不孕癥與輔助生殖技術(shù)

不孕癥與輔助生殖技術(shù)不孕癥阻礙受孕的因素可能在女方、男方或男女雙方。女方因素占，男方因素占，男女雙方因素占。、女性不孕因素以排卵障礙和輸卵管因素居多。（）排卵障礙:占。主要是由于卵巢功能紊亂導(dǎo)致持續(xù)不排卵，主要原因有:①下丘腦垂體卵巢軸功能紊亂，包括下丘腦性無排卵、垂體功能障礙引起無排卵。②卵巢病變?nèi)缦忍煨月殉舶l(fā)育異常;多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、卵巢功能性腫瘤、卵巢對促性腺激素不敏感綜合征等。③腎上腺與甲狀腺功能異也能影響卵巢功能造成不排卵?！驹颉康诙?，共28頁。2不孕癥、女性不孕因素（）輸卵管因素:輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占女性不孕的。慢性輸卵管炎引起傘端閉鎖或輸卵管粘膜破壞時輸卵管閉塞，導(dǎo)致不孕。此外，輸卵管發(fā)育不全(如纖毛運動與管壁蠕動功能喪失等)、盆腔粘連也可導(dǎo)致不孕。（）子宮因素:子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等均能影響受精卵著床，導(dǎo)致不孕。（）宮頸因素:宮頸粘液功能異常、宮頸炎癥與宮頸免疫學(xué)功能異常，影響精子通過，均可造成不孕。（）陰道因素:外陰陰道發(fā)育異常、外陰陰道炎癥以與外陰陰道搬痕均可造成不孕?！驹颉康谌?，共28頁。3不孕癥、男性不育因素：主要是生精障礙與輸精障礙。()精液異常:性功能正常;先天性或后天性原因所致精液異常，表現(xiàn)為少精、無精、精子發(fā)育停滯、畸精率高或精液液化不全等。()性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或陽萎、早泄、不射精、逆行射精等使精子不能正常排入陰道內(nèi)，均可造成男性不育。()免疫因素：男性生殖道免疫屏障被破壞的條件下，精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對抗自身精子的抗體，即抗精子抗體(，)使射出的精液產(chǎn)生自身凝集而不能穿過宮頸粘液?！驹颉康谒捻?，共28頁。4不孕癥、男女雙方因素()缺乏性生活的基本知識()男女雙方盼孕心切造成的精神過度緊張。()免疫因素：近年來對免疫因素的研究，認(rèn)為有兩種免疫情況影響受孕。①同種免疫：精子、精漿或受精卵是抗原物質(zhì)，被陰道或子宮內(nèi)膜吸收后，通過免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床。②自身免疫:認(rèn)為不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶起反應(yīng)可阻止精子穿透卵子，因而影響受孕。【原因】第五頁，共28頁。5不孕癥通過男女雙方全面檢查找出原因，是診斷不孕癥的關(guān)鍵。男方檢查一詢問既往有無慢性疾病史，如結(jié)核、腮腺炎等;了解性生活情況，有無性交困難。檢查外生殖器有無畸形或病變，重點是精液常規(guī)檢查，正常精液量為，平均為;值為..:在室溫中放置分鐘內(nèi)液化;精子密度為;精子活率>正常形態(tài)精子占。【檢查步驟與診斷】第六頁，共28頁。6不孕癥通過男女雙方全面檢查找出原因，是診斷不孕癥的關(guān)鍵。、女方檢查（）初診時應(yīng)詳細(xì)詢與不孕有關(guān)的病史。（）體格檢查:注意檢查第二性征與內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況，有無畸形、炎癥、包塊與乳房泌乳（）女性不孕特殊檢查）卵巢功能檢查:包括排卵的監(jiān)測和黃體功能檢查。常用的方法有型超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育與排卵；基礎(chǔ)體溫測定；陰道細(xì)胞涂片、宮頸粘液檢查、經(jīng)前子宮內(nèi)膜活組織檢查、女性激素測定等?！緳z查步驟與診斷】第七頁，共28頁。7不孕癥、女方檢查（）女性不孕特殊檢查)輸卵管通暢試驗：通液、通氣、造影與子宮輸卵管超聲造影。輸卵管通液術(shù)準(zhǔn)確性差，子宮輸卵管造影能明確阻塞部位，子宮輸卵管超聲造影，用過氧化氫溶液在體內(nèi)產(chǎn)生氣泡見回聲增強達(dá)到造影的目的。)宮腔鏡檢查:了解宮腔內(nèi)情況，能發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮畸形等。

