(17)-15黃疸病脈證并治第十五-艾碧琛提詞器版

黃疸病脈證并治

第十五

《說文解字》在解釋疸字時(shí)指出：“疸，黃病也”?！端貑枴て饺藲庀笳撈谑恕诽岢觯骸澳琰S赤，安臥者，黃疸?！奎S者曰黃疸”?！鹅`樞·論疾診尺》云：“……面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。安臥，小便黃赤，脈小而澀，不嗜食?！泵鞔_提出了黃疸病的病名，并同時(shí)指出目黃、小便黃、面色黃、爪甲黃等是黃疸病的主癥?！秲?nèi)經(jīng)》指出黃疸病位主要為脾胃，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“脾生肉……在色為黃”。將“脾”與“黃”、“肌肉”聯(lián)系在一起，黃為脾之色，黃疸的出現(xiàn)是脾之本色外露，肌肉乏力也與脾之功能欠佳有關(guān),絕大多數(shù)醫(yī)家論述黃疸病時(shí)將《素問·平人氣象論》中“溺黃赤,安臥者,黃疸”作為源頭,而這一原文剛好有黃和乏力兩個(gè)要素。自《內(nèi)經(jīng)》以后，對(duì)黃疸病分證論治最為詳細(xì)的當(dāng)數(shù)張仲景張仲景論述黃疸病篇條文雖然不算很多，但是他對(duì)黃疸病病因病機(jī)以及辨證論治的很多論述直到今天看來都是非常實(shí)用的，可以說指導(dǎo)意義是非常強(qiáng)了。從發(fā)病機(jī)制來看，他介紹了濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、火劫發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、女勞傷腎發(fā)黃、虛黃等等多種，以濕熱發(fā)黃為論述的重點(diǎn)。本篇的第1條原文，講的就是濕熱發(fā)黃的發(fā)病，看著寥寥數(shù)語，當(dāng)中卻包含了仲景關(guān)于黃疸病病機(jī)的兩個(gè)相當(dāng)重要的觀點(diǎn)。

一、病因病機(jī)與分類（一）濕熱發(fā)黃[原文1條]論述黃疸的病因病機(jī)

寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。寸口脈浮——主風(fēng)

脈緩——主濕外感風(fēng)邪，里有濕邪痹阻→濕郁久化熱，熏蒸于外→發(fā)黃

“痹非中風(fēng)”——插筆→發(fā)黃是因濕熱郁滯脾胃，雖脈見浮緩，有似傷寒太陽中風(fēng)，但實(shí)非太陽中風(fēng)證。四肢苦煩——脾主四肢、肌肉，脾有濕熱。

寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行?！捌⑸攸S，瘀熱以行”——為黃疸病機(jī)的關(guān)鍵

①?gòu)?qiáng)調(diào)黃疸的病位主要在脾胃

②認(rèn)為其發(fā)病與血分有關(guān)，濕熱由氣分進(jìn)入血分才能發(fā)黃。唐宗?！堆a(bǔ)正》認(rèn)為：“瘀熱以行一個(gè)瘀字，便見黃疸皆發(fā)于血分，凡氣分之熱，不得稱瘀。”我國(guó)當(dāng)代著名的中醫(yī)肝膽病專家關(guān)幼波先生說“如果濕熱羈留在氣分，并不一定出現(xiàn)黃疸，只有濕熱瘀阻入于血脈才能產(chǎn)生黃疸”，并總結(jié)出了非常有名的治黃原則：“治黃必活血，血行黃易卻，治黃需解毒，毒解黃易除，治黃要化痰，痰化黃易散”，強(qiáng)調(diào)了活血在治療黃疸的實(shí)踐中的重要性。近代醫(yī)家治黃疸病酌情加入涼血活血之品。

寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。[原文8條]論述火劫發(fā)黃的證候與治則

發(fā)熱煩喘，胸滿口燥→里熱盛誤用火劫，強(qiáng)迫出汗→使在里之熱不得外解，反與火邪相搏結(jié)

師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之。里熱熾盛→一身盡發(fā)熱而黃、肚熱→下之通腑瀉熱仲景在這里提到了攻下通腑泄熱的治法，但是我們后面會(huì)講到好幾個(gè)濕熱黃疸的方證，從那里可以看出清熱利濕法才是仲景治療濕熱黃疸的主要治法的。

“然黃家所得，從濕得之”——插筆→強(qiáng)調(diào)濕從火化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，是濕熱發(fā)黃的重要原因，在瀉熱時(shí)，當(dāng)勿忘其濕（脾濕）。為“諸病黃家，但利其小便”的治則及后世“無濕不作疸”之說奠定了基礎(chǔ)。師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之。（二）寒濕發(fā)黃[原文3條]論述寒濕發(fā)黃的脈證及治則

陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。

腹?jié)M下之如故→證屬太陰虛寒，脾胃虛寒脈遲而無力不能飽食→脾胃虛寒，水谷難消脹滿煩悶頭?！獫駶嵘夏妫尻柌簧”汶y——濕濁下注，氣化失司病機(jī)：脾胃虛寒，寒濕中阻谷疸

治法：溫運(yùn)寒濕

陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。

趺陽脈

數(shù)——主胃熱→熱盛則消谷善饑

緊——主脾寒→脾寒則谷食不運(yùn)，食即為滿病機(jī)脾濕胃熱互相郁蒸（三）分類[原文2、4條]論述黃疸的病機(jī)、分類及主癥

趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，運(yùn)化失?！葰獠幌澈髣t助濕熱，濕熱上沖→頭眩濕熱流注下焦，膀胱氣化失?！”悴焕帮L(fēng)寒相搏”→濕熱相搏

“陰被其寒”——太陰脾寒而生濕

“熱流膀胱”——脾濕與胃熱搏結(jié)濕熱流注下焦，小便不利，濕熱無從外泄

黃疸（谷疸）女勞疸——腎虛內(nèi)熱——

病機(jī)

主癥

額上黑（腎虛黑色外現(xiàn)）微汗出，手足中熱，薄暮而發(fā)（腎虛內(nèi)熱）小便自利（病非膀胱濕熱）腹如水狀（脾腎兩敗）

額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀不治。

說明女勞疸——由房勞傷腎所致，腎虛有熱，故尺脈浮。谷疸——脾寒不運(yùn)，濕濁中阻，故趺陽脈緊。

插筆：“尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾”

趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。谷疸———脾濕胃熱———食谷即眩主癥酒疸———胃熱脾濕（嗜酒傷中，濕熱———內(nèi)蘊(yùn)，胃熱偏盛）主癥病機(jī)病機(jī)心中懊憹而熱痛（濕熱上擾）時(shí)時(shí)欲吐，不能食（濕熱中阻，胃失和降）足下熱，小便不利（濕邪下注）

心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。（四）辨濕熱與寒濕發(fā)黃[原文9、10條]論述濕熱與寒濕發(fā)黃的不同證候

脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃。

腹?jié)M，舌痿黃，燥不得睡，屬黃家。（舌痿疑作身痿）脈沉——主里渴欲飲水——里熱壅盛渴飲而小便不利——水濕內(nèi)停無從外泄?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，發(fā)為黃疸夜寐不安——濕郁中焦，胃氣不和腹?jié)M身萎黃脾有寒濕

脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃。

腹?jié)M，舌痿黃，燥不得睡，屬黃家。（舌痿疑作身痿）二、證治（一）谷疸[原文13條]論述谷疸濕熱俱盛的證治

谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。寒熱——并非表證，而為濕熱郁蒸，營(yíng)衛(wèi)不和不食——濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃健運(yùn)失常頭眩，心胸不安——食則助濕熱而增逆滿，

濕熱上沖+腹?jié)M、小便不利茵陳——清熱利濕梔子——清熱利濕大黃——泄熱逐瘀

病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)治法：清泄?jié)駸岱剿帲阂痍愝餃痍愝餃剑?/p>

茵陳蒿六兩梔子十四枚大黃二兩

上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分溫三服。小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

