新一輪等級醫(yī)院評審迎評策略與創(chuàng)建程序

提綱一、我國醫(yī)院評審的歷程

二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀四、評審周期及形式

五、評審結(jié)論的表達及不合格對醫(yī)院的影響六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序第一頁，共63頁。一、我國醫(yī)院評審的歷程第一周期：1989～1998年

成績：完成了醫(yī)院的分級分類（三級九等）促進了衛(wèi)生資源的合理配置構(gòu)架起我國三級醫(yī)療服務(wù)體系在醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗問題：重硬件輕內(nèi)涵——盲目攀比評審方法的不足——整臺賬、改病歷等質(zhì)量與安全出現(xiàn)嚴(yán)重滑坡

1998年衛(wèi)生部下達了暫停評審的通知第二頁，共63頁。一、我國醫(yī)院評審的歷程過渡時期：2005～2010年

衛(wèi)生部組織了醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、平安醫(yī)院等活動成績：在改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量上取得了一定的效果問題：對醫(yī)院管理來說效果不佳，不能建立一種系統(tǒng)的長效機制第三頁，共63頁。一、我國醫(yī)院評審的歷程第二周期：2011年～

衛(wèi)生部啟動了第二周期醫(yī)院評審工作

相繼頒布了：《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知》《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細則》等第四頁，共63頁。二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計

標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；借鑒國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗（JCI）；借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗。第五頁，共63頁。二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目適用于所有二、三級綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限

制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)

院自行決定即可開展的項目。如：高壓氧倉、放療科等第六頁，共63頁。二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73（69）節(jié)378（357）條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第1-6章共67（63）節(jié)342（321）條636（583）款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二、三級綜合醫(yī)院實地評審。636（583）款標(biāo)準(zhǔn)中，“C”要達到580（525）個，其中“B”要達到386（350）個，“A”要達129（116）個,共計要達到的標(biāo)準(zhǔn)為1095（991）個條款方為合格（達標(biāo)）按達標(biāo)的點共要做到4055（3950）個。第七頁，共63頁。二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計結(jié)果表達Ａ-優(yōu)秀國際先進要求，有持續(xù)改進的效果Ｂ-良好國內(nèi)先進要求，有監(jiān)管的效果Ｃ-合格國家的基本要求，有機制且能有效執(zhí)行，要90-100％達到Ｄ-不合格低于國家標(biāo)準(zhǔn)；僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行Ｅ-不適用是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目第八頁，共63頁。二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計條款設(shè)計解讀如：4.8.1.1.2即：章、節(jié)、條、款、點每“款”均包含A、B、C三級指標(biāo)（達標(biāo)指標(biāo)），每級指標(biāo)可有1～10項不等的評價要點

具體評價時按“款”即每套ABC標(biāo)準(zhǔn)作為一個評價單位每“款”得不到C的即評價為“D”--不合格，不得分。第九頁，共63頁。二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計

4.16.1.1.1第二位數(shù)字代表本章中的第幾“節(jié)”第一位數(shù)字代表屬于標(biāo)準(zhǔn)中的哪一“章”第三位數(shù)字代表本節(jié)中的第幾“條”第四、第五位數(shù)字代表本節(jié)的第幾“款”每一款分C、B、A三級指標(biāo)，每一級指標(biāo)包含1～10個不等的“點”。指標(biāo)層次解釋第十頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀1、新一輪等級醫(yī)院評審方法2、新一輪等級醫(yī)院評審條款設(shè)計解讀3、現(xiàn)場評審方式方法解讀第十一頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀

1、新一輪等級醫(yī)院評審方法周期性評審：

衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審，四年為1個周期。不定期重點檢查：

衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。第十二頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀周期性評審⑴書面評價⑵醫(yī)療信息統(tǒng)計評價⑶現(xiàn)場評價⑷社會評價第十三頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀⑴、書面評價評審申請材料：主要包括醫(yī)院自評報告、申請書、匯報材料、統(tǒng)計信息等。地市級衛(wèi)生行政部門的專項檢查情況等，如抗生素、血透等專項檢查。⑵、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價

醫(yī)療信息統(tǒng)計與衛(wèi)生主管部門對接，可以了解和評價一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、工作效率。

