發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄了應(yīng)該怎么辦高山

發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄了應(yīng)該怎么辦高山第1頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄了應(yīng)該怎么辦？做內(nèi)膜剝脫？放支架？大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄第2頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頸動(dòng)脈狹窄----無(wú)癥狀第3頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四給予最佳藥物治療的

無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄病人，

同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)低LarsMarquardt.LowRiskofIpsilateralStrokeinPatientsWithAsymptomaticCarotidStenosisonBestMedicalTreatment:AProspective,Population-BasedStudy.Stroke2010;41;e11-e17;Marquardt，Rothwell,Stroke,2010一項(xiàng)前瞻性、基于人群的研究第4頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四101個(gè)被研究的病人就診時(shí)癥狀：75例對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)26例后循環(huán)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄101人中：50-69%狹窄：69人70-99%狹窄：32人對(duì)側(cè)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄>50%有33人，閉塞3人，25例做了CEA第5頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四OXVASC試驗(yàn)設(shè)計(jì)給予強(qiáng)化的藥物治療：抗血小板藥物：阿司匹林和/或波立維（30天）阿司匹林和雙密達(dá)膜（此后長(zhǎng)期使用）他?。喝慷冀o予足量他汀治療除非禁忌，否則不停LarsMarquardt.Stroke2010;41;e11-e17;降壓藥：

1-3種降壓藥(如果血壓>130/80mmHg）第6頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗栓（抗血小板或抗凝）應(yīng)用比率97%-97%-96%抗血小板藥物：阿司匹林和/或波立維（30天）阿司匹林和雙密達(dá)膜（此后長(zhǎng)期使用）第7頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四他汀應(yīng)用比率86%-83%-81%他?。喝慷冀o予足量他汀治療除非禁忌，否則不停第8頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四降壓藥：

1-3種降壓藥(如果血壓>130/80mmHg）血壓隨訪(fǎng)的平均值：140±/85±m(xù)mHg第9頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其他部位卒中風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈相關(guān)卒中心梗的風(fēng)險(xiǎn)也高于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈相關(guān)卒中第10頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四足量他汀應(yīng)用比例高者，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低17%他汀（1993-1996）45%他汀56%他?。?000-2003）85%他汀無(wú)癥狀頸動(dòng)脈同側(cè)年卒中風(fēng)險(xiǎn)（%）比較了不同研究同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)與入組時(shí)間關(guān)系2.5%0.6%0.34%第11頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四101例（2002年-2009年）平均隨訪(fǎng)3年（1-84個(gè)月）的結(jié)果：同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)0.34%/年無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄

＜1%LarsMarquardt.LowRiskofIpsilateralStrokeinPatientsWithAsymptomaticCarotidStenosisonBestMedicalTreatment:AProspective,Population-BasedStudy.Stroke2010;41;e11-e17;對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄，大部分病人真的無(wú)需CEA或支架治療OXVASC資料第12頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四那么，是不是所有無(wú)癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的病人都不需要做CEA或CAS呢？還有什么其他指標(biāo)可以幫助我們選擇真正高危并需要做CEA或CAS的病人嗎？第13頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄病人，

微栓子信號(hào)陰性者，

卒中風(fēng)險(xiǎn)低JDSpence，2005年，StrokeSpenceJD,AbsenceofmicroemboliontranscranialDoppleridentifieslow-riskpatientswithasymptomaticcarotidstenosis.Stroke.2005;36(11):2373-2378.第14頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄，MES對(duì)預(yù)后的影響第一年MES-MES+1.0%15.6%總共319個(gè)病人頸動(dòng)脈狹窄>60%第15頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MES-的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄顯然不適合做CEA那么MES+的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)該怎么辦？單獨(dú)強(qiáng)化藥物治療？CEA或CAS？第16頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者