我們看到仲景的這個(gè)條文方后注寫得很詳細(xì)，其中強(qiáng)調(diào)了本方煎煮的時(shí)候要先煮茵陳，后世很多醫(yī)家都延用了這個(gè)煎煮法，至于原因，仲景并未說明，現(xiàn)在很多醫(yī)家認(rèn)為，先煮茵陳，是因?yàn)橐痍悶闈B利之品，且用量較大，用了6兩，仲景凡用發(fā)汗、滲利之品量大時(shí)，都會(huì)先煮以緩其性，如麻黃、葛根、苓桂棗甘湯的茯苓、和茵陳蒿湯的茵陳等等。方后注中我們還看到仲景詳細(xì)記錄了病人服藥后出現(xiàn)的癥狀，小便不利、尿如皂角汁色正赤、一宿腹減，都是濕熱外泄的表現(xiàn)。茵陳蒿湯是臨床治療濕熱黃疸的基本方，對(duì)于肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸等多種黃疸，凡癥見面黃、身黃、色鮮明如橘子色，小便短赤不利，腹?jié)M，便秘，發(fā)熱，口渴欲飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等，病屬濕熱壅滯，都可選用本方，且療效肯定。但是如果是黃疸初起，寒熱不食，脈緊或遲，不是熱結(jié)于里的實(shí)證，像《傷寒論》262條所論述的“傷寒身黃，發(fā)熱”，是熱重于濕，但沒有腹?jié)M結(jié)滯，則不適合用本方，可以用梔子柏皮湯等。醫(yī)家論點(diǎn)張錫純：認(rèn)為統(tǒng)觀仲景治內(nèi)傷外感黃疸之方，皆以茵陳蒿湯為首方，誠(chéng)以茵陳蒿為青蒿之嫩者，其得初春生發(fā)之氣最早，且性涼色青，能入肝膽，既善瀉肝膽之熱，又善達(dá)肝膽之郁，為理肝膽最要之品，即為治黃疸最要之品。名醫(yī)用方心得江西名醫(yī)姚荷生認(rèn)為：濕熱之性重濁氤氳，其為病最易郁阻氣機(jī)，侵犯中焦脾胃，甚或彌漫三焦。診斷濕熱，當(dāng)分上、中、下三焦：①濕熱侵犯上焦。既可蒙蔽清陽諸竅(“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”)而出現(xiàn)頭眩、耳聾、目蒙、鼻塞、咽痛(熱甚則頭痛、咽痛、耳聾、但頭汗出，濕甚則頭悶、頭緊、頭重、鼻塞、目蒙)，又能壅于肺而見胸悶氣逼、咳喘、咯痰，甚而影響肺之宣發(fā)肅降與衛(wèi)外固表之性而見寒熱、濕疹等。如體表濕疹流黃水，可治以茵陳蒿湯合三仁湯加減。此外濕熱之邪又可侵犯經(jīng)絡(luò)肌表而為痹，出現(xiàn)身痛、身重、肢疼、腳腫、肢酸、肢痹等，合風(fēng)邪則可見疼痛游走、身癢等。可用茵陳蒿湯合防己茯苓湯治療。②濕熱侵犯中焦?！瓣柮髦?，燥氣治之”，“太陰之上，濕氣治之”，故三焦中以濕熱侵犯中焦脾胃癥狀最為嚴(yán)重。濕邪阻遏脾陽，可見脘腹脹滿或食已腹?jié)M、腸鳴、矢氣、便溏等，熱邪灼煉胃陰可見口干、口渴、胃脘疼痛灼熱、心下熱、胃脘嘈雜不適、便結(jié)、便熱等。可用茵陳蒿湯合三陷胸湯加減治療。③濕熱侵犯下焦?！皾駸嵯伦?，溺痛淋濁”，“濕熱壅痹，致小腸火腑失其變化傳導(dǎo)之司，二便閉阻”，故濕熱侵犯下焦可見小便不利或熱痛、大便秘結(jié)或溏泄不爽。合并大便溏泄、小便赤熱不利者，多用茵陳蒿湯合三仁湯或梔子厚樸湯加減治療。姚老認(rèn)為，臨床上單用茵陳蒿湯來清熱利濕并不理想，因濕熱之性黏滯、纏綿，多發(fā)犯三焦，尤以困脾礙胃為主，故臨床上尚需要合并其他方治療。劉渡舟認(rèn)為急性肝炎發(fā)病急驟，多以轉(zhuǎn)氨酶升高為主。若臨床表現(xiàn)為乏力、納呆、右脅疼痛、小便黃赤等，辨證屬肝炎氣分證，常用的經(jīng)方為茵陳蒿湯、杏仁石膏湯等。喜用柴胡茵陳蒿湯合平胃散加減(茵陳、梔子、柴胡、黃芩、甘草、半夏、竹茹、風(fēng)尾草、水紅花子)來疏利肝膽、清熱利濕，用于濕熱俱盛的急性黃疸性肝炎。名醫(yī)醫(yī)案

高德運(yùn)用茵陳蒿湯治急黃（亞急性肝壞死、肝昏迷）劉某某，男，39歲，漁民，1975年10月13日就診?；颊哂诰驮\前20天，在舟山群島捕魚出現(xiàn)疲乏、食欲不振、尿黃。曾赴當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，經(jīng)肝功能檢查，黃疸指數(shù)12單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶20單位，擬診為急性黃疸型肝炎。即在某某醫(yī)院住院治療。住院期間，曾用保肝和支持療法，并服中藥20余劑，病情未見好轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)腹水、昏迷。經(jīng)各種急救處理并輸血，仍未見效，病情危重，出院返家，回家后急來我院求治。檢查：T37.0℃，P110次/分，R24次/分，神志昏迷，鞏膜深度黃染，舌苔黑而濁膩。心肺未見異常，腹部膨脹，有移動(dòng)性濁音，肝觸不到，肝濁音界在右季肋上1.5cm，全身皮膚深度黃染，見蜘蛛痣及肝掌?；颊邘Щ氐淖詈笠淮胃喂δ芑?yàn)報(bào)告：黃疸指數(shù)80單位，凡登白直接反應(yīng)陽性，麝濁25單位，鋅濁27單位，總蛋白7.58g％，白蛋白3.5g％，谷丙轉(zhuǎn)氨酶372單位。西醫(yī)診斷：亞急性肝壞死、肝昏迷。中醫(yī)辨證:陽黃、急黃。治以解毒、清熱、化濕。急投大劑茵陳蒿湯合梔子柏皮湯化裁。茵陳100g，大黃24g，