第十四頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀⑶、現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價是醫(yī)院評審中的重要內(nèi)容，也是評價標(biāo)準(zhǔn)是否在醫(yī)院管理中落實到位的具體體現(xiàn)，是評審整體設(shè)計中的關(guān)鍵部分，往往這一部分實施的好壞，對評審結(jié)論至關(guān)重要?，F(xiàn)場評價標(biāo)準(zhǔn)即衛(wèi)計委二（三）級醫(yī)院評審細則。⑷、社會評價地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；社會評價是現(xiàn)代醫(yī)院管理內(nèi)涵建設(shè)的一項重要內(nèi)容，通過開展各種形式的社會評價，使醫(yī)院通過提高病人和員工的滿意度。第十五頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀2、新一輪等級醫(yī)院評審條款設(shè)計解讀①評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A----優(yōu)秀，有持續(xù)改進，成效良好。B----良好，有監(jiān)管有結(jié)果。C----合格，有機制且能有效執(zhí)行。D----不合格，僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行E----不適用，是指衛(wèi)生行政部門未批準(zhǔn)、未開展的項目。如：二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）---

E

4．14．2．8根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危

害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。---

E

第十六頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀3、現(xiàn)場評審方式方法解讀重點解讀現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評價占總體評價的70%,現(xiàn)場評審能夠通過，醫(yī)院的等級就可以確定新一輪等級醫(yī)院現(xiàn)場評審方法⑴、文檔審查⑵、引入追蹤方法學(xué)進行評價⑶、遵循PDCA循環(huán)原理，將每一款標(biāo)準(zhǔn)分成“C”、“B”、“A”三個層次來體現(xiàn)，逐步遞增，“C”是最基本要求，“B”是各項工作要有監(jiān)管，“A”是持續(xù)改進要有成效。第十七頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀⑴、文檔審查

文檔審查是看規(guī)范化的程度，即理論指導(dǎo)實踐也是反映一個醫(yī)院的水平和檔次，因為標(biāo)準(zhǔn)化了才能談得上規(guī)范化；再通過運行情況來評價，制定的制度執(zhí)行了沒有？做的工作有制度規(guī)定嗎？⑵、引入追蹤方法學(xué)進行評價

定義：追蹤方法學(xué)是近年來國際醫(yī)院評價中出現(xiàn)的一種體現(xiàn)以病人為中心的評價方法，2004年由美國聯(lián)合評審委員會（JCI）引入的一種新的評審方式，2006年正式成為JCI的評審方法。在JCI評審中廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果。第十八頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀追蹤方法學(xué)概念：追蹤方法學(xué)是一種關(guān)于過程管理的方法學(xué)，基本步驟包括：1、評審評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展及如何進行風(fēng)險管理。2、以病人個案和個案追蹤方式，實地訪查一線人員及醫(yī)院各部門工作的運行情況。第十九頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀個案追蹤：通過對一個病人服務(wù)全過程，將涉及的各專業(yè)和科室整體服務(wù)的連貫性，注重制度與流程執(zhí)行力的評審。以病人個體和個案追蹤方式實地查訪一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況如：知情同意、患者參與醫(yī)療安全。系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機構(gòu)中風(fēng)險較高的流程或項目進行。以面談及查閱文件方式看是否開展和如何進行系統(tǒng)和風(fēng)險管理（如藥物管理系統(tǒng)、感控、醫(yī)療安全、應(yīng)急管理、設(shè)備維修、耗材管理系統(tǒng)的。第二十頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀個案追蹤第二十一頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀系統(tǒng)追蹤：如：藥物管理系統(tǒng)追蹤評價1、藥物的組織管理------藥事管理委員會，人員構(gòu)成，每年≥2次的會議記錄。2、藥品品種選擇與采購------藥品遴選制度、辦法、程序，一年的工作記錄。3、藥品的儲存與管理------儲存、防火、防盜、防水等措施；特殊藥品的儲存與管理。第二十二頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀4、醫(yī)囑與處方的審核------符合、《處方點評管理規(guī)定》。5、制劑、處方調(diào)配等靜脈藥物集中配制------符合《醫(yī)院制劑許可管理》。6、處方給藥、用藥醫(yī)囑執(zhí)行------給藥時確認(rèn)患者，使用至少兩項識別標(biāo)志，門診發(fā)藥、住院患者給藥管理。7、監(jiān)測藥物安全------藥品不良反應(yīng)管理制度，臨床藥學(xué)監(jiān)管等。第二十三頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀

以訪談及查閱文件方式看是否開展和如何進行系統(tǒng)和風(fēng)險管理①院長訪談醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進管理與績效②科主任、主管醫(yī)師、護士醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進醫(yī)院感染管理藥事和藥物臨床應(yīng)用

追蹤檢查法的具體實施——系統(tǒng)追蹤第二十四頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀以病人個體和個案追蹤方式實地查訪一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況如：知情同意、患者參與醫(yī)療安全抽住院患者、特定病種查診治流程（含各類制度的執(zhí)行情況，如:單病種管理、危急值報告流程、知情告知、涉及手術(shù)的相關(guān)檢查、流程等追蹤檢查法的具體實施——個案追蹤（科主任、主管醫(yī)師、護士長、護士）通過訪談、追蹤評價醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）第二十五頁，共63頁。三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀⑶、質(zhì)量管理遵循PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、整改成效

第二十六頁，共63頁。四、評審周期及形式

四年為一個評審周期醫(yī)院評審包括2種形式：

周期性評審(占總評審分值的70%):

書面評價、醫(yī)療信息、現(xiàn)場評價、社會評價

不定期重點檢查(占總評審分值的30%)

專項檢查如：抗生素、優(yōu)質(zhì)護理、血透、院感等第二十七頁，共63頁。五、評審結(jié)論的表達及不合格對醫(yī)院的影響表述方式標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果Ａ-優(yōu)秀國際先進要求，有持續(xù)改進的效果Ｂ-良好 國內(nèi)先進要求，有監(jiān)管的效果Ｃ-合格國家的基本要求，有機制且能有效執(zhí)行，要90·100％達到Ｄ-不合格低于國家標(biāo)準(zhǔn)；僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行Ｅ-不適用是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目評審條款結(jié)果判定方法第二十八頁，共63頁。五、評審結(jié)論的表達及不合格對醫(yī)院的影響

二（三）級醫(yī)院評審等級結(jié)果：項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48（33）項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%48（33

）項帶“★”的為“核心條款”核心條款是為保證醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，是最基本、最常用、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款第二十九頁，共63頁。章節(jié)條款核心條款（★）三級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院二級醫(yī)院第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)院功能任務(wù)）663127332943第二章醫(yī)院服務(wù)883337384853第三章患者安全10102525262646第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進27231631413793222713第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進553031535321第六章醫(yī)院管理1111606010710567合

計67633423216365834833五、評審結(jié)論的表達及不合格對醫(yī)院的影響第三十頁，共63頁。五、評審結(jié)論的表達及不合格對醫(yī)院的影響636（583）款標(biāo)準(zhǔn)中，“C”要達到580（525）個，其中“B”要達到386（350）個，“A”要達129（116）個,共計要達到的標(biāo)準(zhǔn)為1095（991）個條款方為合格（達標(biāo)）按達標(biāo)的點共要做到4055（3950）個。核心條款48（33）款中，“C”要達到100%即48（33）個，其中“B”要達到70%即34（23）個，“A”要達到20%即10（7）個,核心條款共計要有達到的標(biāo)準(zhǔn)為92（63）個。核心條款具有“一票否決”的特性。第三十一頁，共63頁。五、評審結(jié)論的表達及不合格對醫(yī)院的影響衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。第三十二頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序

醫(yī)院評審是對醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評價。醫(yī)院在準(zhǔn)備評審、接受評審過程中，應(yīng)該怎么做都很關(guān)心，這包括如何做好策劃、如何做好計劃、如何有步驟的實施、什么時候達標(biāo)、什么時候申報、什么時候評審等都要有一個總體的策劃與設(shè)計第三十三頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序1、成立組織機構(gòu)2、基線調(diào)查3、組織動員4、完善各專業(yè)委員會5、整章建制6、制定培訓(xùn)計劃7、資料建檔培訓(xùn)及貫徹落實標(biāo)準(zhǔn)8、自評與外院模擬評價9、申報評審10、迎評準(zhǔn)備第三十四頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序1、成立組織機構(gòu)成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，院長為組長第一責(zé)任人，明確分工、責(zé)任到人，可根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)分工分解指標(biāo)成立等級醫(yī)院評審辦公室，配備專職工作人員，確定工作職責(zé)第三十五頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序2、基線調(diào)查對照《評審細則》對各科室的工作現(xiàn)狀進行了全面摸底自查，進行全面自我評估，找出差距，為創(chuàng)建工作提供科學(xué)依據(jù)等級辦要詳細分析與總結(jié)基線調(diào)查結(jié)果，向創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院中層干部進行反饋，當(dāng)時我院基線調(diào)查總的達標(biāo)率僅為23.2%第三十六頁，共63頁。桂醫(yī)附院基線調(diào)查結(jié)果第三十七頁，共63頁。桂醫(yī)附院基線調(diào)查結(jié)果第三十八頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序3、組織動員制定工作方案，管理始于計劃組織動員（啟動大會）是醫(yī)院評審工作的第一步，是標(biāo)志著醫(yī)院評審工作的全面啟動，明確工作計劃及正式評審時間4、完善各專業(yè)委員會

