推拿意外預(yù)防與處理

前言

推拿異常情況的處理推拿簡(jiǎn)便、安全、舒適，易被人接受。但如果對(duì)推拿方法、部位等不加以注意，也會(huì)使病人受到不應(yīng)有的痛苦或造成施術(shù)困難。所以，推拿師應(yīng)認(rèn)真做好推拿前的一切準(zhǔn)備工作，然后根據(jù)患者的病情制定正確的推拿方案，認(rèn)真細(xì)致的操作，主動(dòng)觀察和詢問(wèn)病人的感受，手法要避免粗暴急躁，置病人反應(yīng)于不顧。要盡量避免發(fā)生意外。一旦手法使用不當(dāng)，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或病人精神緊張等原因，導(dǎo)致異常情況發(fā)生（如暈厥、破皮、骨折、出血等）。學(xué)術(shù)界將這種推拿操作中出現(xiàn)的異常情況稱為“推拿意外”。發(fā)生異常情況時(shí)，推拿醫(yī)務(wù)人員必須做出正確判斷，并予以及時(shí)而恰當(dāng)?shù)奶幚?。第一?yè)，共30頁(yè)。目錄一、暈厥、瘀斑的預(yù)防和處理辦法二、推拿出現(xiàn)疼痛加重的預(yù)防和處理辦法三、推拿出現(xiàn)皮膚破損的預(yù)防和處理辦法四、推拿出現(xiàn)皮下出血的預(yù)防和處理辦法五、推拿出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防處理辦法六、推拿不當(dāng)而致的內(nèi)科病證及內(nèi)臟意外七、因推拿不當(dāng)而致的神經(jīng)系統(tǒng)意外針推康復(fù)理療科第二頁(yè)，共30頁(yè)。一、暈厥、瘀斑的預(yù)防和處理辦法。

