心臟1期康復(fù)專家共識解讀

據(jù)《中國心血管病報告2015》顯示，我國心血管疾病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，嚴(yán)重威脅我國國民的健康。我國現(xiàn)有心血管病患者2.9億，即每5個成人中有1人患有心血管疾病，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。心血管疾病不僅給患者個體帶來了肉體和精神上的損害并導(dǎo)致壽命的縮短，還給個人和國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們面臨的心血管疾病防治任務(wù)仍十分艱巨。第一頁，共50頁?！豆沧R》不僅適用于醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等專業(yè)人員，對患者及關(guān)注健康的公眾也有指導(dǎo)意義。我們希望《中西醫(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)專家共識》能成為指導(dǎo)我國與心血管疾病防治相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐的重要綱領(lǐng)性文件，在克服心血管疾病挑戰(zhàn)和進(jìn)一步提高我國防治水平中發(fā)揮更大作用，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實(shí)施。希望各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)團(tuán)體及新聞媒體等積極宣傳、推廣和貫徹本《共識》，為全面推動我國心腦血管疾病的防治事業(yè)，遏制心腦血管病的增長態(tài)勢而共同努力！第二頁，共50頁。心臟康復(fù)是通過綜合的整體的康復(fù)醫(yī)療，包括采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，改善心血管疾病引起的心臟和全身功能低下，預(yù)防心血管事件的再發(fā)，改善生活質(zhì)量，回歸正常社會生活而進(jìn)行的系統(tǒng)性治療。心臟康復(fù)可以大幅度降低心血管疾病患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，提高臨床心血管治療的有效性，降低醫(yī)療費(fèi)用并明顯提高患者的生活質(zhì)量[1]。心臟康復(fù)分為三期，即Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期康復(fù)（門診康復(fù)期）、Ⅲ期康復(fù)（院外長期康復(fù)），主要包括九大部分：運(yùn)動康復(fù)、營養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、疼痛管理、二級預(yù)防用藥、心理疏導(dǎo)、睡眠管理、戒煙指導(dǎo)、中醫(yī)藥干預(yù)管理。第三頁，共50頁。適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項心臟康復(fù)專家共識第四頁，共50頁。適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項心臟康復(fù)專家共識第五頁，共50頁。適用人群冠心病及支架/搭橋術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)后心力衰竭心肌病心律失常心臟移植術(shù)后大血管及外周血管手術(shù)后先心病等第六頁，共50頁。安靜時心率＞120次/分安靜時呼吸頻率＞30次/分血氧飽和度（SPO2）≤90％運(yùn)動前評估收縮壓（SBP）＞180mmHg或舒張壓（DBP）＞110mmHg72小時內(nèi)體重變化±1.8kg以上隨機(jī)血糖＞18mmol/L安靜時心電圖上可以明確觀察到有新的缺血證據(jù)相對禁忌癥第七頁，共50頁。不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的惡性心律失常確診或疑似的假性動脈瘤、動脈夾層術(shù)前感染性休克及膿毒血癥重度瓣膜病變手術(shù)前或心肌性心臟病心衰急性期臨床醫(yī)生認(rèn)為運(yùn)動可導(dǎo)致的惡化的神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)疾病或風(fēng)濕性疾病患者不愿配合相對禁忌癥第八頁，共50頁。適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項心臟康復(fù)專家共識第九頁，共50頁。標(biāo)準(zhǔn)病史的評估運(yùn)動能力的評估營養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙的評估呼吸功能、心功能評估術(shù)前/入院評估第十頁，共50頁。疾病的認(rèn)知康復(fù)對疾病的意義建立康復(fù)理念手術(shù)場景及過程的預(yù)知曉呼吸鍛煉運(yùn)動康復(fù)疼痛評估飲食指導(dǎo)心理適應(yīng)指導(dǎo)并發(fā)癥的監(jiān)測與指導(dǎo)宣教第十一頁，共50頁。適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項心臟康復(fù)專家共識第十二頁，共50頁。PCI術(shù)前