)腹腔鏡檢查:上述檢查未見異常者，可作腹腔鏡了解盆腔情況，直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變或粘連，并可行輸卵管通美藍(lán)液，直視下確定輸卵管是否通暢?！緳z查步驟與診斷】第八頁，共28頁。8不孕癥、女方檢查（）女性不孕特殊檢查)性交后試驗:夫婦雙方經(jīng)上述檢查未發(fā)現(xiàn)異常時進行此試驗。應(yīng)選擇在預(yù)測的排卵期進行。在試驗前日禁止性交，避免陰道用藥或沖洗。受試者在性交后小時內(nèi)接受檢查，先取陰道后穹隆液檢查有無活動精子，有精子證明性交成功，再取宮頸粘液，宮頸粘液拉絲長，放在玻片干燥后形成典型的羊齒植物葉狀結(jié)晶，表明試驗時間選擇恰當(dāng)。用聚乙烯細(xì)導(dǎo)管吸取宮頸管粘液，涂于玻片上檢查。每高倍視野有個活動精子為正常。宮頸管有炎癥、粘液粘稠并有白細(xì)胞時，不宜作此試驗。精子穿過粘液能力差或不活動，應(yīng)疑有免疫問題。）宮頸粘液、精液相合試驗.試驗選在預(yù)測的排卵期進行。取一滴宮頸粘液和一滴液化的精液放于玻片上，兩者相距，輕晃玻片使兩滴液體相互接近，在光鏡下觀察精子的穿透能力。若精子能穿過粘液并繼續(xù)向前運行，提示精子活動力和宮頸粘液性狀均正常，表明宮頸粘液中無抗精子抗體。【檢查步驟與診斷】第九頁，共28頁。9不孕癥引起不孕的原因雖很多，但首先應(yīng)改善全身狀況，增強體質(zhì)和增進健康，糾正營養(yǎng)不良和貧血;戒煙、戒毒、不酗酒;積極治療內(nèi)科疾病;掌握性知識，學(xué)會預(yù)測排卵期(排卵前日至排卵后小時內(nèi))，性交次數(shù)適度，以增加受孕機會?！九圆辉械闹委煛康谑?，共28頁。10不孕癥、治療生殖器器質(zhì)性疾病若發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致不孕癥的生殖器器質(zhì)性疾病應(yīng)積極治療。（）輸卵管慢性炎與阻塞的治療）一般療法:口服活血化淤中藥，中藥保留灌腸，同時配合超短波、離子透入等促進局部血液循環(huán)，有利于炎癥消除。)輸卵管內(nèi)注藥：有減輕輸卵管局部充血、水腫，抑制梗阻形成，達(dá)到溶解或軟化粘連的目的。應(yīng)于月經(jīng)干凈日始，每周兩次，直到排卵期前，可連用—個周期。）輸卵管成形術(shù)：對不同部位輸卵管阻塞可行造口術(shù)、吻合術(shù)以與輸卵管子宮移植術(shù)等，應(yīng)用顯微外科技術(shù)達(dá)到輸卵管再通的目的?！九圆辉械闹委煛康谑豁?，共28頁。11不孕癥、治療生殖器器質(zhì)性疾病()卵巢腫瘤:可影響卵巢內(nèi)分泌功能，較大卵巢腫瘤可造成輸卵管扭曲，導(dǎo)致不孕。應(yīng)予切除，并明確腫瘤性質(zhì)。()子宮病變:粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、宮腔粘連影響宮腔環(huán)境，影響受精卵著床和胚胎發(fā)育，可手術(shù)切除、粘連分離或矯形。較大的子宮肌瘤影響子宮形態(tài)，可致子宮肌瘤影響子宮形態(tài)，可致習(xí)慣性流產(chǎn)，應(yīng)予剔除。慢性宮頸炎，應(yīng)行局部治療或物理治療，宮頸息肉應(yīng)予切除。【女性不孕的治療】第十二頁，共28頁。12不孕癥、治療生殖器器質(zhì)性疾病()陰道炎:嚴(yán)重陰道炎應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果與時、徹底的治療。

()子宮內(nèi)膜異位癥：可致盆腔粘連、輸卵管扭曲、輸卵管阻塞與免疫性不孕，應(yīng)盡早保守治療，必要時可行腹腔鏡檢查，術(shù)中同時清除異位病灶，松解粘連。()生殖系統(tǒng)結(jié)核:行抗結(jié)核治療，并檢查是否合并其它系統(tǒng)結(jié)核。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格避孕。【女性不孕的治療】第十三頁，共28頁。13不孕癥、誘發(fā)排卵用于無排卵的患者。()