推拿時(shí)出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象的主要原因是由于患者過(guò)度緊張，對(duì)疼痛過(guò)于敏感，體質(zhì)虛弱，或過(guò)饑過(guò)飽和疲勞的情況下;或推拿手法過(guò)重，或推拿時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成的。因此對(duì)于精神過(guò)度緊張的患者，治療前應(yīng)做好思想工作，消除其對(duì)推拿的恐懼感;對(duì)體質(zhì)虛弱和初次接受推拿的患者，治療時(shí)手法不宜過(guò)重，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)類(lèi)手法應(yīng)以患者能夠忍受為度;對(duì)空腹者，一般不宜做推拿治療，必要時(shí)手法宜輕柔，注意使推拿室內(nèi)保持空氣流通和安靜等，防止暈厥現(xiàn)象的發(fā)生。第三頁(yè)，共30頁(yè)。（一）、暈厥暈指頭暈，厥指手足逆冷或突然昏倒。暈與厥多同時(shí)發(fā)生。如在推拿過(guò)程中突然發(fā)生，俗稱為“暈推”。其臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)理和處置辦法與針灸的“暈針”相似?！九R床表現(xiàn)】患者突感頭暈?zāi)垦?，如坐舟?chē)，天旋地轉(zhuǎn)，胸悶，惡心嘔吐，面色蒼白，四肢發(fā)涼，冷汗出，甚至昏不知人等?！驹颉?.病人因素：饑餓、緊張、疲勞等。2.疾病情況：血壓、血糖、腦血管病等。3.頸椎解剖：與椎動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)有關(guān)。曾有使用頸椎旋轉(zhuǎn)手法造成椎基底動(dòng)脈缺血性損傷，引發(fā)急性腦血管病的報(bào)道。4.手法因素：力度太重，時(shí)間太長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)過(guò)度，體位不適。5.環(huán)境因素：診室悶熱，或空調(diào)環(huán)境下空氣不流通。第四頁(yè)，共30頁(yè)。（一）、暈厥【處理】1.立即停止推拿操作，扶患者躺于床上，頭稍低位，監(jiān)測(cè)血壓與脈搏，飲少許糖水或溫開(kāi)水。2.針刺或掐按急救穴。3.頸型眩暈者，常予口服鈣通道阻滯劑尼莫地平20mg，每日3次，或西比靈10mg，每晚1次；并口服抗眩啶（甲胺乙吡啶）4-8mg，每日3次；口服安定，睡前2片。亦可于臥位，做頸部放松與縱向手法理筋和拔伸治療。詳情可參考頸椎病椎動(dòng)脈型的推拿治療。4.嚴(yán)重者，送醫(yī)院觀察或搶救?！绢A(yù)防】1.存在“暈推”的因素時(shí)，慎用推拿。2.掌握好手法的力度和時(shí)間。3.改受術(shù)者頸椎坐位操作為臥位操作，并控制旋轉(zhuǎn)的角度。4.保持診室的空氣流通。第五頁(yè)，共30頁(yè)。一、瘀斑的預(yù)防和處理辦法。瘀斑是推拿治療中和治療后皮下出血的現(xiàn)象?！九R床表現(xiàn)】患者在接受推拿治療中和治療后，手術(shù)部位皮下出血，局部皮膚腫起，并出現(xiàn)青紫、紫癜及瘀斑現(xiàn)象?！驹颉?.初次治療時(shí)手法刺激過(guò)重，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。2.患者有血小板減少癥。3.老年性毛細(xì)血管脆性增加。4.患者長(zhǎng)期或過(guò)量服用過(guò)阿司匹林、華法林等抗凝血藥物。第六頁(yè)，共30頁(yè)。一、瘀斑的預(yù)防和處理辦法?！咎幚怼?.局部小塊瘀斑，一般無(wú)須處理。2.局部青紫嚴(yán)重，可先制動(dòng)、冷敷；待出血停止后，再在局部及其周?chē)褂幂p柔的按揉、摩、擦等手法治療，同時(shí)，加濕熱敷以消腫、止痛，促進(jìn)局部淤血消散、吸收?！绢A(yù)防】1.若非必要，不宜選用過(guò)強(qiáng)的刺激手法。2.對(duì)老年人使用手法必須輕柔，特別是在骨骼突起的部位，手法制激更不宜太強(qiáng)。3.急性軟組織損傷患者，不要急于在局部進(jìn)行手法治療和使用濕熱敷。4.了解患者的服藥史。第七頁(yè)，共30頁(yè)。二、推拿出現(xiàn)疼痛加重的預(yù)防和處理辦法

對(duì)于頸肩腰腿痛患者，若治療時(shí)手法過(guò)重或第一次推拿治療患者不適應(yīng)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛加重的情況，一般1~3天后多能自行消除，亦可配合活血化瘀藥物處理，在操作時(shí)手法應(yīng)盡量輕柔和緩，以患者能忍受為度。第八頁(yè)，共30頁(yè)。二、推拿出現(xiàn)疼痛加重的預(yù)防和處理辦法【臨床表現(xiàn)】患者經(jīng)推拿手法治療后，特別是初次接受推拿手法治療的患者，局部皮膚出現(xiàn)疼痛、腫脹等不適的感覺(jué)，夜間尤甚，用手按壓時(shí)疼痛加重?！驹颉?.術(shù)者手法操作技術(shù)生硬。2.局部施術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手法刺激過(guò)重。【處理】1.一般不需要特別處理，1-2天內(nèi)癥狀可自行消失。2.若疼痛較為劇烈，可在局部施行輕柔的按法、揉法、摩法、擦法等?！绢A(yù)防】對(duì)初次接受推拿手法治療的患者，手法要輕柔，局部施術(shù)時(shí)間亦不宜過(guò)長(zhǎng)。第九頁(yè)，共30頁(yè)。三、推拿出現(xiàn)皮膚破損的預(yù)防和處理辦法

