冠心病介入治療操作要點(diǎn)和并發(fā)癥防治

冠心病介入治療的操作要點(diǎn)和并發(fā)癥防治

盧才義

解放軍總醫(yī)院

老年心血管病研究所

2023/4/31精選課件一、冠心病介入治療策略

（一）整體評(píng)價(jià)和治療決策2023/4/32精選課件1．評(píng)價(jià)心功能狀態(tài)

LVEF40%安全

LVEF40%危險(xiǎn)

LVEF30%IABP2023/4/33精選課件2．評(píng)價(jià)左主干

無保護(hù)左主干危險(xiǎn)

左主干分叉病變危險(xiǎn)

左主干復(fù)雜病變危險(xiǎn)2023/4/34精選課件3．評(píng)價(jià)右冠、前降支和回旋支開口

指引導(dǎo)管損傷

鈣化病變夾層

斑塊移位

再狹窄率2023/4/35精選課件4．評(píng)價(jià)血管開通后再灌注損傷程度

左室功能障礙

高度狹窄缺血

再灌注損傷

術(shù)中術(shù)后低心排2023/4/36精選課件5．分析所有病變特點(diǎn)

對(duì)全部病變分型

操作失敗或并發(fā)癥對(duì)全局和病情的影響2023/4/37精選課件6．考慮病人整體病情

左室功能狀況心肌梗死病史

肺功能狀況糖尿病及其并發(fā)癥

腎功能狀況血脂狀況

凝血管功能狀況年齡和性別

心絞痛病史一般狀況2023/4/38精選課件7．危險(xiǎn)性分層和內(nèi)外科治療比較

高危病人

高危病變

高危環(huán)境

風(fēng)險(xiǎn)、利益、經(jīng)濟(jì)比例2023/4/39精選課件（二）制訂介入治療策略2023/4/310精選課件1．先處理“罪犯病變”

急性心肌梗死病變

致心絞痛病變

不穩(wěn)定斑塊病變

次全閉塞病變

血栓病變

痙攣病變2023/4/311精選課件2．先處理受血血管

完全閉塞血管

次全閉塞血管

逆灌注血管

低壓灌注血管2023/4/312精選課件3．先處理完全閉塞病變

是受血血管

是完全性血運(yùn)重建的先決條件

是處理其他病變的安全保證

成功和失敗都可成為治療終點(diǎn)2023/4/313精選課件4．先處理主要血管病變

同等病變程度下先處理支配范圍大的主要血管病變

分叉病變者優(yōu)先保證主支血管處理成功

左主干合并其他血管病變者先處理左主干病變

左主干合并不能手術(shù)的多支病變者只處理左主干2023/4/314精選課件5．先處理遠(yuǎn)端病變

除非左主干病變和大血管開口病變，當(dāng)一根血管多處病變時(shí)，先處理遠(yuǎn)端病變，再處理近端病變，預(yù)擴(kuò)張除外

同等重要的分叉病變，先處理成角分支，再處理直分支2023/4/315精選課件6．先排除血管痙攣

對(duì)有疑問的病變，先以硝酸甘油解除血管痙攣，再評(píng)價(jià)病變的特點(diǎn)2023/4/316精選課件7．先處理血栓性病變

多種病變共存時(shí)，先處理血栓性病變，再處理其他病變2023/4/317精選課件（三）確定介入治療方法2023/4/318精選課件1．血管入路

橈動(dòng)脈徑路、股動(dòng)脈徑路

動(dòng)脈異?；虿∽?/p>

通道占用

操作者習(xí)慣

病人要求

其他原因2023/4/319精選課件2．操作危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

處理每個(gè)病變出現(xiàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥的比例多大

處理某個(gè)病變失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)時(shí)，是否危及病人生命

處理某個(gè)病變出現(xiàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，是否具備補(bǔ)救措施

處理某個(gè)病變出現(xiàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，是否能夠及時(shí)補(bǔ)救2023/4/320精選課件3．預(yù)計(jì)治療終點(diǎn)

不完全血運(yùn)重建終點(diǎn)

完全血運(yùn)重建終點(diǎn)

操作失敗終點(diǎn)

姑息性治療終點(diǎn)

操作并發(fā)癥終點(diǎn)

