平喘藥物的作用特點(diǎn)及不合理使用案例分析

平喘藥物的作用特點(diǎn)及不合理使用案例分析第1頁/共22頁平喘藥物的適應(yīng)癥

主要適用于氣道疾病引起的喘息支氣管哮喘發(fā)作期/過敏性哮喘突發(fā)慢喘支、慢阻肺、肺心病急性加重期第2頁/共22頁注意鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘鑒別點(diǎn)支氣管哮喘心源性哮喘病史既往發(fā)作過心臟病史癥狀體征呼氣相哮鳴音哮鳴音伴水泡音伴隨癥狀干喘或咳白色泡沫痰咯粉紅色泡沫痰吸入平喘藥反應(yīng)有效緩解不緩解疾病本質(zhì)氣道痙攣急性左心衰藥物選擇平喘藥減輕心臟負(fù)荷藥不確定時(shí)氨茶堿氨茶堿第3頁/共22頁平喘藥物分類

抗炎類：1.激素類：短效-琥珀酸氫考；中效-強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍；長效-地塞米松2.白三烯受體拮抗劑：孟魯司特鈉（順爾寧）3.穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜：色甘酸鈉解痙類：1.β2受體激動劑：沙丁胺醇、博利康尼、沙美特羅、福莫特羅2.茶堿類：二羥丙茶堿（喘定）、多索茶堿、氨茶堿3.抗膽堿類：阿托品（少用）、異丙托溴銨、噻托溴銨4.抗組胺類：撲爾敏、左西替利嗪、酮替芬第4頁/共22頁平喘藥物作用特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素類：多靶點(diǎn)抗炎，哮喘一線藥哮喘慢性持續(xù)期：吸入激素制劑為主，首選信必可（福莫特羅/布地奈德），舒利迭（沙美特羅/氟替卡松）。吸入藥物效果好，副作用少，個(gè)別人注意口咽部真菌感染。急性發(fā)作期：吸入效果不佳時(shí)，住院病人急性加重適合靜脈中長效激素首選甲強(qiáng)龍80-120mg，三天后根據(jù)情況可以減半。盡量不選地塞米松，雖然抗炎作用還可以，但是副作用大，抑制垂體-腎上腺軸，誘發(fā)胃潰瘍、血糖血壓升高、骨質(zhì)疏松等。過渡到口服的用強(qiáng)的松，等效劑量是5mg=4mg甲強(qiáng)龍。20mg三天，10mg三天。第5頁/共22頁平喘藥物作用特點(diǎn)茶堿類：解痙平喘，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。氨茶堿對緩解支氣管痙攣效果較好，常靜脈滴注使用，但其治療量與中毒量接近易引起中毒反應(yīng)，限制了它的應(yīng)用。使用過程應(yīng)該監(jiān)測血藥濃度。對急性哮喘的平喘效果不如β2受體激動劑快。吸入β2受體激動劑療效不顯著時(shí)，換用或加用氨茶堿靜脈注射往往可收到較好療效，但是兩種合用時(shí)心臟副作用增大，警惕心律失常、冠心病心絞痛、心梗、心源性猝死。在慢性哮喘病人，?？诜辈鑹A或復(fù)方茶堿片防止其發(fā)作，可收到較好療效。氨茶堿半衰期短，現(xiàn)在提倡用茶堿緩釋片。另外靜脈氨茶堿刺激性強(qiáng)、副作用大，一般改用副作用小的喘定、多索茶堿。第6頁/共22頁平喘藥物作用特點(diǎn)β2受體激動劑：吸入短效的沙丁胺醇?xì)忪F劑，起效快，不提倡口服片劑，片劑副作用大、起效慢。急性哮喘發(fā)作，先用吸入的沙丁胺醇?xì)忪F劑，比氨茶堿起效快。口服博利康尼平喘強(qiáng)度與沙丁胺醇一樣，但作用時(shí)間長，夜間哮喘能起作用，適合慢性持續(xù)期哮喘。沙美特羅和福莫特羅是新型的長效β2受體激動劑，但沙美特羅慢起效、作用時(shí)間長，福莫特羅起效快、作用時(shí)間長，兩藥都能作用12小時(shí)，不提倡單獨(dú)使用口服劑，提倡復(fù)合吸入制劑，如舒利迭（沙美特羅氟替卡松）、信必可（福莫特羅布地奈德）。氨茶堿和β2受體激動劑同時(shí)使用副作用增大，警惕毒副作用出現(xiàn)，尤其是心律失常、電解質(zhì)紊亂等。第7頁/共22頁平喘藥物作用特點(diǎn)孟魯司特鈉（順爾寧）：白三烯受體拮抗藥適用于哮喘預(yù)防和長期治療，預(yù)防白天/夜間哮喘；三種情況非常適合于使用順爾寧：（1）阿司匹林哮喘、（2）運(yùn)動型哮喘；（3）伴有過敏性鼻炎的哮喘。對激素不敏感或者不能使用激素的情況下可代替激素；哮喘病人應(yīng)在睡前服用。第8頁/共22頁平喘藥物作用特點(diǎn)

