血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控

大綱要求了解動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈契壓監(jiān)測(cè)、心排血量監(jiān)測(cè)、外周血管阻力和肺血管阻力監(jiān)測(cè)的方法及臨床意義；熟悉圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控的意義及圍術(shù)期低心排的診斷和治療；掌握控制性降壓的概念，了解控制性降壓對(duì)生理的影響。熟悉控制性降壓的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥和實(shí)施方法?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日引子：血流動(dòng)力學(xué)基本監(jiān)測(cè)最重要！血壓心率皮膚尿量CVPSwan-Ganz導(dǎo)管現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日第一節(jié)

血流動(dòng)力學(xué)的臨床監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日一、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

（1）聽(tīng)診測(cè)壓法

（2）自動(dòng)無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法（ANIBP或NIBP）

2．有創(chuàng)、直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法

（二）臨床意義1．無(wú)創(chuàng)、間接測(cè)壓法（一）測(cè)定方法現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日聽(tīng)診測(cè)壓法

（auscultatorymethod）現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日

放氣過(guò)程中聽(tīng)到：第一響亮的柯氏音

——收縮壓柯氏音變音——舒張壓最標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)壓法現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日自動(dòng)無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法

（automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP）

是當(dāng)今臨床、臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測(cè)方法，它克服了手動(dòng)測(cè)壓法的一些缺點(diǎn)，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測(cè)史上的重大突破之一。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日

優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)傷性操作簡(jiǎn)便適用范圍廣按時(shí)按需袖套式測(cè)壓測(cè)平均動(dòng)脈壓尤為準(zhǔn)確現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日

缺點(diǎn)不可能迅速、實(shí)時(shí)、連續(xù)地了解動(dòng)脈壓力的改變危重病人搶救時(shí)不能滿足臨床的需要外周血管?chē)?yán)重收縮血容量不足低血壓不易準(zhǔn)確測(cè)定動(dòng)脈血壓現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日有創(chuàng)直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法

能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況。

常用測(cè)壓的部位：橈動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日橈動(dòng)脈穿刺方法及示意圖現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日適應(yīng)證心血管手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大的手術(shù)大量出血病人手術(shù)各類休克、嚴(yán)重高血壓、危重病人手術(shù)術(shù)中需血液稀釋和控制性降壓需反復(fù)抽取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治霈F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日Allen’s試驗(yàn)?zāi)康模号袛喑邉?dòng)脈循環(huán)是否良好，是否會(huì)因橈動(dòng)脈插管后的阻塞或栓塞而影響手部的血流灌注。結(jié)果：正常時(shí)小于5～7s，平均3s；8～15s為可疑；>15s為供血不足。大于7s為Allen’s試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止該側(cè)橈動(dòng)脈穿刺。

穿刺部位皮膚感染及嚴(yán)重凝血功能異常病人禁忌動(dòng)脈置管。現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日Allen’s試驗(yàn)方法現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日

動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥栓塞感染出血?jiǎng)用}瘤動(dòng)靜脈瘺現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日

有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓的注意事項(xiàng)常規(guī)做Allen’s試驗(yàn)；測(cè)壓導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)不可有空氣和回血；壓力換能器置于第四肋間腋中線水平（平臥時(shí)右心房水平），測(cè)壓前壓力換能器通大氣，調(diào)零點(diǎn)；測(cè)壓導(dǎo)管系統(tǒng)肝素鹽水沖洗；直接測(cè)壓較間接測(cè)壓高5-20mmHg現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日維持血壓的相關(guān)因素（二）臨床意義心排出量外周血管阻力

血容量血管壁彈性血液粘度維持血壓的基本因素：循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液充盈、心臟射血?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日（二）臨床意義

動(dòng)脈壓是由左心室射血進(jìn)入動(dòng)脈血管時(shí)形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的結(jié)果。

