異位妊娠(完整)課件

學(xué)習(xí)目的1精選ppt定義definition受精卵在子宮體腔以外著床，稱(chēng)為異位妊娠，習(xí)稱(chēng)宮外孕。婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，發(fā)生率約1％，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。發(fā)生率近年上升趨勢(shì)明顯。2精選ppt異位妊娠的發(fā)生部位1、輸卵管壺腹部妊娠78％2．輸卵管峽部妊娠12％3．輸卵管傘部妊娠5％4．輸卵管間質(zhì)部妊娠2～3％5．腹腔妊娠1～2％

6．闊韌帶妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宮頸妊娠＜0.5％3精選ppt第一節(jié)輸卵管妊娠病因etiology輸卵管炎癥(主要病因)

⑴輸卵管黏膜炎一淋菌、沙眼衣原體

⑵輸卵管周?chē)滓涣鳟a(chǎn)、產(chǎn)后感染

結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎一結(jié)核桿菌輸卵管手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗盆腔腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥4精選ppt慢性輸卵管炎5精選ppt輸卵管發(fā)育不良或畸形6精選ppt輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥7精選ppt盆腔腫瘤壓迫或牽引8精選ppt輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠9精選ppt多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離—輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全—輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血—腹腔內(nèi)出血輸卵管妊娠流產(chǎn)10精選ppt多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜—破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，多發(fā)生在孕12-16周。輸卵管妊娠破裂11精選ppt輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周?chē)M織粘連。陳舊性宮外孕12精選ppt輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。繼發(fā)性腹腔妊娠13精選ppt14精選ppt15精選ppt輸卵管妊娠時(shí)孕卵的著床部位著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂著床于粘膜皺襞間常穿破管壁16精選ppt輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無(wú)絨毛為特點(diǎn)。如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見(jiàn)A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過(guò)度增生和分泌反應(yīng)——甾體激素過(guò)度刺激引起。（對(duì)診斷異位妊娠有一定價(jià)值）輸卵管妊娠的子宮變化17精選ppt鏡下見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過(guò)度刺激所引起。A-S反應(yīng)18精選ppt臨床表現(xiàn)manifestation

癥狀:

停經(jīng)

腹痛陰道流血暈厥、休克

腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查19精選ppt停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問(wèn)不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感。但如未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛如出血增多可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起。腹部包塊、血腫較久，與周?chē)M織器官粘連形成。癥狀20精選ppt一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)38oC。腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛移動(dòng)性濁音（出血量＞500ml)

腹部包塊盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿(mǎn)、觸痛宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一子宮稍大變軟子宮一側(cè)或后方觸及包塊子宮有漂浮感體征21精選ppt雙合診22精選ppt妊娠實(shí)驗(yàn)超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查輔助檢查23精選ppt測(cè)定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法。異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，翻倍間隔時(shí)間長(zhǎng)。?-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽(yáng)性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。輔助診斷—妊娠實(shí)驗(yàn)24精選ppt超聲診斷。B型超聲顯像有助于診斷異位妊娠，且經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診。宮腔內(nèi)假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）——誤診為宮內(nèi)妊娠。B超對(duì)診斷異位妊娠有價(jià)值。輔助診斷—B超25精選ppt陰道后穹隆穿刺是一種簡(jiǎn)單而可靠的方法適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人。若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽(yáng)性，則為血腹癥存在若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在輔助診斷—陰道后穹隆穿刺26精選ppt異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明的急腹癥鑒別。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查。輔助診斷—腹腔鏡檢查27精選ppt目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。診斷性刮宮，組織送病檢：切片中見(jiàn)到絨毛——宮內(nèi)妊娠僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛——異位妊娠輔助診斷—子宮內(nèi)膜病理檢查28精選ppt診斷癥狀體征輔助檢查29精選ppt輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無(wú)無(wú)多無(wú)無(wú)腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無(wú)無(wú)無(wú)或如經(jīng)量無(wú)休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無(wú)無(wú)無(wú)或較輕無(wú)體溫正?；蛏缘驼８吒哒Ｉ愿?0精選ppt輸卵管妊娠的鑒別診斷2輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開(kāi),子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩下腹疼無(wú)包塊直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無(wú)包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細(xì)胞記數(shù)–/––/血紅蛋白下降正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡：篑仿〈┐滩荒帩B出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測(cè)++––––31精選ppt治療期待療法藥物治療化學(xué)藥物治療中藥治療手術(shù)療法根治手術(shù)切除患側(cè)輸卵管保守手術(shù)保留輸卵管腹腔鏡手術(shù)32精選ppt