粗蠻的小幅度急速而不均勻的擦法、粗暴的掐法、生硬的推法、過(guò)久的指揉法，均可導(dǎo)致皮膚損傷。醫(yī)者在加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，掌握正確的手法的同時(shí)，可加用油膏、滑石粉等推拿介質(zhì)以保護(hù)皮膚。對(duì)皮膚的表面損傷，一般無(wú)需特殊處理。但一定要保持損傷部位的清潔，以防繼發(fā)感染。第十頁(yè)，共30頁(yè)。三、推拿出現(xiàn)皮膚破損的預(yù)防和處理辦法

破皮是指手法操作時(shí)出現(xiàn)受術(shù)部位皮膚破損的現(xiàn)象。【臨床表現(xiàn)】患者在手法治療時(shí)出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、疼痛、起皰等皮膚表面擦傷、出血、破損的現(xiàn)象?！驹颉渴址ㄊ褂貌划?dāng)，如按揉法操作時(shí)，用力過(guò)重，幅度過(guò)大，捻動(dòng)皮膚所致；拍法、擦法操作時(shí)，沒(méi)有緊貼皮膚，向下用力太強(qiáng)而產(chǎn)生沖擊力所致；一指禪推法、?法操作時(shí)沒(méi)有吸定，產(chǎn)生異常的摩擦運(yùn)動(dòng)等所致。第十一頁(yè)，共30頁(yè)。三、推拿出現(xiàn)皮膚破損的預(yù)防和處理辦法【處理】1.損傷處立即停止手法治療。2.做好局部皮膚的清創(chuàng)（局部涂上紅藥水、紫藥水等）。防止感染?！绢A(yù)防】1.加強(qiáng)手法訓(xùn)練，熟練掌握各種手法的動(dòng)作要領(lǐng)、要求。2.在使用擦法、推法時(shí)，可配合使用介質(zhì)，防止破皮。第十二頁(yè)，共30頁(yè)。四、推拿出現(xiàn)皮下出血的預(yù)防和處理辦法

推拿治療時(shí)，由于手法過(guò)于猛烈，或手法過(guò)于生硬，或手法刺激量過(guò)大，使局部小血管損傷，破裂出血。對(duì)于一般性的皮下出血，首先是制動(dòng)，局部可用輕快的摩法、揉法，以疏通氣血，消散淤血，促進(jìn)滲出液的吸收。若屬血液病由于手法刺激后引起肌肉內(nèi)或關(guān)節(jié)內(nèi)出血者，應(yīng)作局部或全身治療。第十三頁(yè)，共30頁(yè)。五、推拿出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防和處理辦法

骨折是指在推拿治療過(guò)程中，因手法不當(dāng)?shù)仍蛞鸸钦鄣默F(xiàn)象?！九R床表現(xiàn)】患者在接受推拿手法治療時(shí)，特別是在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或較強(qiáng)刺激的按壓手法時(shí)，突然聽(tīng)到“咔嗒”之聲，繼之出現(xiàn)局部疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙（如肋骨骨折、腰椎壓縮性骨折、股骨頸骨折等）癥狀?！驹颉?.患者年老骨質(zhì)疏松，或患者有骨質(zhì)病變以及骨折假性愈合。2.患者接受手法治療的體位選擇不當(dāng)。3.施術(shù)時(shí)手法使用不當(dāng)，壓力過(guò)重、刺激過(guò)強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)幅度過(guò)大，以及手法生硬粗暴。第十四頁(yè)，共30頁(yè)。五、推拿出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防和處理辦法【處理】1.立即停止手法操作。2.制動(dòng)、包扎、固定，并做X線檢查以明確診斷。3.做必要的對(duì)癥處理，及時(shí)予以整復(fù)和固定?！绢A(yù)防】1.手法治療前，特別是進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)類(lèi)手法操作前要仔細(xì)檢查，如有疑問(wèn)宜先行必要的X線檢查，排除骨折及骨結(jié)核等骨質(zhì)病變。2.被動(dòng)類(lèi)手法操作必須在正常生理許可范圍內(nèi)進(jìn)行，幅度由小到大，逐漸增加，不可粗暴。3.老年患者成骨質(zhì)疏松患者。手法用力不宜過(guò)重。4.選擇的體位必須舒適、正確，有利于手法操作。第十五頁(yè)，共30頁(yè)。五、推拿出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防和處理辦法