梔子18g，

黃柏18g，水煎，每日二劑。10月14日，上方服后，當(dāng)天連續(xù)排大便3次，色黑狀如糊，量約一痰盂。小便不利，色赤如皂角汁狀。腹部稍軟，神志略清醒，口干索飲，仍循前法。10月23日，服藥2天后不省人事，能進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，能問答對(duì)話。又服藥8天，脈轉(zhuǎn)緩和，黃疸減退，腹水明顯減退，能自行坐臥，每日下午排黑便2次。將原方藥量減其半，日服一劑。11月3日：黃疸基本消退，小便清長(zhǎng)，腹水減退，精神好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，能食干飯，自行在室內(nèi)慢步。至此病勢(shì)已去八九，正在恢復(fù)階段，若再用苦寒，恐傷脾胃，即將上方藥量再減其半，并加銀花，丹參，白芍，澤瀉，茯苓，甘草。然后用丹梔逍遙散加茵陳，同時(shí)配合保肝西藥以調(diào)理善后。全療程38天，病告痊愈。1976年1月10日肝功能復(fù)查正常，同年7月竟能出海捕魚，隨訪至今，身體健康。按：疸因濕熱，由陽明胃熱熾盛，太陰濕濁氤氳而發(fā)。有濕重于熱，熱重于濕，濕熱并重，濕熱并輕之辨。茵陳蒿湯，茵陳味苦性微寒，專治濕熱黃疸，及傷寒瘀熱發(fā)黃，山梔味苦性寒，性能屈曲下行，清三焦浮游之火，大黃味苦性寒，瀉火解毒，推陳致新。合而成方，以為清火利濕退黃之用，然必?zé)嶂赜跐裾?，始為合拍。現(xiàn)今用治急性黃疸型肝炎，急性膽囊炎等癥。（《傷寒論方醫(yī)案選編》，湖南科技出版社）劉渡舟運(yùn)用茵陳蒿湯治療癉熱孫某某，男，55歲，1992年4月21日初診。三年前，洗浴之后汗出為多，吃了兩個(gè)橘子，突感胸腹之中灼熱不堪，從此不能吃面食及雞鴨魚肉等葷菜，甚則也不能飲熱水，如有觸犯，則胸腹之中頓發(fā)灼熱，令人煩擾為苦，必須飲進(jìn)冷水則得安，雖屬數(shù)九隆冬，只能飲涼水而不能飲熱水。去醫(yī)院檢查，各項(xiàng)指標(biāo)未見異常，多方醫(yī)治無效，專程由東北來京請(qǐng)劉老診治。經(jīng)詢問，患者素日口干咽燥，腹脹，小便短黃，大便干，數(shù)日一行。視其舌質(zhì)紅絳苔白膩，切其脈弦而滑。據(jù)脈證特點(diǎn)，辨為“癉熱”之病，《金匱》則謂“谷疸”。乃脾胃濕熱蘊(yùn)郁，影響肝膽疏通代謝之能為病。治法：清熱利濕，以通六腑，疏利肝膽，以助疏泄。疏方：柴胡茵陳蒿湯。柴胡15克，黃芩10克，茵陳15克，梔子10克，大黃4克。服藥7劑，自覺胃中舒適，大便所下穢濁為多，腹中脹滿減半?？诳视嬂渌?，舌紅、苔白膩，脈滑數(shù)等癥未去，此乃濕熱交蒸之邪，仍未驅(qū)盡，轉(zhuǎn)方用芳香化濁，苦寒清熱之法：佩蘭12克，黃芩10克，黃連10克，黃柏10克，梔子10克。連服7劑，口渴飲冷已解，舌脈恢復(fù)正常，胃開能食，食后不作胸腹灼熱和煩悶，癉病從此而愈。按：本案為“癉熱病”，為脾胃素有濕熱，因飲食不節(jié)而發(fā)。脾濕胃熱，濕熱交蒸，導(dǎo)致肝膽疏泄不利，進(jìn)而又影響脾胃的升降納運(yùn)，使木土同病，濕熱并存。癉通疸，說明濕熱郁蒸日久，小便不利，可發(fā)為黃疸?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)此病早有論述，《素問?玉機(jī)真臟論》說：肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩心，出黃。本案見癥與《內(nèi)經(jīng)》所言較為符合，其病與脾土關(guān)系最為密切，因脾脈入腹屬脾絡(luò)胃，上膈挾咽，連舌本散舌下。其支者，又復(fù)從胃別上膈注心中，故濕熱困脾，則見胸腹灼熱、心煩、口干、腹脹、小便短黃、舌苔白膩等癥。這也就是張仲景在《金匱要略》所說的“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸”。心胸不安，即是對(duì)胸中煩熱一類癥狀的描述，食后能助長(zhǎng)脾胃濕熱之氣而加重了這些癥狀。故使人“不食”，或不敢飲食?！肮瑞恪碑?dāng)用茵陳蒿湯治療，劉老結(jié)合本案有咽干、脈弦，而加柴胡、黃芩，取小柴胡湯之意，清利濕熱而又調(diào)達(dá)氣機(jī)。其第二方則以黃連解毒湯清熱瀉火，火去則濕孤；加佩蘭以芳香醒脾化濕而除陳腐，《內(nèi)經(jīng)》即對(duì)濕熱困脾的“脾癉病”而有“治之以蘭，除陳氣”之說。（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》，學(xué)苑出版社）王付運(yùn)用茵陳蒿湯治療慢性唇炎盧某，男，27歲。有多年慢性唇炎病史，曾多次經(jīng)中西藥治療，且纏綿不愈，反復(fù)發(fā)作，近因病證加重而前來診治。癥見：口唇皸裂，流血水，口黏，舌黃苔膩。辨為濕熱浸淫證，治以清熱燥濕解毒，方用五苓茵陳湯：茯苓12g，豬苓15g，澤瀉10g，白術(shù)15g，桂枝10g，茵陳18g，梔子15g，大黃6g，生甘草6g。6劑，每日1劑，水煎分3服。二診：唇炎基本消失，為了鞏固療效，又以前方治療12劑，諸癥悉除。按：因病為濕熱浸淫于口，腐灼而為潰爛；濕熱壅滯，傷津耗氣，陰津不足而見口角皸裂；濕熱充斥肆虐于外，則潰爛流膿。方中茵陳利濕清熱，梔子、大黃瀉下除熱祛濕，桂枝溫陽化濕兼防寒藥傷陽，茯苓、豬苓、澤瀉清熱利濕健脾，白術(shù)健脾燥濕助濕升化，生甘草清熱解毒。諸藥相互為用，以奏其效。（遼寧中醫(yī)雜志，2009年第6期）（二）酒疸