動(dòng)脈壓＝心排血量×外周血管阻力

動(dòng)脈壓隨動(dòng)脈干的不同而有所差異：收縮壓舒張壓升主動(dòng)脈外周動(dòng)脈mmHg現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日（二）臨床意義

平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure，MAP）反映一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值，它取決于心排血量、血管的彈性和阻力。

MAP＝(收縮壓+舒張壓×2)÷3

＝舒張壓+l／3脈壓

外周動(dòng)脈平均壓與中央動(dòng)脈平均壓基本相同，所以外周平均動(dòng)脈壓可以準(zhǔn)確、可靠地反映中央循環(huán)的壓力、外周血管阻力及機(jī)體的灌注情況。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日（二）臨床意義收縮壓反映左室最大壓力，用于監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷。舒張壓反映動(dòng)脈系統(tǒng)流速和彈性，取決于舒張期壓力下降的速率和時(shí)程。舒張壓決定著冠脈的灌注壓?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

（CentralVenousPressure,CVP）

中心靜脈壓是測(cè)定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近心房入口處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（一）測(cè)定方法穿刺部位：右頸內(nèi)靜脈（導(dǎo)管深達(dá)第二肋間，約8～12cm）鎖骨下靜脈、左頸內(nèi)靜脈、股靜脈影響因素：導(dǎo)管的位置是否標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)胸膜腔內(nèi)壓、腹內(nèi)壓（經(jīng)股靜脈置管時(shí)）測(cè)壓系統(tǒng)的通暢程度現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日中心靜脈壓監(jiān)測(cè)穿刺包26現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)定位（中路）現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日體表零點(diǎn)位置：第4肋間腋中線部位平均壓4～8mmHg現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

（一）注意事項(xiàng)：確定導(dǎo)管在深靜脈換能器和玻璃管零點(diǎn)置于第四肋間右房水平確保測(cè)壓系統(tǒng)通暢遵守?zé)o菌操作現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（二）適應(yīng)證1．嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性心血管功能不全等危重病人2．長(zhǎng)期輸液或接受完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療5．為靜脈安裝起搏器提供途徑3.各類大手術(shù)or手術(shù)本身引起血流動(dòng)力學(xué)變化4．需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

（三）臨床意義正常值為5～12cmH2O主要反映右心室對(duì)回心血量的排出能力，受心功能、靜脈血管張力、靜脈回流量、胸膜腔內(nèi)壓等因素影響。不能直接反映左心室功能和整個(gè)循環(huán)功能狀態(tài)。CVP的連續(xù)動(dòng)態(tài)變化，特別是對(duì)快速補(bǔ)液的反應(yīng)，比單次的測(cè)定值更有指導(dǎo)意義。平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓差決定回心血量。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日BP和CVP關(guān)系的意義CVP

BP臨床意義

處理原則 低低血容量不足 充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液高低心功不全/容量相對(duì)多 強(qiáng)心舒血管高正常容量血管收縮,PVR高 舒張血管正常低CO低或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn) 現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓（一）測(cè)定方法

漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)可測(cè)得:右房壓（RAP）右室壓（RVP）肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）收縮壓（PASP）舒張壓（PADP）平均壓（PAP）現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日肺動(dòng)脈壓力正常值收縮壓：15~28mmHg舒張末壓：8~15mmHg平均壓：10~20mmHg異常：收縮壓>30mmHg舒張壓>20mmHg平均壓>25mmHg38現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日肺動(dòng)脈楔壓（肺毛細(xì)血管壓）