骨、關(guān)節(jié)損傷包括骨折和脫位兩大類(lèi)。推拿臨床上由于存在技術(shù)和認(rèn)識(shí)方面的不同，同樣也會(huì)造成醫(yī)源性骨、關(guān)節(jié)損傷，常見(jiàn)原因有推拿手法過(guò)于粗暴，對(duì)于正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度認(rèn)識(shí)不足，治療時(shí)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的手法掌握欠準(zhǔn)確;由于對(duì)疾病或?qū)膊≡谀畴A段的認(rèn)識(shí)不足，即使是很輕的手法也會(huì)造成病理性骨折和醫(yī)源性骨、關(guān)節(jié)損傷。出現(xiàn)骨折、脫位時(shí)要及時(shí)整復(fù)固定。對(duì)疑有骨折的患者，要注意明確診斷，對(duì)小兒和年老的患者做按壓、屈伸、扳、搖等手法時(shí)，要注意手法不宜過(guò)重，做關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，手法要由輕到重，活動(dòng)范圍由小到大，并密切注意患者耐受情況，以免造成骨、關(guān)節(jié)損傷。第十六頁(yè)，共30頁(yè)。六、推拿不當(dāng)而致的內(nèi)科病證及內(nèi)臟意外因推拿而致的糾紛和官司涉及的內(nèi)科病證，主要包括在推拿的過(guò)程中所發(fā)生的腦血管意外（特別是再次中風(fēng)）、急性心肌梗死、一過(guò)性血壓升高、癲癇發(fā)作和因氣道堵塞而的窒息等，可統(tǒng)稱為內(nèi)科意外?！九R床表現(xiàn)】1.腦血管意外。突發(fā)眩暈、惡心，一側(cè)肢體感覺(jué)喪失或運(yùn)動(dòng)不遂，昏迷、意識(shí)障礙等。2.一過(guò)性血壓升高。出現(xiàn)頭暴痛、頭暈、惡心等癥狀，檢查可發(fā)現(xiàn)血壓高于正常值（素有高血壓者，可遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平常值）。3.心肌梗死。突發(fā)心前區(qū)疼痛、憋悶、窒塞感，或喘促，或昏不知人，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕。4.癲癇發(fā)作。突然神志異常，昏仆，口中發(fā)出豬羊般叫聲，口吐涎沫。5.氣道堵塞。突然嗆咳，喉間梗阻，呼吸驟停，面色青紫，四肢亂蹬。第十七頁(yè)，共30頁(yè)。六、推拿不當(dāng)而致的內(nèi)科病證及內(nèi)臟意外【原因】1.患者本身存在相關(guān)的原發(fā)性疾病如腦血栓或腦梗死、高血壓、心肌缺血、糖尿病、癲癇、小兒哮喘等；或存在某些危險(xiǎn)因素，如高血脂、肥胖等。2.推拿時(shí)機(jī)或環(huán)境選擇不當(dāng)如患者過(guò)饑、過(guò)度疲勞、過(guò)度煩躁等；或環(huán)境干擾，如噪聲、突發(fā)事件等。3.手法與體位不當(dāng)點(diǎn)法、按法、叩擊法等手法力度較重、刺激量大，或扳法掌握不好搖法頻率過(guò)快和幅度過(guò)大，都是誘發(fā)內(nèi)科意外的原因。如果體位不適合，特別是俯臥位以及體位改變太快時(shí)，也容易引發(fā)內(nèi)科意外。。第十八頁(yè)，共30頁(yè)?！咎幚怼?.如病人反映身體不適、心里難受時(shí)，應(yīng)立即停止操作，仔細(xì)觀察脈象和呼吸；扶患者坐起或仰臥，可給予少許糖水飲用。如屬癲癇發(fā)作，可掐水溝、翳風(fēng)、合谷、十宣等急教穴。一次性血壓升高，可令病人靜臥并給予降壓藥口服或肌注。如屬腦血管意外和心肌梗死，應(yīng)立即吸氧。心前區(qū)憋悶和疼痛可予硝酸甘油舌下含化。2.若患者已經(jīng)昏迷，速撥打急救電話，盡快通知家屬并送醫(yī)院搶救。【預(yù)防】1.推拿前充分了解既往史，明確診斷，考慮到內(nèi)科意外的可能。2.對(duì)于存在內(nèi)科意外原發(fā)性疾病和危險(xiǎn)狀態(tài)的患者，須將發(fā)生內(nèi)科意外的可能性告知病人家屬，并記錄在病歷中。3.選擇舒適的體位，尤其不要俯臥太久。4.控制好手法的力度、頻率和時(shí)間。5.科室應(yīng)準(zhǔn)備常規(guī)急救設(shè)備和藥品。LOGO第十九頁(yè)，共30頁(yè)。