氯米酚):為首選促排卵藥，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。個周期為一個療程。排卵率高達(dá)，但受孕率僅為，可能與其抗雌激素作用有關(guān)，若用藥后有排卵但黃體功能不健加用，自天開始用日，每日肌注。

()絨促性素:具有類似的作用，常與氯米芬合用。于氯米芬停藥日，加用'（）:含有和各，促使卵泡生長發(fā)育成熟。于月經(jīng)來潮日起，每日肌注一支，共日。用藥期間需監(jiān)測血雌激素水平與用型超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，一旦卵泡發(fā)育成熟即停用。停藥后小時，加用一次肌注，促進排卵與黃體形成。【女性不孕的治療】第十四頁，共28頁。14不孕癥、誘發(fā)排卵用于無排卵的患者。（）黃體生成素釋放激素。（）溴隱亭、補充黃體分泌功能、改善宮頸粘液、免疫性不孕的治療:抗心磷脂抗體陽性可采用破潑尼松,阿斯匹林，.輔助生殖技術(shù)【女性不孕的治療】第十五頁，共28頁。15輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)(，)包括人工授精、體外授精胚胎移植、卵母細(xì)胞內(nèi)單精子注射、配子移植技術(shù)等。第十六頁，共28頁。16輔助生殖技術(shù)(一)人工授精人工授精()是將精子通過非性交方式放入女性生殖道內(nèi)，使其受孕的一種技術(shù)。包括使用丈夫精液人工授精‘，)和用供精者精液人工授精(，)。人工授精方法為:將精液洗滌處理后，取..，通過插入宮腔的導(dǎo)管注入宮腔內(nèi)授精。由于人工授精常常需進行促排卵或超排卵，故一個周期中常有個或個以上的卵子排出，使得多胎妊娠的發(fā)生率升高，可達(dá)。部分超排卵的病人發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，嚴(yán)重過度刺激征的發(fā)生率約為。精液處理不當(dāng)可導(dǎo)致盆腔感染。第十七頁，共28頁。17輔助生殖技術(shù)（二）體外受精與胚胎移植、體外受精一胚胎移植(，)技術(shù)，指從婦女體內(nèi)取出卵子，在體外培養(yǎng)一階段與精子受精，再將發(fā)育到一定時期的胚泡移植到婦女宮腔內(nèi)，使其著床發(fā)育成胎兒的全過程，通常被稱為“試管嬰兒”。年月日英國采用該技術(shù)成功地誕生了世界第一例“試管嬰兒”。我國大陸第一例“試管嬰兒”于年在北京誕生、年，等將精子直接注射到卵泡漿內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)被注射的卵子受精，且卵裂正常，由此誕生了人類首例卵母細(xì)胞漿單精子注射法(，)試管嬰兒，主要用于治療男性不育。（第二代試管嬰兒）第十八頁，共28頁。18輔助生殖技術(shù)（二）體外受精與胚胎移植、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(，)是指從體外受精的胚胎取部分細(xì)胞進行基因檢測，排除帶致病基因的胚胎后才移植。這種方法主要是解決帶有嚴(yán)重遺傳性疾病基因的夫婦的優(yōu)生問顆。、卵漿置換技術(shù)主要適用于那些尚有排卵功能，但因健康狀況差或年齡大而卵子質(zhì)量不高、活力差的婦女。它通過顯微鏡技術(shù)將患者卵子內(nèi)的卵漿同另一健康女性的卵漿置換，以增強卵子活力，提高試管嬰兒的成功率。置換后的卵細(xì)胞再同丈夫的精子在體外受精，發(fā)育成受精卵后植入健康女性子宮內(nèi)。第十九頁，共28頁。19輔助生殖技術(shù)（二）體外受精與胚胎移植曾有人把體外受精胚胎移植、卵母細(xì)胞單精子注射、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷、卵漿置換技術(shù)分別稱為第一代、第二代、第三代、第四代"試管嬰兒"技術(shù)。近來有些學(xué)者認(rèn)為這樣定義欠妥，因為后幾項技術(shù)分別為體外受精胚胎移植技術(shù)針對不同臨床需求在不同方面的技術(shù)革新。輸卵管性不孕癥、原因不明的不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵異常、宮頸因素、男性因素不孕癥等均為的臨床適應(yīng)證。