心衰、擴張型心肌病護理查房

40床馬元帥男54歲2014.6.12入院步入病房入院診斷：心力衰竭擴張型心肌病現(xiàn)病史：患者4年前出現(xiàn)胸悶氣促，曾就診我院確診“擴張型心肌病”，予利尿劑等對癥治療，病情穩(wěn)定，近半個月患者出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸，夜間不能平臥，自己服用利尿劑，無好轉(zhuǎn)。于2014年6月12以“心力衰竭擴張型心肌病”收住院。病例導(dǎo)入第一頁，共47頁。入院查體：T：36.2℃P：76次/分R：18次/分BP140/90mmHg，神志清楚，精神差，胸悶、氣促、心悸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間入睡差，呈平臥位與半臥位交替休息，睡眠時間大約3-4小時，雙下肢輕度浮腫，輕度頸靜脈怒張，無發(fā)紺。病例導(dǎo)入第二頁，共47頁。擴張型心肌病(充血性心肌病)——心室擴大泵血功能障礙正常擴張型心肌病心室擴大泵血功能障礙充血性心力衰竭第三頁，共47頁。慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。第四頁，共47頁。病因心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。心臟負(fù)荷過重：a壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。第五頁，共47頁。感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。誘因第六頁，共47頁。各種病因

心肌收縮力下降心臟負(fù)擔(dān)增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式發(fā)病機制第七頁，共47頁。左心衰竭:呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血、疲倦、乏力、頭暈、心悸、少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律臨床表現(xiàn)第八頁，共47頁。端坐呼吸第九頁，共47頁。右心衰竭：消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性、肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴大、發(fā)紺臨床表現(xiàn)第十頁，共47頁。肝頸靜脈怒張肝腫大第十一頁，共47頁。心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。

心功能分四級第十二頁，共47頁。心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴(yán)格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）第十三頁，共47頁。實驗室檢查6.12腎功：尿素15.69（2.8～7.8）mmol/L尿酸569（200～440）umol/L血常規(guī)：紅細(xì)胞平均體積103.50（82～100）fl平均血紅蛋白含量35.00（27～34）pg血小板計數(shù)116（125～350）10^9/L

第十四頁，共47頁。實驗室檢查6.13血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞比率0.30（0.4-8.0）%單核細(xì)胞計數(shù)0.83（0.1-0.6）10^9/L紅細(xì)胞平均體積103.70（82～100）fl平均血紅蛋白含量34.60（27～34）pg血小板計數(shù)118（125～350）10^9/L超敏C反應(yīng)蛋白11.80（0-5）mg/L

第十五頁，共47頁。實驗室檢查6.13

肝功、離子、腎功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶293.7（9-50）U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶269.4（15-40）U/Lγ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶249.2（10-60）U/L谷氨酸脫氫酶19.8（0-6）U/L總膽紅素21.8（3～20）umol/L直接膽紅素15.0（0～6.8）umol/L尿素11.93

（2.8～7.8）mmol/L尿酸565（200～440）umol/L

第十六頁，共47頁。實驗室檢查6.13

凝血四項：凝血酶原時間16.70（9-13）秒凝血酶原活動44.40（70-130）%血液流變學(xué)：全血粘度22.99（17.63-22.35）mPa.S

第十七頁，共47頁。實驗室檢查6.15腎功、離子：

鈣1.96（2.10-2.65）mmol/L鎂0.69（0.8-1.2）mmol/L尿素11.93

（2.8～7.8）mmol/L尿酸565（200～440）umol/L

第十八頁，共47頁。輔助檢查心電圖示：竇性心律心彩超：

1、全心增大伴二、三尖瓣反流（輕度）2、室壁運動彌漫性減弱3、左心功能降低4、肺動脈高壓（輕度）24h動態(tài)心電圖：1、竇性心律2、頻發(fā)房性期前收縮、陣發(fā)性房速、部分房早未下傳3、偶發(fā)室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動過速4、ST-T改變