微栓子信號(hào)和心血管風(fēng)險(xiǎn)的作用JDSpence，2010年，ArchNeurol.SpenceJDetal.Effectsofintensivemedicaltherapyonmicroemboliandcardiovascularriskinasymptomaticcarotidstenosis.ArchNeurol.2010Feb;67(2):180-6.強(qiáng)化藥物治療對(duì)2003年前后進(jìn)行比較第17頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四從2000年開(kāi)始入組病人無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄>60%（從無(wú)癥狀或18個(gè)月無(wú)癥狀）超聲測(cè)量頸動(dòng)脈斑塊（每年評(píng)估一次）TCD進(jìn)行微栓子信號(hào)（MES）監(jiān)測(cè)區(qū)分2003年以前入組199人2003年以后入組269人因?yàn)?003年以后的藥物治療措施發(fā)生了變化一共468人第18頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2003年前或后入組時(shí)藥物應(yīng)用情況的不同13.6%33.8%他汀應(yīng)用情況<2003年>2003年降壓藥應(yīng)用情況44.1%58.3%氯吡格雷應(yīng)用情況12.6%28.3%更多地使用了他汀治療更多地使用了氯吡格雷更多地使用了降壓藥物第19頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2003年以后，作者從單純控制危險(xiǎn)因素，改變?yōu)橹委焺?dòng)脈根據(jù)斑塊進(jìn)展情況，決定是否采取強(qiáng)化的藥物治療第20頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四除了常規(guī)治療以外，斑塊進(jìn)展的病人會(huì)給予強(qiáng)化治療，這些措施包括：把進(jìn)展的斑塊影像給病人看，讓病人認(rèn)識(shí)到其危害，促使病人戒煙、增加運(yùn)動(dòng)、堅(jiān)持藥物治療和節(jié)食增加他汀至病人能耐受的最大劑量，而不管LDL值的水平，（如阿托伐他汀80mg/日或瑞舒伐他汀40mg/日）對(duì)于他汀已經(jīng)達(dá)到能耐受的最大劑量的病人，加用依折麥布對(duì)于已經(jīng)加用最大耐受劑量的他汀和依折麥布的病人，加用煙酸（非糖尿病患者）或貝特類(lèi)（糖尿病患者或不能耐受煙酸者）第21頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四確保服用ACEI類(lèi)降壓藥物，如因咳嗽不能服用ACEI的病人或有血管源性水腫的病人，確保其服用ARB根據(jù)個(gè)體化原則將血壓控制到最佳水平（根據(jù)腎素/醛固酮水平）有些有胰島素抵抗的病人，在糖尿病發(fā)生或之前就加用甲福明二甲雙胍或吡咯列酮第22頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)果第23頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四<2003年>2003年更多地使用了他汀治療更多地使用了氯吡格雷更多地使用了降壓藥物入組時(shí)采用現(xiàn)代常規(guī)的藥物治療，已經(jīng)使微栓子信號(hào)發(fā)生幾率明顯下降，說(shuō)明現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療能穩(wěn)定斑塊第24頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四<2003年>2003年MES-MES+1.4%10.3%第一年事件卒中卒中、死亡、心梗和需要CEA8.6%32.4%17.6%5.2%MES+的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄病人，卒中及整體血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是高的2003年以后卒中、死亡及整體血管性事件風(fēng)險(xiǎn)有明顯下降第25頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四>2003年<2003年2003年以后入組