成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，院長為主任委員，還有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理委員會、輸血委員會、感染管理委員會、病案管理委員會、倫理委員會等第三十九頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序

5、整章建制按照二（三）級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，完善醫(yī)院各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、各類預(yù)案等分解規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、各類預(yù)案，結(jié)合醫(yī)院具體情況進行制定迎評前還需制定各類“應(yīng)知應(yīng)會手冊”第四十頁，共63頁。共7章節(jié)，涵蓋各類制度426項共10章節(jié)，涵蓋各級各類人員崗位職責(zé)298個立足本職、全面梳理、充分討論、制定和修訂各類制度、職責(zé)、流程、預(yù)案、應(yīng)知應(yīng)會、專家訪談及問答匯編1700余項共26章節(jié)，涵蓋行政、后勤、醫(yī)療、護理工作流程417個歸納整理各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案78個歸納整理員工知曉及專家訪談問答六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序制度匯編職責(zé)匯編流程圖匯編預(yù)案匯編應(yīng)知應(yīng)會手冊第四十一頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序6、制定培訓(xùn)計劃制定院內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃，可制定分層面進行包括標(biāo)準(zhǔn)、制度、管理等方面的培訓(xùn)院外專家培訓(xùn)，可邀請醫(yī)院評審專家對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層領(lǐng)導(dǎo)進行培訓(xùn)第四十二頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序7、資料建檔培訓(xùn)及貫徹落實標(biāo)準(zhǔn)建立等級醫(yī)院評審聯(lián)絡(luò)員機制，各行政、后勤、臨床、醫(yī)技科室確定1名等級醫(yī)院評審聯(lián)絡(luò)員專門負責(zé)等級醫(yī)院評審的創(chuàng)建工作等級辦資料建檔要進行培訓(xùn)，盡量做到規(guī)范化，建檔培訓(xùn)后各科室開始建檔落實部門標(biāo)準(zhǔn)定期召開協(xié)調(diào)會，可由院領(lǐng)導(dǎo)支主持協(xié)調(diào)解決評審創(chuàng)建過程中的相關(guān)問題，協(xié)調(diào)解決評審創(chuàng)建過程中的相關(guān)問題第四十三頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序8、自評與外院模擬評價相結(jié)合做好自評與外院模擬評價的計劃安排分時段進行自評與外院模擬評價，每次評價結(jié)束，都要進行總結(jié)、分析、反饋及提出整改措施，并要確定整改完成時間力求每一次評價都能使等級醫(yī)院評審工作上一個臺階最后一次的自評應(yīng)該達到醫(yī)院的預(yù)期值第四十四頁，共63頁。達標(biāo)率的計算方法醫(yī)院創(chuàng)建達標(biāo)（三甲）要確定本醫(yī)院的目標(biāo)值，如達標(biāo)率為100%,醫(yī)院目標(biāo)值要超過20%左右,也就是C、B、A都要在達標(biāo)的基礎(chǔ)上超過20%，即做到的總條款（C、B、A）為1314個（達標(biāo)為1095個）?；緱l款合格率的計算方法：