內(nèi)臟損傷內(nèi)臟包括消化器官、呼吸器官、泌尿器官和生殖器官，這四個(gè)系統(tǒng)的跑龍?zhí)坠俅蟛糠治挥谛?、腹腔?nèi)。推拿醫(yī)生或初學(xué)者，對(duì)臟器解剖位置和體表投影區(qū)不熟悉，對(duì)生理和病理變化時(shí)的改變不了解，而在推拿治療中選擇不確切的手法或不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間，可造成內(nèi)臟損傷。臨床上常見(jiàn)的內(nèi)臟損傷疾病有：胃潰瘍出血及穿孔、閉合性腎挫傷。第二十頁(yè)，共30頁(yè)。

內(nèi)臟損傷臨術(shù)表現(xiàn)（一）如穿孔較小，尤其在空胃情況下，受傷初期，全身癥狀和腹膜刺激癥狀，有劇烈腹痛，嘔吐，嘔吐物內(nèi)可含有血液，易于發(fā)生休克。體征：腹肌強(qiáng)直（尤以上腹部為顯著）伴有壓痛，腸蠕動(dòng)音消失，肝濁音界也可消失。X線透視檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)膈肌下有積氣。（二）單純性閉合性腎挫傷臨床癥狀較輕，僅有腰部疼痛和暫時(shí)性血尿，很少觸到腰部腫塊或血腫；較嚴(yán)重的損傷主要表現(xiàn)為休克，血尿，腰部疼痛劇烈，患側(cè)腰肌強(qiáng)直，并有包塊觸及。大劑量靜脈腎盂造影（不加腹壓）和“B”超檢查對(duì)本病均有診斷意義。第二十一頁(yè)，共30頁(yè)。

內(nèi)臟損傷三、預(yù)防及處理（一）對(duì)于胃潰瘍出血及穿孔，預(yù)防中應(yīng)不宜在飽餐后作腹部推拿治療。潰瘍病患者近期內(nèi)有反復(fù)出血現(xiàn)象，不宜推拿治療。潰瘍患者，合影不規(guī)則，潰瘍直徑大于2.5cm，不宜握拿治療。另手法也要輕快柔和。在處理時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和患者年齡，可選擇保過(guò)療法或手術(shù)治療。根據(jù)病情需要，觀察血壓、脈搏、體溫、小便量；預(yù)防腦貧血，可采用平臥位或頭低是高位；有劇烈嘔吐者，應(yīng)禁食，并注意呼吸道通暢；有煩躁者，可酌情使用非那根、安定等鎮(zhèn)靜劑?？蛇x用安特諾新10毫克，每6小時(shí)一次，肌注：VitK38毫克，每日二次，肌注。應(yīng)積極準(zhǔn)備輸血、輸液。必要時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。第二十二頁(yè)，共30頁(yè)。