，部分給予強(qiáng)化的藥物治療后，血管病總體風(fēng)險(xiǎn)下降，說(shuō)明強(qiáng)化的藥物治療是有效的MES-MES+但盡管如此，MES+者依處于高風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明還需要采取更有力的措施，CEA或CAS或許能獲益<5%第26頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低密度脂蛋白2001年2007年血管病總體風(fēng)險(xiǎn)降低與LDL下降及斑塊增長(zhǎng)得到控制有關(guān)第27頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四所有ACS都不需要做血管重建嗎？有沒(méi)有需要做的？如果不加選擇，不應(yīng)該常規(guī)做CEA或CAS，除非在你的中心介入或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)<1%MES+者有可能從CEA或CAS中獲益強(qiáng)化的藥物治療，可以穩(wěn)定斑塊，使微栓子數(shù)目及總體血管病風(fēng)險(xiǎn)下降結(jié)論：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄主要治療選擇是強(qiáng)化的藥物治療第28頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四這個(gè)世界很多時(shí)候都不是我們想象中的那樣這些年國(guó)際上轟轟烈烈討論著CEA和CAS哪個(gè)更好？沉默著的藥物卻異軍突起，悄悄說(shuō)，或許我最好！從2007年開(kāi)始，國(guó)際上已經(jīng)有專(zhuān)家呼吁，應(yīng)該停止沒(méi)有藥物治療對(duì)照組的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄CEA或CAS臨床試驗(yàn)第29頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大家心中可能有一個(gè)很大的疑問(wèn)，或者，在我看來(lái)是個(gè)很大的誤區(qū)嚴(yán)重狹窄是從人群中識(shí)別出來(lái)的卒中高危病人應(yīng)該能從血管重建中獲益或者說(shuō)，增加腦血流應(yīng)該是件好事但為什么不是呢？第30頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四這兩年，在講大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致腦梗死發(fā)病機(jī)制時(shí)，我一直在強(qiáng)調(diào)一個(gè)概念單純低灌注不容易導(dǎo)致腦梗死（在CISS的第一稿，甚至沒(méi)有單純低灌注梗死機(jī)制這一型）而最重要的發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞或栓子清除下降，也就是說(shuō)，如果斑塊是穩(wěn)定的，單純血流灌注降低是相對(duì)安全的第31頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四簡(jiǎn)單回顧一下第32頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞2、血流灌注下降3、血流灌注下降+斑塊脫落？導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病機(jī)制1、斑塊脫落第33頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頸動(dòng)脈狹窄側(cè)枝不好遠(yuǎn)端灌注壓↓阻力小動(dòng)脈擴(kuò)張腦動(dòng)脈阻力↓腦血流量下降>組織攝氧分?jǐn)?shù)（OEF）↑從正常的30-40%增至80-100%血流下降時(shí)組織氧利用反而相對(duì)↑細(xì)胞膜電活動(dòng)正常維持正常腦功能第34頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CMRO2（組織氧代謝）正常細(xì)胞膜電活動(dòng)正常維持正常腦功能RICA閉塞患者第35頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四也不是單純低灌注，是栓子清除下降