1.論述酒疸的治法及脈證[原文5，6條]

酒疸——飲酒過度，濕熱中阻（胃熱脾濕）

酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥；其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。濕勢(shì)上犯——鼻燥、欲吐濕熱內(nèi)蘊(yùn)胃腸——腹部脹滿邪在于中，無心中煩熱——神清安靜，語言清晰酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。

治法欲吐者→用吐法腹?jié)M者→用下法因勢(shì)利導(dǎo)

酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。

酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥；其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。2.論述酒疸熱盛的證治[原文15條]心中郁悶煩亂——濕熱積于中焦，上薰于心心中熱痛——濕熱中阻，氣機(jī)不利

酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。

梔子大黃湯方：

梔子十四枚大黃一兩枳實(shí)五枚豉一升

上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

方藥：梔子大黃湯

治法：清心除煩，除積泄熱

梔子、豆豉—清心除煩枳實(shí)、大黃—泄熱通腑

梔子大黃湯方：

梔子十四枚大黃一兩枳實(shí)五枚豉一升

上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

醫(yī)家臨證思維何任認(rèn)為梔子大黃湯為治熱積里實(shí)之酒疸，達(dá)上下分消之功，與茵陳蒿湯相比較，方法相同而功效不同，本方邪熱除煩，病在心下，以心中懊憹或者熱痛為主癥，而茵陳蒿湯泄熱去滿，力專下行，病在腹中，以心胸不安，腹?jié)M為主癥，臨證當(dāng)細(xì)辨。（何若蘋編.《何任金匱匯講》.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：116）黃仰模認(rèn)為臨床使用本方，可以酌加茯苓、滑石等滲濕之品，黃疸較明顯者，可加茵陳，腹?jié)M者可加郁金、大腹皮、香附、川楝子。如若惡心嘔吐則加橘皮、竹茹；惡熱盛，苔黃厚者加黃柏、黃芩。(黃仰模著.《常用金匱方臨床應(yīng)用》.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：365)周安方認(rèn)為酒疸除本條所述癥狀外，尚有心煩，病位偏上、腹?jié)M、不欲食、食欲吐，以及身黃、目黃，小便短赤而黃，大便干，舌苔黃等，此為酒熱內(nèi)結(jié)，濕從熱化，邪熱較重，腑氣郁滯而致。（周安方主編.《中醫(yī)經(jīng)典選讀》.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：418）名醫(yī)醫(yī)案左某，男，39歲，木匠。1987年12月11日初診，嗜酒成癖，每晚幾乎半醉而睡，昨夜酒后煩躁不安，難以入睡，晨起發(fā)現(xiàn)身黃如橘子色，欲嘔，心中懊憹，莫名難受，急求余診治，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑，此乃酒疸也，治用梔子大黃湯加味：梔子、茵陳、赤小豆、炒枳實(shí)各10g，豆豉6g，生大黃（后下）4g。5劑，水煎服，日2次，囑戒酒，忌油。藥盡黃疸及余癥漸減，原方去豆豉加六一散（包煎）18g，7劑，如前煎服，藥盡病愈。（黃仰模，林昌松主編.《金匱要略臨床發(fā)揮》.北京：科學(xué)出版社，2010：120）（三）女勞疸[原文14條]