內(nèi)臟損傷（二）對(duì)于腎挫傷，預(yù)防中應(yīng)了解腎、腎區(qū)的解剖位置。在腎區(qū)禁忌重手法和叩擊類(lèi)手法，尤其是棒擊法的刺激。對(duì)腰痛要辨證論治，選擇確當(dāng)?shù)氖址?。處理時(shí)，應(yīng)每日測(cè)尿常規(guī)，連續(xù)觀察對(duì)比，觀察血尿變化，直至肉眼血尿停止，注意腎區(qū)包塊增大或縮小；臥床休息，避免過(guò)早活動(dòng)而再度出血；應(yīng)注意抗感染治療和止血?？蛇x用對(duì)羥基芐胺0.3-0.4克加入5%葡萄糖注射液靜脈滴注，或用安特諾新10毫克，每6小時(shí)肌肉注射一次。第二十三頁(yè)，共30頁(yè)。七、因推拿不當(dāng)而致的神經(jīng)系統(tǒng)意外

神經(jīng)系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)。由于在推拿治療中所治療的部位和手法的不同，造成的傷害也不一樣。輕則造成周?chē)窠?jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)的損傷；重則可造成腦干、脊髓的損傷，甚則造成死亡。在推拿臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病有：膈神經(jīng)損傷、腋神經(jīng)及肩胛上神經(jīng)損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血。第二十四頁(yè)，共30頁(yè)。

神經(jīng)系統(tǒng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)。由于在推拿治療中所治療的部位和手法的不同，造成的傷害也不一樣。輕則造成周?chē)窠?jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)的損傷；重則可造成腦干、脊髓的損傷，甚則造成死亡。在推拿臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病有：膈神經(jīng)損傷、腋神經(jīng)及肩胛上神經(jīng)損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血。第二十五頁(yè)，共30頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)損傷一、原因（一）頸部旋轉(zhuǎn)復(fù)位法手法使用不當(dāng)則易造成頸部脊髓和脊神經(jīng)損傷，從而引起膈神經(jīng)受損。（二）在治療中，強(qiáng)行做頸椎側(cè)屈的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，則易引起腋神經(jīng)及肩胛上神經(jīng)損傷。（三）出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血現(xiàn)象、患者往往具有脊髓血管畸形。脊柱局部損傷或推拿手法過(guò)于粗暴引起畸形血管局部發(fā)生血液流變學(xué)改變，也可直接引起血栓形成或出血，使原有的癥狀突然加重。第二十六頁(yè)，共30頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)損傷二、臨床表現(xiàn)（一）膈神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)膈肌痙攣、呃逆。一側(cè)膈神經(jīng)麻痹時(shí)，該側(cè)膈肌失去活動(dòng)能力，引起輕度呼吸功能障礙；雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹或不完全麻痹時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、咯疾也會(huì)發(fā)生困難。當(dāng)膈肌麻痹時(shí)，其他呼吸肌與頸肌均被動(dòng)參與呼吸。膈神經(jīng)內(nèi)會(huì)有感覺(jué)神經(jīng)，所以膈神經(jīng)受刺激，可產(chǎn)生右側(cè)肩部疼痛（牽涉性痛），因而可能被誤診為肩關(guān)節(jié)節(jié)的病變。（二）腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)損傷時(shí)，立即出現(xiàn)單側(cè)肩、臂部陳?性疼痛、麻木，肩關(guān)節(jié)外展功能受限，肩前、外、后側(cè)的皮膚感覺(jué)消失，日久三角肌、岡上肌可出現(xiàn)廢用性萎縮。（三）蛛網(wǎng)膜下腔出血，