保護(hù)性治療終點(diǎn)2023/4/321精選課件4．預(yù)計(jì)并發(fā)癥的處理準(zhǔn)備

指引導(dǎo)管致血管開口夾層

指引導(dǎo)絲致血管痙攣、夾層、穿孔

球囊預(yù)擴(kuò)張致血管夾層或破裂

支架嵌頓、脫載、夾層、血栓形成

保護(hù)性導(dǎo)絲斷裂

分支血管喪失

嚴(yán)重心律失常

重度低血壓狀態(tài)

急性心包填塞

急性血栓形成

失血性休克2023/4/322精選課件5．預(yù)期治療結(jié)果

完全成功

部分成功

遺留臨界以下病變

遺留小血管病變

高再狹窄率2023/4/323精選課件二、指引導(dǎo)管操作要點(diǎn)

1．根據(jù)主動(dòng)脈根部選擇指引導(dǎo)管

主動(dòng)脈根部正常但偏小小號(hào)

主動(dòng)脈根部正常中號(hào)

主動(dòng)脈根部擴(kuò)張大號(hào)2023/4/324精選課件2．根據(jù)冠脈左主干和右冠開口選擇指引導(dǎo)管

向上向后開口AL

正?；蛩介_口JL/JR

向下開口JL/JR

小開口側(cè)孔

短開口短頭2023/4/325精選課件3．根據(jù)病變特點(diǎn)選擇指引導(dǎo)管

完全或次全閉塞、鈣化病變高支撐力

回旋支病變AL/BX

開口病變短頭/軟頭2023/4/326精選課件4．根據(jù)血管入路選擇指引導(dǎo)管

股動(dòng)脈JL/JR、AL/AR、XB

橈動(dòng)脈JFL/JFR、AL/AR、XB2023/4/327精選課件5．特殊指引導(dǎo)管操作要點(diǎn)

AL/AR導(dǎo)管前送-管尖后退，導(dǎo)管回撤-管尖前進(jìn)

進(jìn)口和出口，旋轉(zhuǎn)操作

AL既可用于左冠，右可用于右冠

XB只用于左冠

AR支撐力不如AL

JFR/JFL用于橈動(dòng)脈入路2023/4/328精選課件三、指引導(dǎo)絲操作要點(diǎn)2023/4/329精選課件1．根據(jù)病變特點(diǎn)選擇指引導(dǎo)絲

多數(shù)病變軟頭導(dǎo)絲

完全/次全閉塞中硬導(dǎo)絲

鈣化病變涂層或超滑導(dǎo)絲

慎用極硬、極滑導(dǎo)絲2023/4/330精選課件2．根據(jù)血管和病變特點(diǎn)對(duì)指引導(dǎo)絲成形

導(dǎo)絲病變成形I級(jí)彎曲血管直徑/病變性質(zhì)/導(dǎo)絲用途

導(dǎo)絲血管成形II級(jí)彎曲血管角度/近端距離/與病變關(guān)系

順成形：I、II級(jí)彎曲在一個(gè)平面、一個(gè)方向

逆成形：I、II級(jí)彎曲在不同平面和不同方向2023/4/331精選課件3．不同指引導(dǎo)絲的操作要點(diǎn)

進(jìn)入靶血管：透視體位、I級(jí)彎曲方向

進(jìn)入靶病變：透視體位、I級(jí)彎曲方向

永遠(yuǎn)旋轉(zhuǎn)性前進(jìn)

保護(hù)I級(jí)彎曲

旋轉(zhuǎn)的傳導(dǎo)性

預(yù)計(jì)性和可控制性阻力

軟頭導(dǎo)絲送至血管最遠(yuǎn)端

硬頭導(dǎo)絲送至血管次遠(yuǎn)端2023/4/332精選課件4．增加指引導(dǎo)絲張力的方法

增加推送力

更換硬頭導(dǎo)絲/高扭力導(dǎo)絲

球囊支撐2023/4/333精選課件5．驗(yàn)證導(dǎo)絲走行于靶血管遠(yuǎn)端的方法

冠脈血管解剖特點(diǎn)

與造影結(jié)果比較

導(dǎo)絲走行病變遠(yuǎn)端無阻力

導(dǎo)絲進(jìn)入多個(gè)方向血管分支

撤出導(dǎo)絲遠(yuǎn)端血管顯影

小球囊低壓預(yù)擴(kuò)張后血管遠(yuǎn)端顯影

對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈造影遠(yuǎn)端逆顯影2023/4/334精選課件6．保護(hù)性導(dǎo)絲的操作要點(diǎn)