論述女勞疸的證候及女勞疸兼瘀血的證治

黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之。

黃疸多由濕熱郁于陽明→故應(yīng)日晡所發(fā)熱而不惡寒

今反見惡寒，則非陽明熱證，而是女勞疸

黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之?！畡陴慵骛鲅獫駸幔I虛濕熱兼瘀）

→女勞疸日久不愈可為黑疸

膀胱急，少腹?jié)M，大便必黑，時(shí)溏→瘀熱內(nèi)著額上黑，足下熱→虛熱熏蒸身盡黃→濕熱治法：消瘀化濕泄熱利水

硝石（火硝）——苦咸寒，入血分消瘀泄熱礬石（枯礬）——入氣分化濕利水方藥：硝石礬石散

硝石礬石散方：硝石礬石（燒）等分

上二味，為散，以大麥粥汁和服方寸匕，日三服。病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也。

（四）熱盛里實(shí)黃疸[原文19條]

論述黃疸熱盛里實(shí)的證治

黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。

腹?jié)M，小便不利而赤，自汗。

病機(jī)里熱壅盛，迫汗外泄，里熱結(jié)實(shí)

方藥：大黃硝石湯治法：通腑泄熱，利濕退黃

大黃、硝石——攻下瘀熱黃柏、梔子——清泄?jié)駸岽簏S硝石湯方：大黃黃柏硝石各四兩梔子十五枚

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)硝，更煮取一升，頓服。

濕熱三方證比較大黃硝石湯臨床常用于一些急性肝炎大便燥結(jié)的情況。臨床應(yīng)用的時(shí)候需要注意的是，因?yàn)檫@個(gè)方藥性比較峻猛，所以需要謹(jǐn)慎使用，一般說來，必須具有腹部、脅下脹滿疼痛拒按、大小便不利、脈象滑數(shù)有力等癥，才可以考慮使用。最后補(bǔ)充一點(diǎn)，在《脈經(jīng)》和《備急千金要方》都有一個(gè)方，叫做“大黃黃柏梔子芒硝湯”，組成也有大黃黃柏三味藥，但另一味藥不是硝石，而是芒硝。浙江連建偉教授則認(rèn)為硝石的藥量不好掌握，用芒硝較合適，這個(gè)我們可以作參考。醫(yī)家論點(diǎn)魏荔彤：若夫黃疸病，腹?jié)M而小便不利而赤者，知濕熱之邪內(nèi)盛也，加以自汗出，則表無外邪之郁而疸自成，是表和而里實(shí)也。里實(shí)當(dāng)下之，宜大黃硝石湯，為實(shí)熱內(nèi)盛者主治也。大黃、黃柏、梔子之苦寒，兼用不害，加以硝石引從小便得出。服法煮后去滓，內(nèi)硝更煮者，所以化苦寒之烈性為柔順，清熱邪而不致傷胃陽也。內(nèi)硝頓服，治濕熱必盡除其根，防其復(fù)作增劇也。前言下之，不出方。此乃宜下者，所宜主之方也。（清·魏荔彤.《金匱要略方論本義》.北京：人民衛(wèi)生出版社,1997：223）醫(yī)家臨證思維何任認(rèn)為黃疸病有腹?jié)M、小便不利顏色發(fā)紅，自汗的，這是里實(shí)癥狀；能自汗出，說明表是和的，但過分自汗，表也會(huì)虛，這里提表和是說明暫且不必顧表，只須對(duì)腹?jié)M小便不利色紅等里實(shí)現(xiàn)象，采用下熱法就行了。一般當(dāng)用大黃硝石湯以通腸胃實(shí)熱的壅結(jié)。大黃硝石湯由大黃、黃柏、硝石、梔子四味組成。方藥雖比較猛烈，但卻對(duì)表和里實(shí)證頗為對(duì)證。從藥性上看來，本方與近代醫(yī)學(xué)采用消炎通便的治法，有類似的意義。（何任主編.《金匱要略新解》.