正常值平均壓6~12mmHg異常>12mmHg為異常>18mmHg發(fā)生肺淤血，不宜擴(kuò)容>25-30mmHg發(fā)生肺水腫現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的壓力圖形現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日并發(fā)癥1、心律失常2、氣囊破裂3、肺動(dòng)脈破裂和出血4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓（二）適應(yīng)證1．心臟疾?。盒墓Σ蝗?，急性心肌梗死2．非心臟疾?。憾嗥鞴偎ソ撸ˋRDS，休克）3．大手術(shù)：現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓（三）臨床意義肺血管無(wú)病變：PADPPCWP高1～3mmHgPADP可反映PCWP二尖瓣功能正常：評(píng)價(jià)肺循環(huán)阻力和左心室前負(fù)荷PCWPLAP高1～2mmHg現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日三、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓（三）臨床意義左心室功能不全——CVP不能反映左心室功能

PAP和PCWP監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管靜水壓——左心衰竭或輸液過(guò)量PAWP>18mmHg——肺淤血PAWP>25mmHg——心源性肺水腫PAWP、心排出量左心功能曲線圖調(diào)整方案、指導(dǎo)治療升高現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日心排出量

（cardiacoutput，CO）

心排血量是單位時(shí)間內(nèi)心臟的射血量，CO是反映心泵功能的重要指標(biāo)。影響因素：心肌收縮性前負(fù)荷后負(fù)荷心率現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日心排出量（CO）（一）測(cè)定方法

可分為有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性兩大類。無(wú)創(chuàng)性心排血量測(cè)定

包括心阻抗血流圖、超聲心動(dòng)圖和多普勒技術(shù)心排血量測(cè)定等。有創(chuàng)性心排血量測(cè)定

包括Fick氧耗量法、指示劑稀釋法和熱稀釋法。

心臟指數(shù)（CI）＝CO／BSA（體表面積）

CO＝每搏量（SV）×HR現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日心排出量（CO）1.監(jiān)測(cè)心泵功能靜息狀態(tài)下的正常值：

心排血量（CO）5～6L／min

每搏量（SV）70ml

心排出量指數(shù)（CI）3.0～3.5L·min-1·m-2

射血分?jǐn)?shù)（EF）0.55（二）臨床意義現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日心排血量（CO）（二）臨床意義2.計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

CI、SV等3.判斷組織氧供需平衡氧供（DO2）、氧耗（VO2）、SvO2現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日外周血管阻力和肺血管阻力（一）外周血管阻力

心臟射血面臨的阻力為后負(fù)荷，左室后負(fù)荷用外周血管阻力（systemicvascularresistance，SVR）表示。

SVR就是指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力。

SVR＝80（MAP－RAP）/CO

心力衰竭、心源性休克時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)張力增加，以維持一定的灌注壓，此時(shí)外周血管阻力顯著升高?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日外周血管阻力和肺血管阻力（二）肺血管阻力

右室后負(fù)荷用肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance，PVR）表示，PVR是反映肺循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)。

PVR＝80（PAP－LAP）/CO肺血管阻力升高：可逆的：心力衰竭低氧血癥不可逆的：原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓重度左向右分流的先天性心臟病現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日第二節(jié)