Ⅰ期心臟康復(fù)普通PCI患者全部項目評估宣教預(yù)康復(fù)急診PIC患者早期嚴(yán)密觀察穩(wěn)定期開始心臟康復(fù)第十三頁，共50頁。肌力呼吸狀態(tài)疼痛睡眠

營養(yǎng)心理PCI術(shù)后評估第十四頁，共50頁。過去8h內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛心肌損傷標(biāo)志物水平(肌酸激酶CK-MB和肌鈣蛋白)沒有進(jìn)一步升高無明顯心力衰竭失代償征兆(靜息時呼吸困難伴肺部濕性啰音)過去8h內(nèi)無新發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變。第十五頁，共50頁。第十六頁，共50頁?？祻?fù)運(yùn)動七步法經(jīng)歷急性期的患者按照運(yùn)動康復(fù)七步法進(jìn)行活動未經(jīng)歷急性期的患者運(yùn)動康復(fù)七步法的第3～4步起步第十七頁，共50頁。呼吸鍛煉腹式縮唇呼吸每次5～10分鐘每天2～3次呼吸訓(xùn)練器開始時使用最大呼吸肌肌力（MIP）的50％的負(fù)荷，一旦患者能完成該步驟，則一次增加1/2的阻力或5cmH2O，每天兩次，每次20～30下呼吸操每天1～2次中醫(yī)呼吸導(dǎo)引酌情第十八頁，共50頁。疼痛睡眠心理營養(yǎng)PCI術(shù)后干預(yù)第十九頁，共50頁?？寡“逅幬铴率荏w阻滯劑和ACEI／ARB他汀類藥物中醫(yī)藥術(shù)后藥物管理第二十頁，共50頁。適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項心臟康復(fù)專家共識第二十一頁，共50頁。CABGⅠ期心臟康復(fù)術(shù)前預(yù)康復(fù)呼吸鍛煉肢體運(yùn)動練習(xí)術(shù)后ICU康復(fù)評估干預(yù)第二十二頁，共50頁。學(xué)會康復(fù)要點(diǎn)規(guī)律練習(xí)術(shù)前良好狀態(tài)術(shù)后快速適應(yīng)第二十三頁，共50頁。腹式縮唇呼吸呼吸訓(xùn)練器呼吸操有效咳嗽拍背體療醫(yī)呼吸導(dǎo)引第二十四頁，共50頁。肢體運(yùn)動練習(xí)曲肘屈膝翻身握手足部背側(cè)曲抬腿坐起坐起轉(zhuǎn)腰彎腰體屈坐式八段錦鍛煉太極拳基本步站立式八段錦第二十五頁，共50頁。肌力呼吸狀態(tài)營養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙的評估呼吸功能、心功能評估疼痛評估第二十六頁，共50頁。

肌力≥5級：抗阻訓(xùn)練：啞鈴上舉、花生球、踏車等；有氧運(yùn)動從5～10分鐘起步，每2～3日遞增20％；練習(xí)太極拳[9、10]基本步5～10分鐘/次，2～3次/日；練習(xí)站立式八段錦1套/日。運(yùn)動方案第二十七頁，共50頁。肌力在3級至5級范圍，無肌肉萎縮：輔助坐起逐漸過渡到獨(dú)立坐起、完成彎腰訓(xùn)練；肌力訓(xùn)練：從主動運(yùn)動開始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側(cè)曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過渡到抗阻訓(xùn)練,包括啞鈴上舉、花生球；有氧運(yùn)動從5～10分鐘起步，每2～3日遞增20％；練習(xí)太極拳[9、10]基本步5～10分鐘/次，2～3次/日。運(yùn)動方案第二十八頁，共50頁。肌力在3級至5級范圍，有明顯肌肉萎縮（上臂臂圍≤術(shù)前的80％）：肌力訓(xùn)練：從主動運(yùn)動開始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側(cè)曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過渡到抗阻訓(xùn)練,包括啞鈴上舉、花生球；有氧運(yùn)動從5～10分鐘起步，每2～3日遞增20％；練習(xí)坐式八段錦鍛煉（動作幅度?。?套/日；練習(xí)太極拳[9、10]基本步（可耐受獨(dú)立站立者）5～10分鐘/日。運(yùn)動方案第二十九頁，共50頁。肌力＜3級：肌肉力量訓(xùn)練（電刺激、免負(fù)荷訓(xùn)練）；協(xié)調(diào)性訓(xùn)練；平衡性訓(xùn)練：靜態(tài)平衡訓(xùn)練、自動態(tài)平衡訓(xùn)練及他動態(tài)平衡訓(xùn)練；有氧訓(xùn)練；練習(xí)坐式八段錦鍛煉（動作幅度小）1套/日。