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1981：132）黃仰模認(rèn)為大黃硝石湯臨床可用于熱盛里實(shí)證。其癥可見身目發(fā)黃，腹?jié)M拒按，便秘，溲黃，汗出口渴，苔黃等。常用于治療急性、亞急性重癥肝炎，病毒性肝炎伴肝硬化，膽結(jié)石，急性胰腺炎，急性膽囊炎，急性胃炎等消化系統(tǒng)疾病。對(duì)急慢性重癥肝炎，尚可酌加丹皮、赤芍、紫草等。對(duì)膽石癥可酌加赤芍、金錢草、雞內(nèi)金等。以身目發(fā)黃、腹?jié)M拒按、便秘、溲黃、汗出口渴、苔黃等為辨證要點(diǎn)。（廖世煌，黃仰模主編.《金匱要略臨床精要》.北京：科學(xué)出版社，2010：175）名醫(yī)醫(yī)案郭某某，男，48歲，工人，患者開始發(fā)熱、惡寒、頭眩、惡心、繼而但熱不寒，惟頭汗出，心下煩悶，口干渴欲飲，下腹脹滿，兩脅下脹拒按，大便4日未解，一身面目盡黃，光亮有澤，小便短小如橘子汁，脈滑數(shù)有力。實(shí)驗(yàn)室檢查：黃疸指數(shù)52個(gè)單位，硫酸鋅濁度22U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶480U/L。病屬熱盛里實(shí)之陽黃，治宜通腑泄熱，方用大黃硝石湯加減；茵陳18g，梔子18g，大黃9g，黃柏9g，芒硝9g，云苓18g，扁豆18g。5劑，水煎服。服5劑后，大便通利，小便轉(zhuǎn)淡黃，腹部膨脹及其他癥狀亦好轉(zhuǎn)，肝功能復(fù)查：黃疸指數(shù)7個(gè)單位，硫酸鋅15個(gè)單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶185個(gè)單位，以上方稍加減，去攻下通便之芒硝、大黃，加柴胡6g、龍膽草5g以平肝泄熱，而勿傷脾土，續(xù)服17劑。(李哲夫.黃疸濕熱辨.武漢：湖北中醫(yī)雜志，1981（6）：27)按：患者以目黃、身黃、小便黃為主要表現(xiàn)，病屬黃疸，然其身黃有光澤，小便短小如橘子汁，且有頭汗出，下腹脹滿，兩脅下脹拒按、大便不通，脈滑數(shù)有力等腑實(shí)證的表現(xiàn)，當(dāng)辨之為熱盛里實(shí)之黃疸，故以大黃硝石湯，通腑泄熱，則病情緩解。名醫(yī)醫(yī)案何某，男，48歲。于1997年6月23日來診?；寄懡Y(jié)石、膽囊炎、阻塞性黃疸。面、目、全身皮膚發(fā)黃，色鮮明如橘子色，發(fā)熱，自汗出，煩渴飲冷，小便短赤，體溫39．5℃，已持續(xù)5天，右脅肋滿痛，腹脹滿拒按，大便已3日未解，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。診為黃疸病，濕熱壅盛，里實(shí)熱結(jié)。治以通腑瀉熱，解毒退黃。方用大黃硝石湯加味：大黃30g，黃柏15g，梔子15g，芒硝10g(后下)，枳實(shí)10g，厚樸10g。水煎，日1劑，分3次服。服1劑后發(fā)熱及腹?jié)M痛稍減，大便已行，為干燥硬屎。再服2劑后發(fā)熱已退，大便稀溏，日2次，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，黃疸逐漸消退。上方大黃減至15g，去芒硝。再服6劑后黃疸消退，諸癥悉減，后以柴胡湯加減治療月余，至今未復(fù)發(fā)。按：本案患者濕熱壅盛，里實(shí)熱結(jié)，以大黃硝石湯蕩滌里實(shí)，逐三焦?jié)駸釓亩闩懦?。濕除則黃疸自退。（黃仰模，林昌松編.《金匱要略臨床發(fā)揮》.北京：科學(xué)出版社，2010：122）（五）濕重于熱黃疸[原文18條]