血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日

血流動(dòng)力學(xué)變化的主要因素取決于心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力。這三個(gè)因素的動(dòng)態(tài)平衡保證了心臟正常泵血、維持正常血壓以及確保組織的血流灌注?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日前負(fù)荷的調(diào)節(jié)1.前負(fù)荷過(guò)低調(diào)整體位，頭低腳高位/平臥抬高下肢補(bǔ)充有效血容量調(diào)節(jié)胸內(nèi)壓，機(jī)械通氣患者適當(dāng)降低Paw/PEEP解除急性的靜脈回流受阻，如孕婦仰臥位綜合征現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日前負(fù)荷的調(diào)節(jié)2.前負(fù)荷過(guò)高調(diào)整體位，半臥位/垂腿坐位利尿劑血管擴(kuò)張藥——硝酸甘油最為常用調(diào)節(jié)胸內(nèi)壓，提高Paw/PEEP超濾其他現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日后負(fù)荷的調(diào)節(jié)1.后負(fù)荷過(guò)高的調(diào)節(jié)主要是擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用硝普鈉鈣拮抗劑——尼卡地平α1受體阻滯劑——酚妥拉明，主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中高血壓危象的處理前列腺素E1和西地那非和一氧化氮（NO）：為相對(duì)選擇性肺血管擴(kuò)張劑，常用于肺動(dòng)脈高壓的治療現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日后負(fù)荷的調(diào)節(jié)2.后負(fù)荷過(guò)低的調(diào)節(jié)縮血管藥物——去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、間羥胺、血管加壓素必要時(shí)可合用正性肌力藥治療感染性休克，若對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥物不敏感時(shí)，應(yīng)考慮使用糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日心臟收縮力的調(diào)節(jié)正性肌力藥的應(yīng)用洋地黃類：西地蘭、地高辛擬交感胺類正性肌力藥：腎上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)負(fù)性肌力藥的應(yīng)用β受體阻滯劑：艾司洛爾和拉貝洛爾鈣通道阻滯劑：其中維拉帕米的心肌抑制作用最強(qiáng)現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日第三節(jié)：控制性降壓概念：麻醉和手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，有意識(shí)地將平均動(dòng)脈壓（MAP）控制在50~65mmHg，不致造成重要器官缺血缺氧性損害，從而使手術(shù)野出血量隨血壓降低而減少的一種臨床醫(yī)療技術(shù)?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日控制性降壓目的控制性降壓血壓下降出血量減少手術(shù)野清晰滿足特殊要求61現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日控制性降壓控制性降壓“安全”低限：重要臟器血流量自身調(diào)節(jié)的血壓范圍腦：MAP:50-150mmHg（ICP高、高血壓）心：舒張壓＞40mmHg（冠心病患者不宜進(jìn)行控制性降壓）腎：SBP:80-180mmHg，腎血流量維持恒定現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日控制性降壓——適應(yīng)癥1預(yù)計(jì)出血較多、止血困難的手術(shù)，如巨大腦膜瘤、盆腔手術(shù)2血管手術(shù)：主動(dòng)脈瘤、A導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)血管畸形3顯微外科手術(shù)、區(qū)域狹小要求術(shù)野清晰精細(xì)的手術(shù)：如中耳手術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)4麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓過(guò)高可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的手術(shù)5大量輸血有困難、有輸血禁忌癥6宗教信仰拒絕輸血現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日控制形降壓——禁忌癥1重要臟器實(shí)質(zhì)性病變：腦血管疾病、嚴(yán)重心、腎、肝功能不全2血管病變：嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良3低血容量和嚴(yán)重貧血4麻醉醫(yī)生對(duì)該技術(shù)不熟悉（絕對(duì)禁忌！?。。?有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低者，應(yīng)權(quán)衡利弊酌情使用現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日控制性降壓——并發(fā)癥1、腦栓塞與腦缺氧2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停3、腎功能不全，無(wú)尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血6、持續(xù)性低血壓，休克7、嗜睡、蘇醒延遲現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日控制性降壓方法原則血管擴(kuò)張藥以起效快、半衰期短的藥物作為首選主張輔以揮發(fā)性吸入麻醉藥等多種藥物聯(lián)合用藥根據(jù)具體情況選擇不同方法，注意藥物的副作用并及時(shí)調(diào)整劑量。66現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日控制性降壓方法吸入麻醉藥降壓常用藥物：七氟烷、異氟烷血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：抑制心肌收縮力擴(kuò)張外周血管67現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有70頁(yè)\編輯于星期日控制性降壓——常用藥物與方法血管擴(kuò)張藥：硝普鈉（首選：0.5~8μ-1）硝酸甘油鈣通道阻滯藥（尼卡地平、維拉帕米、硝苯啶）腎上腺素能受體阻滯藥：酚妥拉明烏拉地爾（壓寧定）：首劑10~15mg，持續(xù)20~25min艾司洛爾ATP：?jiǎn)未?.4~3mg/kg,維持1~