1.因為達標(biāo)的要求為C≥90%、B≥60%、A≥20%,所以90%+60%+20%=170%，基本條款合格率即為≥170%；

2.設(shè)定170%為100%達標(biāo)，即A+B+C的百分比相加÷170%即為達標(biāo)的百分比；例：質(zhì)管部第一次基線調(diào)查的達標(biāo)率為C（9/4）44%+B33%+A0.0%=77.8%；77.8%÷170%=45.8%第四十五頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序9、申報評審?fù)瓿傻燃夅t(yī)院評審工作的申報，時間要2-3個月醫(yī)院應(yīng)提前3個月向衛(wèi)計委提出評審申請，確定正式評審日期；提交評審申請材料包括：①醫(yī)院評審申請書；②醫(yī)院自評報告；③醫(yī)院評審工作匯編材料。第四十六頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序10、迎評準(zhǔn)備①完成等級醫(yī)院評審工作匯報的PPT②院領(lǐng)導(dǎo)、中層領(lǐng)導(dǎo)、員工現(xiàn)場訪談的準(zhǔn)備③等級醫(yī)院評審迎檢注意事項④迎檢場地準(zhǔn)備：會議室、電腦、打印機等第四十七頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序⑤完善檢查材料、統(tǒng)一放置⑥做好接待安排：熱情、細致、周到、節(jié)儉⑦組織全方位的預(yù)檢演練，科室人員準(zhǔn)備；整體環(huán)境準(zhǔn)備；綜合安全準(zhǔn)備；交通工具的準(zhǔn)備；匯報材料準(zhǔn)備等⑧院長臨檢前動員部署

第四十八頁，共63頁。第一次自查2012年4月，分管院領(lǐng)導(dǎo)帶隊組成10個檢查組對行政、后勤、臨床醫(yī)技科室開展院內(nèi)第一次自查自評2013年6月，由醫(yī)療、護理、院感相關(guān)部門共計43人組成8個檢查組開展院內(nèi)第二次自查自評第三次自查2013年8月，按照正式評審分組形式對評審標(biāo)準(zhǔn)逐條逐項進行院內(nèi)第三次全面檢查和評價區(qū)內(nèi)專家檢查2012年5月，邀請5名區(qū)內(nèi)評審專家對我院進行第一次預(yù)評審

區(qū)外專家檢查2012年7月，邀請山東省濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院5名評審專家對我院進行第二次預(yù)評審第二次自查六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序第四十九頁，共63頁。院總指標(biāo)達到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

第五十頁，共63頁。23.210066.1128140.3桂醫(yī)附院歷次自查情況分析第五十一頁，共63頁。等級醫(yī)院創(chuàng)建達標(biāo)要點

等級醫(yī)院評審總體的策劃與設(shè)計制度體系的建立達標(biāo)的文檔體系建立委員會體系的建立與有效運行將我們所寫變成我們所做的質(zhì)量管理工具的應(yīng)用抓好核心條款的達標(biāo)評審資料準(zhǔn)備中的常見問題及建議做好迎檢計劃及應(yīng)知應(yīng)會的落實第五十二頁，共63頁。六、等級醫(yī)院評審工作程序等級醫(yī)院評審總體的策劃與設(shè)計一、工作目標(biāo)

如努力創(chuàng)建二、三級甲等醫(yī)院等。二、組織管理1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組2、成立等級醫(yī)院辦公室3、實行創(chuàng)建工作分工負責(zé)制三、工作要求

實行問責(zé)制，獎優(yōu)罰劣，獎勤罰懶，獎成罰敗，做到任務(wù)到科，責(zé)任到人。第五十三頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序四、工作部署1、培訓(xùn)學(xué)習(xí)：2012年3月—4月制定培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃；培訓(xùn)學(xué)習(xí)的對象：

2、基線調(diào)查：2012年5月在全院范圍內(nèi)進行全面摸底自查與評價；等級辦匯總評價結(jié)果，并進行分析、總結(jié)3、組織動員：2012年6月4、制定及修訂全院制度、崗位職責(zé)、工作流程及各類預(yù)案：2012年6月—12月

5、制定制度及預(yù)案培訓(xùn)計劃抓好貫徹實施：

2012年10月—12月第五十四頁，共63頁。六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序6、院內(nèi)自我評價及邀請院外專家模擬檢查評價（院內(nèi)自查自評3次院外檢查評價2次）7、總結(jié)、整改、完善：2013年4月—8月公示進度和存在問題；針對自我評價中存在的問題制定下一步整改計劃；8、申請評價：2013年6月9、制定迎評計劃：待衛(wèi)計委通知評審時間第五十五頁，共63頁。醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施流程如何實現(xiàn)