論述濕重于熱的黃疸證治

黃疸形寒發(fā)熱，惡心納呆食少便溏，小便不利茵陳——清熱利濕五苓散——通陽利水

濕重于熱——茵陳五苓散

黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陳湯及五苓散并主之。

茵陳五苓散方：

茵陳蒿末十分五苓散五分方見痰飲中。

上二物和，先食飲方寸匕，日三服。條文中還有一句話，“一本云茵陳湯及五苓散并主之”，這個(gè)用法也可以參考，不過兩方合用主要還是針對(duì)濕熱并重的情況，病人舌苔黃膩，且脈象比較有力的時(shí)候，可以考慮合用這兩個(gè)方，合用之后則清熱之力不減，利濕之力更強(qiáng)。茵陳五苓散的服藥法上與其他方有不同，茵陳五苓散后面寫的“先食飲方寸匕”，應(yīng)該是把茵陳蒿研成碎末，再把五苓散也研成散劑，然后合在一起，在飯前服用，有觀點(diǎn)認(rèn)為飯前服用有利于諸藥走下焦以利水濕。醫(yī)家論點(diǎn)曹穎甫：黃疸從濕得之，此固盡人知之，治濕不利小便非其治，此亦盡人知之。五苓散可利尋常之濕，不能治濕熱交阻之黃疸，倍茵陳則濕熱俱去矣。先食飲服者，恐藥力為食飲所阻故也。唐宗海：五苓散功專發(fā)汗利水，助脾轉(zhuǎn)輸，茵陳蒿功專治濕退黃，合五苓散，為解郁利濕之用也。蓋黃疸病由濕熱瘀郁，熏蒸成黃，非茵陳蒿推陳致新，不足以除熱退黃；非五苓散轉(zhuǎn)輸利濕，不足以發(fā)汗行水。二者之用，取其表里兩解，為治黃之良劑也。程國(guó)彭：茵陳五苓散陰黃之癥，身冷，脈沉細(xì)，乃太陰經(jīng)中寒濕，身如熏黃，不若陽黃之明，如橘子色也。當(dāng)問其小便利與不利，小便不利，宜本方；小便自利，茵陳術(shù)附湯主之。（清·程國(guó)彭.《醫(yī)學(xué)心悟》.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1996：89）醫(yī)家臨證思維陳寶田：認(rèn)為本方是五苓散加茵陳而成，因此應(yīng)以口渴、小便不利、黃疸作為辨證要點(diǎn)。但沒有黃疸者，也可投入。具體辨證與辨病如下：用于黃疸時(shí)，以口渴、小便不利、舌苔白膩或稍黃作為投藥指征。不論是肝細(xì)胞性黃疸，還是溶血性黃疸，凡符合此投藥指征者，均可投入；但阻塞性黃疸，要慎用。用于急性肝炎或慢性肝炎，以口渴、小便不利、黃疸作為投藥指征；但沒有黃疸者，也可投入。用于肝硬化，以腹水征、呈蛙狀腹者或伴有黃疸、少尿、口渴作為投藥指征。用于腎炎，以口渴、小便不利、浮腫作為投藥指征。（謝煒，王福強(qiáng)，黃仕營(yíng)主編；陳寶田主審.《陳寶田教授經(jīng)方臨床應(yīng)用第3版》.廣東科技出版社，2014：408）名醫(yī)醫(yī)案李振華運(yùn)用茵陳五苓散治療腹水癥狀：腹水明顯，腹部如鼓，面色蒼白，口苦口干，小便黃赤量小，心煩急躁，食少胸悶，便秘或溏。舌苔黃膩，質(zhì)紅或黯紅、體肥大、脈弦滑而數(shù)。處方：加減茵陳五苓散。用藥：白術(shù)9g，茯苓21g，豬苓9g，澤瀉12g，茵陳21g，郁金9g，青皮9g，白茅根30g，萊菔子30g，梔子9g。按：本證系脾虛肝郁，濕阻氣機(jī)，郁而化熱，濕熱郁結(jié)，濁水停聚腹中。方中白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝健脾除濕、通陽利水；川楝子、郁金、青皮、蘿卜種疏肝理氣、散郁消脹；梔子、茵陳、白茅根清熱利水、燥濕去煩。本方具有健脾利水，行氣清熱等作用，故適用于本病濕熱蘊(yùn)結(jié)證。（《國(guó)醫(yī)大師李振華》，中國(guó)醫(yī)藥科技出版社)曾某某，男性，20歲。病者1星期前發(fā)熱，全身不適疲倦，數(shù)日后即出現(xiàn)黃疸，食欲更加不振，惡心嘔吐，極度疲倦，便溏，肝區(qū)作疼，舌苔白膩，脈弦遲。查體：肝大二橫指多，有觸痛及叩擊痛，脾陰性?；?yàn)室檢查后，西醫(yī)診斷為“急性黃疸型傳染性肝炎”。中醫(yī)診斷：陽黃(濕重于熱)，囑患者臥床休息，高糖低脂適量蛋白飲食，內(nèi)服酵母片、維生素C，并投以茵陳五苓散加減。服至14劑黃疸消退，肝縮小至一橫指，各種癥狀均有所改善。1個(gè)月后復(fù)查，病者無任何不適，肝已不大，肝功能恢復(fù)正常。（呂志杰編著.《傷寒雜病論研究大成》.中國(guó)醫(yī)