fā)肝昏迷。原則上先用螺內(nèi)酯或氨苯蝶啶，無效時加用呋塞米或噻嗪類。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三【不良反應(yīng)與用藥護理】1.水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯血癥等，低鉀血癥最多見。限制含鈉食物攝入，注意補充鉀鹽或與留鉀利尿藥合用。2.耳毒性：大劑量快速靜脈給藥時可引起耳鳴、聽力下降或暫時性耳聾。應(yīng)避免與對聽神經(jīng)有損害的氨基糖苷類抗生素合用。3.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。4.高尿酸血癥：抑制尿酸排泄。5.過敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細胞增多，偶有間質(zhì)性腎炎。偶致骨髓抑制。第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三中效利尿藥

氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪

氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）【藥理作用】

1.利尿作用：溫和、持久。作用部位：遠曲小管近段

第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三◆作用機制抑制遠曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運體，使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋功能。對濃縮功能無影響。

第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三2.抗利尿作用機制：因其排Na＋、Cl－，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。3.降壓作用用藥初期因利尿、減少血容量而降壓，后期因排鈉，減少鈉鈣交換，使血管擴張而降壓。

第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三【臨床應(yīng)用】1.治療各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功能不全的主要治療藥之一。對肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加。對心性水腫時，與強心苷合用補充鉀鹽。2.治療高血壓：為常用的基礎(chǔ)降壓藥，與其他降壓藥合用。3.治療尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差。第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三【不良反應(yīng)與用藥護理】1.水、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯血癥等。2.代謝異常（三高）

①高血糖。抑制胰島素的分泌，以及組織利用GS減少→血糖↑，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血癥患者不宜使用。③高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風患者慎用。3.偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三低效利尿藥

螺內(nèi)酯(安體疏通)

氨苯喋啶部位

遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管機制

競爭對抗醛固酮抑制Na+-K+交換特點作用弱，起效慢，維持時間長用途醛固酮增多的頑固性水腫各種輕度水腫如肝硬化和腎病綜合癥水腫第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三乙酰唑胺

作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，使Na+

、H+交換減少，產(chǎn)生弱的利尿作用。目前很少用于利尿，因可使眼內(nèi)壓降低，主要用于治療青光眼和腦水腫。

常見不良反應(yīng)有嗜睡、面部和四肢麻木，長期應(yīng)用可發(fā)生低血鉀、代謝性酸中毒等。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

利尿藥利尿藥物強中弱，作用腎臟鈉排出；嚴重水腫腎衰竭，宜選速尿來救急；中效雙克常用到，心性水腫效果好，留鉀利尿作用差，各型水腫吾用它，強中謹防“四一癥”，弱效注意鉀過剩。注：1.強中弱分別指強中弱效能利尿藥。

2．“四一癥”指強效能藥四低一高。（低血容量，血鉀，血氯，血鈉，高尿酸血癥）中效能藥四高一低（高血氧，尿素氮血癥，尿酸血癥，血糖，低血鉀）第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

脫水藥指能迅速提高血漿和腎小管液滲透壓，從而使組織脫水的藥物。特點：①i.V后迅速提高血漿滲透壓。②經(jīng)腎小球濾過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。③在體內(nèi)不易被代謝。第二節(jié)┃脫水藥第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三甘露醇(20%的高滲水溶液)【作用及應(yīng)用】1.脫水作用：作用強，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。降低顱內(nèi)壓的首選藥，可用于腦水腫?？山档脱蹓褐委熐喙庋邸ｌo滴后20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)6～8h?？诜晃眨话l(fā)揮瀉下作用。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三2.利尿作用水和電解質(zhì)的排出↑①稀釋血液→循環(huán)血容量↑→腎小球濾過率↑→尿量↑②腎小管腔液滲透壓↑→利尿3.擴張腎血管，增加腎血流量

用于預(yù)防急性腎衰

第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星