CKD患者鈣磷代謝紊亂及其管理

CKD患者鈣磷代謝紊亂及管理精選課件2中國成人的CKD發(fā)病率超過10%,約1.2億CKD成人患者Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.整體CKD患病率與美國和挪威相當(dāng)，但是3期以后CKD患病率(1.73%)遠(yuǎn)低于美國(7.7%)和挪威(4.2%)我國CKD患者大多處于早中期，應(yīng)抓住早期防治的時(shí)機(jī)北京大學(xué)第一醫(yī)院王海燕教授eGFR各組所占全部百分率（%）1009080706050403020100eGFR各組CKD發(fā)病率（%）eGFR分組精選課件CKD3～5期透前患者M(jìn)BD調(diào)查分析中國血液凈化2012年7月第11卷第7期,

360-363回顧性分析選取中日友好醫(yī)院2008～2010年門診就診及住院治療的透析前CKD患者155例CKD3期CKD4期CKD5期低鈣血癥22.2%29.4%68.3%高磷血癥15.6%56.8%76%SHPT47.6%56.8%80.4%-各期患者高磷血癥和SHPT的發(fā)生率均隨疾病進(jìn)展而顯著提高-從CKD3期開始，低鈣血癥的比例已經(jīng)達(dá)20%以上精選課件鈣磷代謝紊亂是晚期CKD患者重要特征鈣＜8.4mg/dl磷>4.6mg/dliPTH>65pg/ml患者比例（%）GFR水平（ml/min）ALevin,etal.PrevalenceofabnormalserumvitaminD,PTH,calcium,andphosphorusinpatientswithchronickidneydisease:Resultsofthestudytoevaluateearlykidneydisease.KidneyInternational(2007)71,31–38.美國加拿大153個(gè)中心、1814例慢性腎?。–KD）患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)100精選課件正常人群及腎衰患者的磷代謝NEnglJMed2010;362:1312-24.精選課件CKD-MBD時(shí)鈣磷紊亂——矯枉失衡學(xué)說精選課件高磷血癥致心血管疾病的機(jī)制NEnglJMed2010;362:1312精選課件鈣磷代謝紊亂顯著增加CKD患者骨折風(fēng)險(xiǎn)ASTIERM.ALEM,etal.KidneyInt2000,58(1):396~399美國腎病系統(tǒng)（USRDS）中，326464例透析患者的髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)分析與其他人群的發(fā)生率進(jìn)行比較其他人群4.4倍4.4倍4.4倍髖部骨折發(fā)生率（%）納入1989年1月1日至1996年12月31日期間所有新發(fā)腎衰竭并開始透析治療的白人患者精選課件鈣磷代謝紊亂顯著增加CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)生存時(shí)間，年生存的患者比例血磷處于低值血磷處于平均值血磷處于高值n=3490血磷每增加1mg/dL死亡風(fēng)險(xiǎn)增加23%西北太平洋地區(qū)8個(gè)退伍軍人醫(yī)學(xué)中心的回顧性人群研究，評價(jià)血磷與死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系研究共納入3490名患者，主要研究終點(diǎn)為全因死亡率BryanKestenbaum,etal.JAmSocNephrol16:520-528,2005.相對于肌酐清除率：精選課件高磷血癥增加CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)PalmerSCetal,JAMA,March16,2011,Vol305No.11:1119-1127Meta分析：14項(xiàng)隊(duì)列研究，109670例患者其結(jié)論：高磷水平與CKD患者死亡率獨(dú)立且顯著相關(guān)血鈣/PTH與CKD患者死亡率無明顯相關(guān)。精選課件精選課件CKD患者血磷和血鈣控制流程圖注：CKD患者血清校正鈣的目標(biāo)值為2.10～2.50mmol/L注：CKD3‐5期患者血磷的目標(biāo)值為0.87～1.45mmol/L，CKD5D期患者血磷的目標(biāo)值為1.13～1.78mmol/L。虛線箭頭表示可選中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年鈣劑可以控制高血磷，糾正低血鈣，抑制PTH水平精選課件主要磷結(jié)合劑比較主要化學(xué)組成RPBC優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)氫氧化鋁鋁1.5非常有效，價(jià)廉腦病，無動(dòng)力骨??；貧血，近端肌群肌病碳酸鋁鋁1.7碳酸鈣碳酸鈣（元素鈣40%）1有效，價(jià)廉胃腸道副反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、便，高鈣血癥，血管鈣化醋酸鈣醋酸鈣（元素鈣25%）1有效，價(jià)廉胃腸道副反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、便秘），高鈣血癥，血管鈣化醋酸鈣/碳酸鎂醋酸鈣，435mg/碳酸鎂，235mg（元素鈣，110mg）1/1.3有效，較其他含鈣制劑較少發(fā)生高鈣血癥，防止血管鈣化胃腸道副反應(yīng)（惡心、腹瀉），肌肉痙攣，高鎂血癥鹽酸司維拉姆離子交換樹脂，800mg0.75有效，非經(jīng)典效應(yīng)（降低膽固醇及尿酸，抗炎癥反應(yīng)）胃腸道副反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、便秘），代謝性酸中毒，昂貴碳酸司維拉姆離子交換樹脂，800/2,400mg0.75有效，無/較少鹽酸司維拉姆代謝性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)胃腸道副反應(yīng)少于鹽酸司維拉姆，昂貴碳酸鑭鑭，250/500/750/1，000mg2有效，無骨骼毒性，每日服藥數(shù)量少，依從性高胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、便秘）最少，少見有頭痛，眩暈，低血壓，肌痛等，昂貴精選課件