抗膽堿能類:阿托品類平喘藥，但阿托品可引起心動過速，痰液粘稠不易咯出等，副作用大不再用于平喘。新一代長效抗膽堿藥物噻托溴銨對M1、M3受體選擇性更高、解離半衰期長，能持續(xù)擴(kuò)張支氣管，減輕呼吸困難，作用更強(qiáng)更持久，患者依從性更高。更適合COPD?？鼓憠A藥的特點(diǎn)是藥理毒副反應(yīng)小，起效慢而藥性作用時(shí)間長。但患者如有青光眼、心動過速、前列腺肥大等病癥應(yīng)慎用此藥。第9頁/共22頁平喘藥物作用特點(diǎn)抗組胺藥：

組胺是I型變態(tài)反應(yīng)引起支氣管哮喘的炎性介質(zhì)，抗組胺藥物可抑制肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞的聚集，抑制其釋放組胺等炎性介質(zhì)，兼具預(yù)防和控制作用，可作為哮喘治療的輔助用藥。目前臨床應(yīng)用主要為口服高選擇性H1受體阻斷劑，代表品種有氯雷他定、左西替利嗪、酮替芬等，具有引起嗜睡、乏力等不良反應(yīng)，治療初期較為突出。第10頁/共22頁平喘藥物作用特點(diǎn)肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：預(yù)防哮喘非激素類抗炎抗過敏制劑，對過敏原誘導(dǎo)的IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞活化有抑制作用。對過敏原、運(yùn)動、冷空氣或SO2誘發(fā)的哮喘均有預(yù)防作用。提前一周或數(shù)周后使用方起作用。不能直接平喘，但預(yù)防較好。用于激素依賴性哮喘治療，可減少GC用量，安全性高。代表藥：色甘酸鈉、奈多羅米鈉等。第11頁/共22頁警惕藥物性哮喘阿司匹林哮喘解熱鎮(zhèn)痛類藥物易誘發(fā)哮喘，以阿斯匹林最具代表性，所以稱為阿斯匹林哮喘。感冒藥、退燒藥正痛片、阿司匹林泡騰片、消炎痛、布洛芬等警惕用藥后出現(xiàn)哮喘發(fā)作。小劑量阿斯匹林防治缺血性心腦血管病，使用普遍，應(yīng)注意阿斯匹林的潛在危險(xiǎn)。

第12頁/共22頁警惕藥物性哮喘Β受體阻滯劑如心得安、心得平和心得靜、倍他樂克等常用藥均可誘發(fā)哮喘發(fā)作?；颊呷粲兄夤芟?、慢支、肺氣腫、COPD、肺心病，使用上述藥物有可能引起嚴(yán)重的支氣管痙攣，極易導(dǎo)致死亡。冠心病和心動過速的患者經(jīng)常用到上述藥物，如果患者有支氣管哮喘，首次使用一定密切觀察。第13頁/共22頁警惕藥物性哮喘抗菌素誘發(fā)哮喘一般發(fā)生率較低，青霉素、紅霉素、先鋒霉素、四環(huán)素、鏈霉素、呋喃呾叮等。其他藥物誘發(fā)哮喘：α-蛋白酶、潘生丁、富露施等。中藥針劑誘發(fā)哮喘清開靈注射液、雙黃連注射液、魚腥草注射液等，中藥針劑最不安全。

第14頁/共22頁平喘藥物案例分析例1.某男，65歲,因慢阻肺并發(fā)心動過速而就診。醫(yī)生處方:氨茶堿0.2potid；心得安20mg

potid患者服用兩日后出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)和肺性腦病，緊急求治于大醫(yī)院急診，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)。不合理原因？心得安為β2受體阻斷劑，對支氣管平滑肌中的β2興奮受體有強(qiáng)力阻斷作用，致使支氣管痙攣而加劇哮喘并常出現(xiàn)二型呼吸衰竭。故心得安禁用于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病患者，而且氨茶堿可引起心律紊亂，有心肺疾病者應(yīng)酌情減量。第15頁/共22頁平喘藥物案例分析

