不同類型復(fù)雜腹腔感染的疾病概述與抗感染治療PPT演示課件

復(fù)雜腹腔感染(cIAI)

的疾病概述與抗感染治療

1復(fù)雜腹腔感染(cIAI)定義感染突破原發(fā)受累的器官進入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫。多為繼發(fā)，常需要手術(shù)干預(yù)2017美國外科感染學(xué)會(SIS)2023/4/32“復(fù)雜”≠“危重”2010年IDSA《復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染指南》指出，cIAI不用于評價IAI嚴(yán)重度，即復(fù)雜腹腔感染并不意味著重癥感染，或耐藥菌所致的院內(nèi)感染2010年IDSA《復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染指南》：復(fù)雜腹腔感染≠重癥感染2023/4/33復(fù)雜腹腔感染的疾病類型胃十二指腸穿孔(24h內(nèi)未能接受手術(shù)者)非外傷性小腸結(jié)腸穿孔闌尾炎穿孔引起的化膿性腹膜炎或闌尾周圍膿腫膽囊炎并發(fā)穿孔或膿腫腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染等外傷性小腸結(jié)腸破裂(12h內(nèi)未能接受手術(shù)者)腹腔膿腫復(fù)雜腹腔感染2023/4/34穿孔2023/4/35腹腔內(nèi)臟器穿孔的危害嚴(yán)重繼發(fā)彌漫性腹膜炎腹腔膿腫死亡感染性休克膿毒癥嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染腹腔內(nèi)臟器穿孔可導(dǎo)致2023/4/36常見穿孔部位：胃十二指腸，小腸，闌尾形成穿孔的主要部位為胃十二指腸(51％)，其次是小腸(29.1％)和闌尾(16.7％)一項前瞻性研究，納入2005年1月至2006年5月期間352例繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，將腹膜液進行細(xì)菌培養(yǎng)和敏感性測試2023/4/37消化性潰瘍穿孔的診治X線CT：大大提高了穿孔檢測的能力和準(zhǔn)確性基于病史及臨床檢查進行診斷間歇性腹痛或胃食管反流史已知消化性潰瘍并且治療不充分，或伴隨持續(xù)癥狀和/或疼痛突然惡化近期檢查證實實驗室檢查往往為非特異性，但白細(xì)胞升高，代謝性酸中毒和血清淀粉酶升高可能與穿孔有關(guān)影像學(xué)診斷2023/4/38消化性潰瘍穿孔的診治治療消化性潰瘍穿孔非手術(shù)治療成功與否的最重要因素是潰瘍是否封閉，可通過胃腸造影術(shù)來鑒別若潰瘍有仍有滲漏，需要手術(shù)若潰瘍通過粘連網(wǎng)膜等自行封閉，則在患者無腹膜炎或嚴(yán)重膿毒癥情況下可進行非手術(shù)治療2023/4/39乙狀結(jié)腸憩室炎穿孔診治CT：對于確診有較高的敏感性和特異性基于病史、體格檢查、常規(guī)實驗室檢查進行診斷腹痛，通常位于左下象限可到達(dá)右下腹，類似闌尾炎壓痛和反跳痛惡心，嘔吐發(fā)熱和白細(xì)胞升高影像學(xué)診斷2023/4/310乙狀結(jié)腸憩室炎穿孔的診治治療治療決策的制定主要基于：疾病的進展階段患者的合并癥膿毒癥嚴(yán)重程度

I/II期患者通常不會出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克，且可以安全進行腸內(nèi)治療、抗生素靜脈輸注和經(jīng)皮引流治療較大膿腫III/IV期患者可能存在感染性休克，若在手術(shù)時仍存在，應(yīng)在有限條件下接受DCL(損傷控制剖腹手術(shù))如III/IV期患者未出現(xiàn)感染性休克，應(yīng)接受腹腔鏡檢查并行手術(shù)治療2023/4/311胃腸穿孔常見病原體：

腸球菌屬、大腸桿菌、葡萄球菌屬、克雷伯菌屬研究納入2007年1月至2011年12月期間419例腸穿孔而接受急診手術(shù)患者，獲取臨床特征，圍手術(shù)期條件，穿孔部位和死亡率數(shù)據(jù)，使用血液和腹膜培養(yǎng)報告評估細(xì)菌分布和抗生素耐藥性2023/4/312膿腫2023/4/313腹腔膿腫的危害嚴(yán)重腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間隙膿腫燈一般繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，原發(fā)性感染少見未早期引流抗菌藥物選擇不當(dāng)用藥不及時多器官衰竭膿毒癥病死率可高達(dá)20%危害2023/4/314腹腔膿腫的診治急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)考慮本病，并做進一步檢查X線、B超、CT特別是在B超引導(dǎo)下行診斷性穿刺，不僅可幫助定性診斷，而且對小膿腫可在吸膿后注入抗生素進行治療診斷2023/4/315腹腔膿腫的診治膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫近年多采用經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)，約有80%膈下膿腫可以治愈盆腔膿腫較小或未形成時可以采用非手術(shù)治療；膿腫較大者，須手術(shù)治療如非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻時，考慮剖腹探查并行引流術(shù)治療2023/4/316腹腔膿腫常見病原體：

腸桿菌科和脆弱擬桿菌（厭氧菌）SirinekKR,etal.SurgInfect(Larchmt).2000;1(1):31-8.腹腔膿腫常見病原體包括：腸桿菌科脆弱擬桿菌（厭氧菌）2023/4/317對于穿孔及膿腫等不同類型的復(fù)雜腹腔感染(cIAI)，常見病原體包括腸球菌，大腸桿菌，厭氧菌等復(fù)發(fā)腹腔感染通常為混合感染，抗生素選擇須覆蓋所有常見致病菌2023/4/318B.E.S.T抗菌譜廣(Broad)療效可靠(Efficacy)不良反應(yīng)少(Safety)組織濃度高(Tissueconcentration)無需皮試