疼痛輕微，出血少隨診可靠；無(wú)發(fā)生破裂證據(jù)血β-HCG<1000U/L且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊直徑<3cm、或未觸及無(wú)腹腔內(nèi)出血㈠期待療法33精選ppt化學(xué)藥物治療條件：⒈無(wú)藥物治療禁忌癥⒉未發(fā)生破裂或流產(chǎn)

⒊輸卵管妊娠直徑≤4cm、 ⒋無(wú)明顯內(nèi)出血

⒌血β-HCG<2000U

用法：甲氨蝶呤（MTX）:①M(fèi)TX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氫葉酸鈣5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔鏡）監(jiān)測(cè)：ⅰ

治療第4、7天測(cè)血β-HCG，若下降<15%,重復(fù)治療。每周復(fù)查β-HCG，至降至5U/L.

ⅱB超中藥治療活血化瘀，消癥

㈡藥物療法34精選ppt指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進(jìn)展者隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者

㈢手術(shù)療法35精選ppt

（1）適應(yīng)癥①有生育要求女性。②對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者（2）手術(shù)方式①妊娠物擠出術(shù)（傘部）②輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)③輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部）保守手術(shù)36精選ppt持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì)繼續(xù)生長(zhǎng)再次發(fā)生出血，腹痛等。

參考標(biāo)準(zhǔn)：

（1）保守性手術(shù)后血HCG水平升高，或在同側(cè)輸卵管查到持續(xù)生長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞導(dǎo)致再次手術(shù)或藥物治療。（2）術(shù)后血HCG水平升高或術(shù)后3天血HCG下降

<20%，或術(shù)后2周下降<10%

（3）異位妊娠的癥狀及體征存在，嚴(yán)重的有內(nèi)出血的表現(xiàn)。持續(xù)性異位妊娠37精選ppt根治手術(shù)（1）適應(yīng)癥①無(wú)生育要求的女性；②輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者（2）處理措施積極糾正抗休克同時(shí)，迅速打開(kāi)腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，暫時(shí)控制出血，并加快輸血、輸液，然后手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)。手術(shù)應(yīng)作患側(cè)子宮角部楔形切除。38精選ppt切除卵管開(kāi)窗取胚39精選ppt40精選ppt穿刺輸卵管妊娠囊，吸出囊液，注入藥物（MTX)。切開(kāi)輸卵管，吸出胚胎，注入藥物（MTX)。切除輸卵管。腹腔鏡41精選ppt42精選ppt第二節(jié)其他部位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠子宮殘角妊娠剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠43精選ppt受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率：1:7000~1:50000。診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)輸卵管正常胚泡位于卵巢組織內(nèi)卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連胚泡壁上有卵巢組織。

臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，術(shù)前很難確診；術(shù)中探查易誤診為黃體破裂，須常規(guī)病理檢查。治療方法：以手術(shù)為主卵巢妊娠44精選ppt妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)病率：1:15000。分類(lèi)：原發(fā)性腹腔妊娠：①兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無(wú)近期妊娠的證據(jù)；②無(wú)子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無(wú)輸卵管妊娠等的可能性。繼發(fā)性腹腔妊娠：往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷破裂后。治療方法：剖腹取胎，胎盤(pán)的處理要特別慎重！腹腔妊娠45精選ppt受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，極罕見(jiàn)：1:18000診斷標(biāo)準(zhǔn)：婦檢示在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)分段診刮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物治療：確診后刮宮術(shù)。術(shù)前—做好輸血準(zhǔn)備；MTX治療；子宮動(dòng)脈栓塞；髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎；全子宮切除。宮頸妊娠46精選ppt剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類(lèi)型異位