的主要步驟為:促進與監(jiān)測卵泡發(fā)育，取卵，體外受精，胚胎移植和移植后處理。第二十頁，共28頁。20輔助生殖技術(shù)（二）體外受精與胚胎移植常見并發(fā)癥有:卵巢過度刺激綜合征：在接受促排卵藥物的患者中約發(fā)生卵巢過度刺激綜合征。其原因與多個卵泡發(fā)育、血雌二醇過高有關(guān)，也與應(yīng)用有關(guān)。輕度僅表現(xiàn)為腹部脹滿、卵巢增大，重度表現(xiàn)為腹部膨脹，大量腹水、胸水可導(dǎo)致血液濃縮、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊第二十一頁，共28頁。21輔助生殖技術(shù)（二）體外受精與胚胎移植常見并發(fā)癥有：卵巢過度刺激綜合征：在接受促排卵藥物的患者中約發(fā)生卵巢過度刺激綜合征。其原因與多個卵泡發(fā)育、血雌二醇過高有關(guān)，也與應(yīng)用有關(guān)。輕度僅表現(xiàn)為腹部脹滿、卵巢增大，重度表現(xiàn)為腹部膨脹，大量腹水、胸水可導(dǎo)致血液濃縮、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂。.流產(chǎn)和宮外孕：妊娠成功后的早期和晚期流產(chǎn)率均較高，多發(fā)生在年齡較大的患者中，可能與胚胎質(zhì)量有關(guān)。宮外孕的發(fā)生率約為。.多胎妊娠：由于促排卵藥物的應(yīng)用與多個胚胎移植，致多胎妊娠的發(fā)生率增高。后多胎發(fā)生率約。多胎可增加母體孕產(chǎn)期并發(fā)癥、流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生，導(dǎo)致圍生兒死亡率增加。應(yīng)限制移植的胚胎數(shù)目，若三胎與三胎以上，可早期施行選擇性胚胎減滅術(shù)。第二十二頁，共28頁。22輔助生殖技術(shù)(三)卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射主要用于治療男性不育癥，對于多次周期失敗的不明原因性不育癥也是的適應(yīng)癥。的主要步驟:促排卵和卵泡監(jiān)測，取卵和卵丘結(jié)構(gòu)處理，卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射，胚胎移植和胚胎移植后處理。第二十三頁，共28頁。23輔助生殖技術(shù)(四)配子移植技術(shù)人類配子是指男性的精子和女性的卵子。當(dāng)這兩種配子結(jié)合受精后即成為受精卵，并發(fā)育成一個新個體。將受精卵于配子期移植進女性體內(nèi)的技術(shù)，稱配子移植技術(shù)。根據(jù)配子移植途徑和部位的不同，配子移植技術(shù)包括:配子輸卵管內(nèi)移植(，)、配子腹腔內(nèi)移植(，)、配子宮腔內(nèi)移植(，)、配子經(jīng)陰道輸卵管內(nèi)移植(，)等。第二十四頁，共28頁。24輔助生殖技術(shù)(四)配子移植技術(shù)配子輸卵管內(nèi)移植是年首先由美國的等報告成功，并于年獲健康嬰兒出生。其特點為:①在輸卵管壺腹部受精，使配子得以在正常生理條件下受精。②免除了體外授精和培養(yǎng)與卵細(xì)胞植入的復(fù)雜環(huán)節(jié)。近年的研究表明，妊娠成功率可高達(dá)"，幾乎接近自然受孕率。目前在國際上已廣泛開展，并取得了很大的成績。目前認(rèn)為，除要求至少一條形態(tài)和功能都正常的輸卵管外，其他適應(yīng)證與相同。但對盆腔有粘連的患者特別是中度和重度者，即使輸卵管通暢也不宜行，否則宮外孕發(fā)生的危險將明顯增加。和的步驟在取卵前是完全相同的，不同的是取卵后立即將精子和卵子植入輸卵管內(nèi)，受精發(fā)生在輸卵管內(nèi)。第二十五頁，共28頁。25輔助生殖技術(shù)(四)配子移植技術(shù)配子宮腔內(nèi)移植是指將卵母細(xì)胞和洗滌后的精子直接移植入婦女宮腔內(nèi)的技術(shù)，這是在經(jīng)典的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種更簡易的助孕技術(shù)。我國大陸年月已有配子宮腔內(nèi)移植的健康嬰兒誕生。于取卵后幾小時就把配子植入宮腔，并不意味著床時間提前，而是讓卵子在宮腔內(nèi)進一步成熟、受精和早期胚胎發(fā)