例2.某女，58歲，既往有冠心病和心房纖顫4年，近日因心悸就診。處方:地高辛0.25mg日一次，口服，服至第10天時(shí)，患者病情加重，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，除房顫外又出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯并提示洋地黃作用。但該醫(yī)生不但未停用地高辛反而加服心得安20mg，一日三次，第三天患者出現(xiàn)心源性暈厥而急診入院，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。不合理分析：冠心病患者對洋地黃敏感，容易中毒，如有必要，必須小劑量開始，該處方用量大、時(shí)間長，心電圖檢查出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯已提示洋地黃中毒，而醫(yī)生并未停用地高辛反而加服心得安就更錯(cuò)上加錯(cuò)，因?yàn)樾牡冒才c洋地黃類合用有協(xié)同作用，可加速洋地黃中毒，易出現(xiàn)重度房室傳導(dǎo)阻滯。而且心得安在Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)是絕對禁忌癥。第16頁/共22頁平喘藥物案例分析

例3.某女，36歲，患支氣管哮喘已8年，近日因感冒就診。處方:青霉素800萬單位，病毒唑0.3和維生素C3.0混合于0.9%氯化鈉液中靜輸，并加服復(fù)方阿斯匹林2片，一日三次。當(dāng)晚患者呼吸困難加劇，呈哮喘持續(xù)狀態(tài)，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)。不合理原因分析？①青霉素與Vc合用屬配伍禁忌。Vc有烯二醇結(jié)構(gòu)，有強(qiáng)力還原性。二者合用可加速青霉素破壞，2小時(shí)內(nèi)降解15.4%。②阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥均可激活前列腺素E，促進(jìn)釋放大量炎性介質(zhì)而導(dǎo)致支氣管痙攣誘發(fā)阿斯匹林哮喘。初發(fā)型2.2%-哮喘基礎(chǔ)型8～22%-鼻炎基礎(chǔ)型30～40%。第17頁/共22頁平喘藥物案例分析例4.2010年5月，廣東江門一高二女孩阮婉瑩，18歲，因感冒而誘發(fā)咳嗽就診，服藥身亡。當(dāng)事醫(yī)院開的處方：羅施立（羅紅霉素緩釋膠囊）與阿斯美（復(fù)方甲氧那明膠囊）。事后被相關(guān)部門鑒定死于病毒性心肌炎。而悲傷母親的一個(gè)無意舉動，卻揭開了可怕事實(shí)：她將女兒吃剩下的藥喂給狗吃，兩只狗竟很快死了！家人艱難求證最終發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生開的兩種藥存在配伍禁忌。死亡原因分析：

有關(guān)資料證實(shí)，這兩種藥物混用產(chǎn)生的毒性會增加3倍到10倍。第18頁/共22頁阿斯美藥物說明書【成分】每粒膠囊含：鹽酸甲氧那明12.5mg,那可丁7mg,氨茶堿25mg,撲爾敏2mg【適應(yīng)癥】咳嗽，多痰，哮喘。

【用量用法】15歲以上患者2粒tid,8－15歲用量減半。

【注意事項(xiàng)】下述患者慎用：本人或父母、兄弟姐妹中有過敏體質(zhì)者；有藥物過敏既往史者；有宿疾、體弱或高熱者；心臟疾患、高血壓患者；高齡者；青光眼；排尿困難者；孕婦或有可能妊娠的婦女。

第19頁/共22頁氨茶堿藥物說明書【藥理作用】1.松弛支氣管平滑肌、強(qiáng)心、擴(kuò)冠、利尿作用【注意事項(xiàng)】1.本品強(qiáng)堿性，刺激性強(qiáng)，口服可致惡心、嘔吐。2.靜滴過快或濃度過高時(shí)可強(qiáng)烈興奮心臟，引起頭暈、心悸、心律失常、血壓劇降，嚴(yán)重者可致驚厥。3.其中樞興奮作用可使少數(shù)病人發(fā)生激動不安、失眠等。劑量過大時(shí)，可發(fā)生譫妄、驚厥。

4.急性心肌梗塞伴有血壓顯著降低者忌用。5.西米替丁、紅霉素、四環(huán)素可使其半衰期延長，使得氨茶堿血藥濃度可高于正常，易致中毒。第20頁/共22頁死亡原因分析1.阿斯美成分復(fù)雜，四種成分與羅紅霉素合用，五種藥物相互作用，是否生成新的毒藥尚不清楚，但藥理學(xué)上成分越多，相互作用毒副作用越大。從患