第十九頁，共47頁。輔助檢查

第二十頁，共47頁。輔助檢查

第二十一頁，共47頁。輔助檢查

第二十二頁，共47頁。治療方法一般治療：Ⅰ級護理，低鹽低脂飲食，給予利尿擴血管對癥治療，給間斷吸氧3/min藥物治療：1、利尿劑的應(yīng)用（心力衰竭中最常用的藥物，減輕心臟容量負(fù)荷，緩解淤血，減輕水腫）：速尿片、安體舒通各20mg口服每天一次2、倍他樂克12.5mgQd口服，作用對抗代償機制中交感神經(jīng)興奮性增強的效應(yīng)，減慢心率，降低心肌耗氧量。3、擴血管藥：欣康緩釋片40mg口服每天一次第二十三頁，共47頁。治療方法4、5%GS250ml+磷酸肌酸1g/ivgtt;磷酸肌酸作為心肌保護劑，主要用于治療心肌梗死、心力衰竭以及在各種心臟手術(shù)中，對心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護作用，可減少室性心律失常的發(fā)生，明顯改善心功能。5、果糖250ml+環(huán)磷腺苷葡胺180mg/ivgtt;非洋地黃類強心劑，具有正性肌力作用，能增強心肌收縮力，改善心肌泵血功能，有擴張血管作用，可降低心肌耗氧量；改善心肌細(xì)胞代謝，保護缺血、缺氧的心??；能改善竇房結(jié)P細(xì)胞功能。第二十四頁，共47頁。治療方法6、保肝藥物：5%GS250ml+舒肝寧20ml/ivgtt;甘平100mg、易善復(fù)228mg口服每天一次。7、阿司匹林100mg每日一次口服，抗血小板聚集，降低血粘度。8、補鉀：10%Kcl5ml入液，Kcl片500mg每日一次口服9、中藥治療：松齡血脈康1g每日一次口服第二十五頁，共47頁。一般護理一般治療是基礎(chǔ)注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進行鍛煉（有氧運動）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等第二十六頁，共47頁。護理診斷1.心輸出量減少：與心肌收縮性受損、心室負(fù)荷增加、心室收縮力減弱有關(guān)2、體液過多：與排尿量減少繼發(fā)于心力衰竭有關(guān)3、氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血有關(guān)4、活動無耐力：與心輸出量下降有關(guān)5、舒適的改變：與心肌擴大、心肌肥厚冠狀動脈供血不足有關(guān)6、睡眠型態(tài)的紊亂：與身體不適、氣短、醫(yī)療安排不當(dāng)，干擾病人睡眠有關(guān)7、營養(yǎng)失調(diào)：與食欲減退，飲食限制有關(guān)8、知識的缺乏：與疾病的治療不熟悉，認(rèn)知能力受限有關(guān)。9、有感染的危險：與營養(yǎng)不良、機體抵抗力有關(guān)。10、有受傷的危險：與心律失常引起的暈厥有11、潛在并發(fā)癥：心律失常引起猝死第二十七頁，共47頁。護理問題及護理措施1.心輸出量減少：與心肌收縮性受損、心室負(fù)荷增加、心室收縮力減弱有關(guān)護理措施：（1）遵醫(yī)囑嚴(yán)格限制液體治療（2）遵醫(yī)囑概予利尿劑，監(jiān)測有無電解質(zhì)失調(diào)（3）輸液速度不超過20~40滴/min（4）如果病人心臟前負(fù)荷增加，限制鹽和水的攝入評價日期：評價效果：第二十八頁，共47頁。護理問題及護理措施2.體液過多:與排尿量減少繼發(fā)于心力衰竭有關(guān)護理措施：（1）限制夜間的液體量，預(yù)防夜尿癥。（2）鼓勵病人經(jīng)常翻身。（3）精確記錄液體出入量，維持體液平衡。（4）指導(dǎo)病人避免食用含鈉量高的食品。評價日期：評價效果：第二十九頁，共47頁。護理問題及護理措施3、氣體交換受損

與肺循環(huán)瘀血有關(guān)護理措施1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。4、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等評價日期：評價效果第三十頁，共47頁。護理問題及護理措施4.活動無耐力：與心輸出量下降有關(guān)護理措施：根據(jù)心功能的分級，決定病人的活動量。教會病人使用環(huán)境中的輔助設(shè)施。在病人活動量允許的范圍內(nèi)，讓病人盡可能自理。間斷或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2~3L/min。根據(jù)病情和活動耐力，限制探視人次和時間。指導(dǎo)臥床病人進行有節(jié)律的肢體鍛煉活動，防止靜脈血栓的形成。評價日期：評價效果:第三十一頁，共47頁。護理問題及護理措施5.舒適的改變：與心肌擴大、心肌肥厚冠狀動脈供血不足有關(guān)護理措施：心絞痛發(fā)作時立即停止活動臥床休息迅速止痛舌下含服硝酸甘油必要時給與持續(xù)吸氧流量為2~4L/min評價日期：評價效果：第三十二頁，共47頁。護理問題及護理措施6.睡眠型態(tài)紊亂：與身體不適、氣短、醫(yī)療安排不當(dāng)，干擾病人睡眠有關(guān)護理措施：鼓勵病人白天增加活動量，減少白天睡眠時間和次數(shù)。睡前減少液體入量。避免晚上或睡前給利尿劑。調(diào)整治療計劃，避免夜間干擾病人睡眠。保持病人過去的睡眠習(xí)慣。評價日期：評價效果：第三十三頁，共47頁。護理問題及護理措施7.營養(yǎng)失調(diào)：與食欲減退，飲食限制有關(guān)護理措施：為病人制定合理的飲食計劃。如果病人出現(xiàn)食欲減退及惡心，盡可能調(diào)整用藥，減輕藥物的副作用。如果病人是由于心輸出量減少而飲食入量不足，教會病人少量多餐，幫助病人適應(yīng)飲食的限制。評價日期：評價效果：第三十四頁，共47頁。護理問題及護理措施8.知識的缺乏：與疾病的治療不熟悉認(rèn)知能力受限有關(guān)。護理措施：指導(dǎo)病人常用藥物的作用，使用方法，副作用及儲存方法。鼓勵病人提問題。鼓勵病人保持樂觀的情緒，避免情緒激動，避免勞累，活動量要適宜。定期復(fù)查，堅持治療原發(fā)病。評價日期：評價效果：第三十五頁，共47頁。護理問題及護理措施9.有感染的危險：與營養(yǎng)不良、機體抵抗力有關(guān)。護理措施：嚴(yán)格無菌操作。給予病人高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。指導(dǎo)病人日常生活中注意防寒保暖，預(yù)防感冒。保持室內(nèi)空氣流通、陽光充足。經(jīng)常進行深呼吸和有效咳嗽。評價日期：評價效果：第三十六頁，共47頁。護理問題及護理措施10、有受傷的危險：與心律失常引起的暈厥有關(guān)護理措施：了解病人暈厥發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀。加強生活護理，避免單獨活動，防止意外。避免情緒緊張，快速改變體位。評價日期：評價效果：第三十七頁，共47頁。護理問題及護理措施11.潛在并發(fā)癥：心律失常猝死護理措施：評估危險因素，評估引起心律失常的原因。心電監(jiān)測：心律、心率，心電圖發(fā)現(xiàn)頻發(fā)多源性成對的室早立