Meta分析顯示不同的磷結(jié)合劑具有相似的降磷效果各種磷結(jié)合劑具有相似的降磷效果SankarDAmJKidneyDis,2009Oct:54(4):619-37（文獻(xiàn)僅截止于2009.4；所以其所指的非含鈣磷結(jié)合劑未納入碳酸鑭）精選課件鈣劑的劑型不影響降低血磷的療效SankarD.Navaneethan,etal.AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol54,No4(October),2009:pp619-637醋酸鈣vs碳酸鈣研究降低血磷的平均差異mg/dlP=0.39美國和意大利進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究，共納入40項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究，6406例患者.結(jié)果顯示：碳酸鈣與醋酸鈣降低血磷療效無顯著差異精選課件相比含鈣的磷結(jié)合劑，非含鈣的磷結(jié)合劑是否能夠降低死亡風(fēng)險(xiǎn)？

精選課件大型隨機(jī)對照研究-DialysisClinicalOutcomesRevisited(DCOR)研究2,103例CKD5D期患者，鹽酸司維拉姆組/含鈣磷結(jié)合劑組（70%醋酸鈣，30%碳酸鈣），平均隨訪近20個(gè)月，共有1,068例患者完成研究兩組全因死亡率、心血管疾病相關(guān)死亡率均無差異KidneyInternational(2007)72,1130–1137精選課件磷結(jié)合劑對生存的影響不同磷結(jié)合劑對于生存影響，結(jié)果不完全一致。目前沒有一致性研究證明哪一種磷結(jié)合劑能更好地改善CKD患者的預(yù)后作者研究設(shè)計(jì)主要結(jié)果Navaneethan等(2009)薈萃分析(N=40RCT6406患者)與鈣劑相比，SV沒有降低患者全因死亡率×Navaneethan等(2011)薈萃分析(N=60RCT+quasiRCT7631患者)與鈣劑相比，SV沒有降低患者全因死亡率×Suki等(2007)DCOR研究RCT(N=1068)SV與鈣劑組全因死亡率，心血管疾病相關(guān)死亡率及感染相關(guān)死亡率均沒有差異×Wilson等(2009)回顧性研究(N=1354)與標(biāo)準(zhǔn)治療(大多為鈣劑)相比，LC沒有降低全因死亡率×Cannata-AndiaJB等(2013)COSMOS研究前瞻性隊(duì)列(N=6279)與未使用磷結(jié)合劑相比，無論是單獨(dú)使用鈣劑，SV，鑭劑還是聯(lián)合使用其中任意兩種磷結(jié)合劑，均明顯降低患者的全因死亡率×SophieAJamal等(2013)前瞻性隊(duì)列(N=6279)與鈣劑相比，非含鈣鋁磷結(jié)合劑(包括SV和LC)降低患者全因死亡率BiagioDiIorio等(2013)RCT

(N=466)SV治療組患者全因死亡率及心血管疾病死亡率均明顯低于碳酸鈣組Jean等(2011)ARNOS前瞻性隊(duì)列(N=1347)碳酸鈣的使用與死亡率的降低相關(guān)，使用SV與死亡率增加相關(guān)精選課件Lancet發(fā)表的薈萃分析顯示非含鈣磷結(jié)合劑更有優(yōu)勢？Analysisofthe11randomisedtrials(4622patients)thatreportedanoutcomeofmortalityshowedthatpatientsassignedtononcalcium-basedbindershada22%reductioninall-causemortalitycomparedwiththoseassignedtocalcium-basedphosphatebinders(riskratio0.78,95%CI0.61–0.98).