選擇BMW導(dǎo)絲作為保護(hù)性導(dǎo)絲

只作II級(jí)成形

必要時(shí)亦只作有限的I級(jí)成形

盡量送入保護(hù)血管遠(yuǎn)端

低壓擴(kuò)張主支支架減輕壓迫

先經(jīng)送入第2根導(dǎo)絲后再撤出保護(hù)導(dǎo)絲

回撤保護(hù)導(dǎo)絲時(shí)防止指引導(dǎo)管嵌頓2023/4/335精選課件四、球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)2023/4/336精選課件1．支撐導(dǎo)絲的球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn)

只送至病變近端

充分支撐導(dǎo)絲頭端

避免無導(dǎo)絲保護(hù)下將球囊送入病變

證實(shí)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端位置后才通過病變2023/4/337精選課件2．預(yù)擴(kuò)張球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)

對(duì)復(fù)雜病變盡量采用0.8：1.0的球囊預(yù)擴(kuò)張

盡量減少預(yù)擴(kuò)張次數(shù)

預(yù)擴(kuò)張應(yīng)盡量充分到足以順利通過支架

嚴(yán)格判斷“支架樣擴(kuò)張”效果

對(duì)分叉病變預(yù)擴(kuò)張判斷斑塊移位

對(duì)左主干病變、鈣化病變應(yīng)充分預(yù)擴(kuò)張2023/4/338精選課件3．對(duì)吻擴(kuò)張球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn)

選用7F指引導(dǎo)管

使用已擴(kuò)張球囊時(shí)，先到位1個(gè)再送另一個(gè)

主支、分支使用不同直徑的球囊

主支、分支球囊使用不同的擴(kuò)張壓力2023/4/339精選課件4．支架整形球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)

只用于長(zhǎng)支架膨脹不全時(shí)

只使用耐高壓球囊

球囊兩端盡量不超出支架

透視下低壓定位后高壓擴(kuò)張2023/4/340精選課件5．切割球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)

充分估計(jì)血管和病變的通過性

用于開口病變、彈性回縮病變、管狀病變、部分鈣化病變、再狹窄病變

球囊與血管直徑比例為1.01.1:1.0

緩慢逐步加壓

最滿意膨脹的低壓擴(kuò)張

多方向擴(kuò)張

在狹窄病變透視下擴(kuò)張防止移位2023/4/341精選課件五、支架導(dǎo)管操作要點(diǎn)2023/4/342精選課件1．根據(jù)病變特征選擇支架

大血管、主支、開口、管狀病變管狀支架

分叉病變大網(wǎng)眼支架

彎曲病變混合支架

長(zhǎng)病變混合支架

鈣化病變小網(wǎng)眼支架

血栓病變小網(wǎng)眼支架2023/4/343精選課件2．根據(jù)血管特征選擇支架

彎曲血管混合支架

成角開口血管混合支架

小血管病變涂層支架2023/4/344精選課件3．“點(diǎn)狀”支架術(shù)操作要點(diǎn)

將導(dǎo)絲頭端不透X光段置于病變處準(zhǔn)確判斷病變長(zhǎng)度

考慮不同支架的擴(kuò)張縮短率

準(zhǔn)確定位支架近遠(yuǎn)端

透視下擴(kuò)張防止支架移位

近端高壓擴(kuò)張貼靠和制作錐形2023/4/345精選課件4．長(zhǎng)支架術(shù)操作要點(diǎn)

保證指引導(dǎo)管良好的支撐性

對(duì)病變?nèi)踢M(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張

選擇順應(yīng)性好的軟支架

必要時(shí)對(duì)支架進(jìn)行有限塑形

調(diào)整指引導(dǎo)管/震蕩支架導(dǎo)管/令病人深吸氣

保證指引導(dǎo)管位置穩(wěn)定，增加支架導(dǎo)管推送張力

深插指引導(dǎo)管提供強(qiáng)大支撐力

充分考慮支架不能到位時(shí)成功回撤的可能性2023/4/346精選課件5．小血管支架操作要點(diǎn)