運(yùn)動方案第三十頁，共50頁。機(jī)械通氣的患者鍛煉的強(qiáng)度和頻率由患者的血?dú)饨Y(jié)果、胸片結(jié)果等來決定[7]。①體療膨肺、呼吸機(jī)療法（肺復(fù)張等）；②脫機(jī)訓(xùn)練：脫機(jī)呼吸鍛煉、減容呼吸鍛煉；③氣管插管患者進(jìn)行腹式呼吸，氣切患者進(jìn)行腹式縮唇呼吸，每次5～10分鐘，每日2～3次，鍛煉時可適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，推薦在患者自主呼吸的狀態(tài)下進(jìn)行。膈肌功能障礙的患者加強(qiáng)呼吸鍛煉及輔助呼吸肌的訓(xùn)練，如快吸慢呼、按摩或刺激輔助呼吸肌等。呼吸鍛煉第三十一頁，共50頁。非機(jī)械通氣的患者包括：腹式縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器、有效咳嗽、體療儀、拍背、呼吸操評估合格，排除禁忌癥。（具體方法及注意事項同第三部分呼吸鍛煉）（3）疼痛：根據(jù)評估結(jié)果給予干預(yù)，包括：心理療法、自控止痛泵、止痛藥物及其他，并可酌情采用中醫(yī)辨證處方、針灸及手法按摩等方式綜合干預(yù)。（4）睡眠、心理干預(yù)同第三部分相關(guān)干預(yù)。（5）營養(yǎng)：根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果對癥給予營養(yǎng)干預(yù)。呼吸鍛煉第三十二頁，共50頁?；镜摹叭?lián)”用藥包括抗血小板藥物β受體阻滯劑硝酸酯類中醫(yī)藥其他術(shù)后藥物管理第三十三頁，共50頁。適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項心臟康復(fù)專家共識第三十四頁，共50頁。心衰康復(fù)建議評估急性期標(biāo)準(zhǔn)病史生活質(zhì)量營養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙液體潴留程度穩(wěn)定期心肺功能運(yùn)動能力第三十五頁，共50頁。ACEI/ARB類藥物β受體阻滯劑利尿劑醛固酮受體拮抗劑地高辛中醫(yī)藥心衰藥物管理第三十六頁，共50頁。抗血小板藥物他汀類藥物β受體阻滯劑ACEI或ARB類藥物硝酸酯類藥物鈣拮抗劑其他類中藥穩(wěn)定性心絞痛藥物管理第三十七頁，共50頁?？寡“逯委烝CEI/ARB類藥物β受體阻滯劑他汀類其他類中醫(yī)藥急性冠脈綜合征藥物管理第三十八頁，共50頁。適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項心臟康復(fù)專家共識第三十九頁，共50頁。營養(yǎng)運(yùn)動呼吸鍛煉二級預(yù)防用藥心理睡眠戒煙第四十頁，共50頁。適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項心臟康復(fù)專家共識第四十一頁，共50頁。血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫是否正常食欲、睡眠等身體狀況胸痛、呼吸困難、心慌、眩暈、疲勞感等自覺癥狀尿量的變化手、足、臉部的浮腫藥物的服用情況運(yùn)動療法開始前第四十二頁，共50頁。左室功能嚴(yán)重低下（LVEF＜30％）安靜時有不安定的室性心律不齊運(yùn)動時出現(xiàn)或惡化室性心律不齊伴隨運(yùn)動出現(xiàn)SBP下降有過突然休克經(jīng)歷的合并心衰、室性心律不齊、或心肌梗塞患者重癥冠狀動脈病變，及運(yùn)動誘發(fā)的嚴(yán)重缺血（0.2mV以上ST段下移）各種原因無法自行檢測心率的（包括語言交流障礙的）配備心電監(jiān)護(hù)第四十三頁，共50頁。安靜時心率＞120次/分（包括瞬間上升）血壓不穩(wěn)定，SBP過度上升（160～200mmHg以上），有眩暈、出冷汗、嘔吐感等低血壓癥狀心率紊亂安靜時有胸痛、心悸、全身疲勞、下肢關(guān)節(jié)疼痛等自覺癥狀安靜時呼吸急促肝功能和腎功能指標(biāo)異常心臟與胸廓比例值連續(xù)增大少尿或體重增加（72小時1.8kg以上）全身的疲倦感無法消除下肢、眼瞼的浮腫加重安全設(shè)備無法正常使用（心電圖、AED）Borg指數(shù)≥17患者自覺呼吸困難停止運(yùn)動治療第四十四頁，共50頁。運(yùn)動中：未出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心慌等自覺癥狀心率＜120次/分以及相比安靜時的增加＜40次/分未出現(xiàn)房顫等心律紊亂的癥狀未出現(xiàn)0.2mV以上的ST段下移，或顯著地ST段上升未出現(xiàn)SBP30mmHg以上的上升，或20mmHg以上的下降增加運(yùn)動內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)第四十五頁，共50頁。心臟與胸廓比例增大少尿、體重的增加干咳、痰量增加全身疲勞，疲倦感無法消失食欲不振下肢、眼瞼等的浮腫加重面色不好