(Noskintest)，更適合急癥患者莫西沙星治療輕中度cIAI的優(yōu)勢2023/4/319美國外科感染學(xué)會(SIS)指南

低危和高?；颊呓?jīng)驗性抗感染治療用藥推薦a，替卡西林-克拉維酸在美國不再使用；b，頭孢哌酮/舒巴坦在可以購買的地方也是一個選擇；c，對β-內(nèi)酰胺有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者推薦氟喹諾酮類用藥；d，環(huán)丙沙星+甲硝唑也是一個較好的選擇，但是現(xiàn)有支持?jǐn)?shù)據(jù)較少；e，只有當(dāng)左氧氟沙星是處方中唯一可用氟喹諾酮類藥物時，才可取代環(huán)丙沙星，且FDA未批準(zhǔn)左氧氟沙星用于治療復(fù)雜性腹腔感染；f，使用氨芐青霉素或萬古霉素有效抗腸球菌屬時，患者有重度敗血、感染性休克和其他較高危接受多尼培南或美羅培南患者需考慮增加頭孢菌素為基礎(chǔ)給藥方案；g，頭孢他啶、甲硝唑也是一種治療選擇，但是現(xiàn)有支持?jǐn)?shù)據(jù)較少；h，氨曲南+甲硝唑+萬古霉素對β-內(nèi)酰胺類抗感染藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者是一種選擇，但是現(xiàn)有支持?jǐn)?shù)據(jù)較少*莫西沙星在中國批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染2023/4/320抗菌譜廣+:通常敏感；0:通常耐藥；±:敏感或耐藥；-:無資料莫西沙星可全面覆蓋cIAI常見病原菌2023/4/321莫西沙星快速(1.5小時)清除大腸埃希菌體外抗菌活性研究證實：莫西沙星給藥后1.5小時迅速起效，且殺菌曲線下面積最小，活菌數(shù)量最少一項莫西沙星與左氧氟沙星體外抗菌活性對比研究療效可靠30691215182124小時log10cfu/mL注：log10CFU/ml：每毫升血清中細(xì)菌存活數(shù)量對照組左氧氟沙星750mg左氧氟沙星500mg莫西沙星400mg2023/4/322莫西沙星對cIAI患者分離的

常見厭氧菌抗菌活性高達(dá)83%一項自復(fù)雜性腹腔感染患者中分離的923株厭氧菌，測定莫西沙星對于其的抗菌活性，(763/923，MIC<2μg/ml)療效可靠83％(763/923)分離的厭氧菌菌株對≤2μg/ml莫西沙星敏感2023/4/323莫西沙星與青霉素類+酶抑制劑

治療cIAI的臨床治愈率相當(dāng)北美研究：一項前瞻性、雙盲、隨機、III期對照研究，研究納入2000年10月23日至2003年4月22日美國，加拿大，以色列71個調(diào)查中心681例患者，其中莫西沙星組339例，莫西沙星400mgqd，序貫治療，療程5-14天；對照組342例，哌拉西林/他唑巴坦靜脈給藥(3.0/0.375gqid)后口服阿莫西林/克拉維酸(800/114mgbid)，療程5-14天療效可靠2023/4/324莫西沙星與青霉素類+酶抑制劑

治療cIAI安全性相當(dāng)不良反應(yīng)少北美研究：一項前瞻性、雙盲、隨機、III期對照研究，研究納入2000年10月23日至2003年4月22日美國，加拿大，以色列71個調(diào)查中心681例患者，其中莫西沙星組339例，莫西沙星400mgqd，序貫治療，療程5-14天；對照組342例，哌拉西林/他唑巴坦靜脈給藥(3.0/0.375gqid)后口服阿莫西林/克拉維酸(800/114mgbid)，療程5-14天2023/4/325莫西沙星肝腎雙通道代謝，

腎功能不全患者無需調(diào)整劑量腎臟45%肝臟52%腎功能不全患者無需調(diào)整劑量莫西沙星莫西沙星雙通道、平衡代謝模式，使其在腎功能不全患者體內(nèi)蓄積的可能性降到最低144%-48%以原形從糞便(25%)和尿液(20%)排出；約52%經(jīng)過肝臟的生物轉(zhuǎn)化后從腎臟(16.5%)或膽汁/糞便(36%)途徑排出對于腎功能損傷(包括接受血液透析、持續(xù)腎臟替代治療或每日透析)患者使用莫西沙星無需調(diào)整劑量；而對于其他主要經(jīng)腎代謝的藥物需依據(jù)患者肌酐清除率進行劑量調(diào)整1不良反應(yīng)少2023/4/326T/S=2.6T/S=1.66T/S=1.45T/S=6.8122342T：組織濃度S：血漿濃度T/S：藥物穿透指數(shù)T/S>1，表示藥物組織濃度大于血漿濃度，殺菌效果更強莫西沙星在腹腔組織中濃度更高、殺菌效果更強組織濃度高T/S=2.42023/4/327莫西沙星1鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液說明書注射用頭孢曲松鈉說明書【用法用量】給藥方法：根據(jù)中國健康受試者心臟所耐受的輸液速率以及國內(nèi)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床研究結(jié)果，推薦輸液時間為90min頭孢曲松2【注意事項】給藥前需進行過敏試驗。無需皮試莫西沙星無需皮試，更適合急癥患者無過敏反應(yīng)，無需皮試過敏反應(yīng)，需皮試2023/4/328小結(jié)復(fù)雜腹腔感染包含