充分預(yù)擴(kuò)張

選用涂層支架

支架與血管比例1.1:1.0

采用點(diǎn)狀支架術(shù)

充分高壓膨脹支架2023/4/347精選課件6．直接支架術(shù)操作要點(diǎn)

準(zhǔn)確判斷血管和病變通過率

準(zhǔn)確選擇支架長(zhǎng)度和直徑

有效保護(hù)分支

準(zhǔn)確定位支架近端

充分?jǐn)U張支架

近端高壓擴(kuò)張貼靠和制作錐形2023/4/348精選課件7．鈣化病變支架術(shù)操作要點(diǎn)

準(zhǔn)確判斷鈣化程度

正確使用旋切、旋磨術(shù)

充分考慮外科搭橋的利益

充分預(yù)擴(kuò)張

充分膨脹支架

仔細(xì)評(píng)價(jià)和妥善處理預(yù)擴(kuò)張和支架擴(kuò)張?jiān)斐傻膴A層2023/4/349精選課件8．分叉病變支架術(shù)操作要點(diǎn)

對(duì)分叉病變正確分型

盡量少用Y形支架術(shù)

盡量采用T形支架代替褲腿支架

區(qū)分真分叉和假分叉病變

對(duì)重要分支充分預(yù)擴(kuò)張

有效保護(hù)主要分支

接受滿意的分支擴(kuò)張效果

同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架

交換導(dǎo)絲后充分預(yù)擴(kuò)張支架網(wǎng)眼

正確使用對(duì)吻擴(kuò)張技術(shù)2023/4/350精選課件9．開口病變支架術(shù)操作要點(diǎn)

除外嚴(yán)重鈣化病變

充分預(yù)擴(kuò)張

支架與血管直徑1.1:1.0

充分考慮支架擴(kuò)張縮短率

保證支架近端突出開口12mm

放置回旋支或前降支開口支架前，先處理好對(duì)側(cè)血管的病變2023/4/351精選課件10．血栓病變支架術(shù)操作要點(diǎn)

以預(yù)擴(kuò)張球囊通過病變

充分預(yù)擴(kuò)張貼靠血栓

支架長(zhǎng)度蓋過血栓和病變?nèi)L(zhǎng)

支架與血管直徑比例1：1

盡量選用小網(wǎng)眼管狀支架

充分?jǐn)U張支架良好貼靠血管壁2023/4/352精選課件六、臨時(shí)起搏導(dǎo)管操作要點(diǎn)2023/4/353精選課件1．預(yù)置臨時(shí)起搏導(dǎo)管的指征

心動(dòng)過緩

右冠/回旋支優(yōu)勢(shì)病變

多支病變

高危病人2023/4/354精選課件2．臨時(shí)起搏導(dǎo)管入路選擇

常規(guī)股靜脈

須長(zhǎng)期留置者鎖骨下靜脈2023/4/355精選課件3．臨時(shí)起搏導(dǎo)管的放置要點(diǎn)

選用柔軟電極導(dǎo)管

穩(wěn)定放置于右室心尖部

調(diào)整導(dǎo)管張力

試起搏參數(shù)良好

必要時(shí)縫合固定電極導(dǎo)管和鞘管2023/4/356精選課件七、豬尾和冠脈造影導(dǎo)管操作要點(diǎn)2023/4/357精選課件1．左心室造影操作要點(diǎn)

在右前斜位操作

在收縮期進(jìn)入左心室

調(diào)整導(dǎo)管位置

吸氣末屏息攝影2023/4/358精選課件2．腎動(dòng)脈造影操作要點(diǎn)

左前斜20度操作

豬尾導(dǎo)管放置第2腰椎間隙2023/4/359精選課件3．雙冠狀動(dòng)脈同時(shí)造影操作要點(diǎn)

采用6F普通造影導(dǎo)管

根據(jù)側(cè)枝循環(huán)時(shí)間確定推注造影劑的延遲時(shí)間

盡量減少造影劑用量和注射時(shí)間

正確掌握電影時(shí)間2023/4/360精選課件八、主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)2023/4/361精選課件1．預(yù)置主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管

心源性休克

低血壓狀態(tài)

高危病人

復(fù)雜病變

再灌注損傷病人2023/4/362精選課件2．術(shù)中緊急主動(dòng)脈球囊反搏

嚴(yán)重并發(fā)