Lancet2013;382:1268–77

精選課件非含鈣磷結(jié)合劑VS含鈣磷結(jié)合劑Lancet2013;382:1268–772009年薈萃分析時(shí)使用的文獻(xiàn)2013年薈萃分析時(shí)使用的文獻(xiàn)精選課件非含鈣磷結(jié)合劑VS含鈣磷結(jié)合劑Lancet2013;382:1268–77精選課件AJKDcomment：缺乏有效臨床證據(jù)的效益比較研究

有些納入的研究存在嚴(yán)重偏倚，如死亡分析中的兩項(xiàng)大

型RCT，其患者比例占全部研究對象的75%

納入的大多數(shù)研究沒有將死亡作為主要研究終點(diǎn)

除一項(xiàng)研究外，其余均為開放性研究

一些研究的失訪率高，不能全面反映接受治療患者的情況精選課件精選課件CKD分期血磷*血鈣**CKD3-4期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常范圍實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常范圍CKD5(D)期3.5-5.5mg/dL8.4-9.5mg/dLCKD3-4期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常范圍實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常范圍CKD5(D)期盡量接近正常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常范圍CKD3-4期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常范圍實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常范圍CKD5(D)期3.5-5.5mg/dL實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常范圍診治指導(dǎo)中鈣磷水平目標(biāo)值融合了KDOQI和KDIGO的意見NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2003;42(4)(suppl3):S1-S201.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.精選課件血鈣、血磷的臨床管理

3D管理精選課件飲食控制，限制磷攝入K/DOQI指南推薦CKD3-5期非透析患者，血磷超過正常范圍（0.87-1.45mmol/L），飲食磷控制在800-1000mg/dCKD5D期患者，血磷超過目標(biāo)值（1.13-1.78mmol/L），建議飲食磷控制在800-1000mg/d精選課件低蛋白（低磷）飲食隨CKD3-5期的進(jìn)展，減少蛋白攝入（0.8-0.6g/kg/d）可以減少腎臟死亡的風(fēng)險(xiǎn)，更好地控制蛋白尿、代謝性酸中毒，減少尿毒癥毒素，改善血脂代謝異常、胰島素抵抗及貧血觀察性或開放性對照研究提示單純低蛋白（低磷）飲食，或低蛋白聯(lián)合α-酮酸治療能有效降低CKD患者的血清磷水平，患者的營養(yǎng)狀態(tài)保持穩(wěn)定精選課件嚴(yán)格限磷對CKD5D患者的不利影響

HEMO研究中對1,751例HD患者析因分析，限磷飲食對改善HD患者生存率無益，嚴(yán)格限磷可能與患者更高的死亡率相關(guān)ClinJAmSocNephrol6:620–629,2011精選課件選擇磷（mg）/蛋白質(zhì)（g）比值低的蛋白質(zhì)AmJClinNutr2008;88:1511–830,075例MHD患者，隨訪3年的研究發(fā)現(xiàn)，蛋白攝入高同時(shí)血磷低的患者死亡率最低精選課件調(diào)整透析治療方案KDIGO指南建議：對于CKD5D期的HD患者，推薦使用鈣離子濃度為1.25-1.50mmol/L的透析液，CKD5D期的腹膜透析（PD）治療的患者，推薦使用鈣離子濃度為1.25mmol/L的透析液。對于CKD5D期的HD患者，可以增加透析頻率和透析時(shí)間來進(jìn)一步清除磷。精選課件應(yīng)用低鈣透析液利于控制CKD-MBD3,276例MHD患者，使用1.25mmol/L透析液者較使用1.50mmol/L者鈣、磷達(dá)標(biāo)率更高鈣離子濃度為1.25-1.50mmol/L的透析液可以降低透后高鈣血癥，允許患者服用更大劑量的活性維生素D和含鈣磷結(jié)合劑，減少無動(dòng)力骨病，但可能刺激PTH升高和增加透析中低血壓的發(fā)生。49例PD患者，隨機(jī)分為低鈣（1.25mmol/L）及標(biāo)準(zhǔn)鈣（1.75mmol/L）組，隨訪6個(gè)月，低鈣組血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)鈣組。AmJNephrol2011,33(5):427-437PeriDialInt2009,29:s15-17精選課件充分透析有助于清除血磷每周3次血液透析可清除血磷約2400～2700mg有效增加血磷清除的透析方式：血液透析濾過（后稀釋）增加透析器膜的面積增加透析頻次延長透析時(shí)間BloodPurif.2009;27(4):360-8.精選課件不同透析方式對血磷的清除BloodPurif.2009;27(4):360-8.精選課件增加透析頻率，延長透析時(shí)間可改