病理？血小板膽固醇第36頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四50%KSWong,GaoS,AnnalsofNeurology2002;52:74-8130例MCA狹窄梗死16例分水嶺梗死TCD-MES第37頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四怎樣造成的？低灌注？70年代頸動(dòng)脈閉塞盲端切除術(shù)給了我們提示第38頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦TIA或腦梗死單眼黑蒙即使頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，造成梗死的也不一定是低灌注第39頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)病人，術(shù)后卒中與頸動(dòng)脈狹窄的關(guān)系

LiY.Strokesaftercardiacsurgeryandrelationshiptocarotidstenosis.ArchNeurol.2009Sep;66(9):1091-6.第40頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四76例術(shù)后卒中的TOAST病因?qū)W分型：心源性或主動(dòng)脈弓栓塞：57例（75.0%）大動(dòng)脈粥樣硬化性：4例（5.3%）（ICA1例，BA4例）小動(dòng)脈閉塞：10例（13.2%）難分類(lèi)：5例大動(dòng)脈粥樣硬化性?xún)H占5.3%，而且，僅有1例確定與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)作者還特別指出，2例雙側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄，梗死灶都發(fā)生在后循環(huán)第41頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四栓子外溢的過(guò)程各種成分的栓子，注入小鼠，觀察栓子進(jìn)入微血管后的情況（1-8天）第6天后幾乎全部微栓子都從血管內(nèi)溢出到血管外第42頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞？導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病機(jī)制①低灌注后仍有組織攝氧的代償機(jī)制②分水嶺梗死病理證實(shí)大量血小板栓塞參與分水嶺梗死病人活體可監(jiān)測(cè)到微栓子信號(hào)③ICA閉塞病人的梗死也是動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞④冠脈搭橋病人梗死通常與同時(shí)并存的ICA狹窄無(wú)關(guān)而主要是主動(dòng)弓的動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞⑤栓子堵塞動(dòng)脈后通過(guò)纖溶、沖刷和外溢被排出血管外，從而血管再通單純低灌注不容易導(dǎo)致腦梗死，而動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞又無(wú)處不在第43頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四應(yīng)用現(xiàn)代強(qiáng)化藥物治療能起到很好作用的原因，也是因?yàn)楦玫胤€(wěn)定了斑塊，減少斑塊表面血栓形成，最終減少動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞斑塊脫落是最重要的發(fā)病機(jī)制澄清了這個(gè)問(wèn)題后，其他的問(wèn)題就都容易理解了CEA或CAS能起到預(yù)防卒中的作用，并非通過(guò)改善灌注，而是通過(guò)減少斑塊脫落第44頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如果監(jiān)測(cè)到微栓子信號(hào)，即便用了更強(qiáng)化的藥物治療，其卒中風(fēng)險(xiǎn)仍然居高不下，這組病人或許有可能從CEA或CAS中獲益，但目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。是否還有其他更多檢查可以識(shí)別出高危人群？狹窄供血區(qū)域沉默的梗死灶同側(cè)視網(wǎng)膜栓塞證據(jù)易損斑塊的識(shí)別：頸動(dòng)脈超聲高分辨MRICTACT+PETMRI+PET還沒(méi)人知道！是否真的能識(shí)別？即便是CEA或CAS一定優(yōu)于藥物治療嗎？第45頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四那么，CEA或CAS通過(guò)改善灌注是否能起到改善認(rèn)知功能的作用呢？斑塊脫落是最重要的發(fā)病機(jī)制CEA或CAS能起到預(yù)防卒中的作用，并非通過(guò)改善灌注，而是通過(guò)減少斑塊脫落第46頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四從八十年代至今，已經(jīng)有不少研究2008年的一篇綜述：1990年-2007年CEA：25項(xiàng)，CAS：7項(xiàng)結(jié)果是矛盾的有研究有益，有研究有害，有研究結(jié)果不變2008年的綜述對(duì)于CEA或CAS是否會(huì)影響認(rèn)知功能沒(méi)有得出任何結(jié)論為什么會(huì)這樣？PaolaDeRango,TheRoleofCarotidArteryStentingandCarotidEndarterectomyinCognitivePerformanceASystematicReview.Stroke.2008;39:3116-3127.小a版主說(shuō)，證明CEAorCAS有益前，先要證明其是無(wú)害的！第47頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CEA或CAS灌注改善微栓子脫落低灌注分流措施高灌注全麻有益有害認(rèn)知微栓子脫落低灌注高灌注認(rèn)知CEACAS有害認(rèn)知所以，研究的結(jié)果就有可能是矛盾的第48頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CEA或CAS微栓子脫落低灌注分流措施高灌注全麻有害認(rèn)知CEA分流措施是把雙刃劍，減輕低灌注，但增加栓子25%左右出現(xiàn)認(rèn)知功能減退第49頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CEA或CAS微栓子脫落低灌注高灌注CAS有害認(rèn)知JohnG.Gaudet,Neurosurgery65:325–330,2009CEACASCAS病人數(shù)7541363無(wú)保護(hù)裝置有保護(hù)裝置DWI新發(fā)梗死灶10%37%45%33%CAS的栓塞比例更高，即便用了保護(hù)裝置也是如此CAS的栓子從何而來(lái)？SchnaudigelSetal.Stroke.2008Jun;39(6):1911-9.Epub2008Apr3.第50頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四被放支架的頸內(nèi)動(dòng)脈CAS的栓子從何而來(lái)？還有一個(gè)地方第51頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四降主動(dòng)脈斑塊多于升主動(dòng)脈經(jīng)股動(dòng)脈造影及支架置入過(guò)程中，就可能使斑塊脫落導(dǎo)致腦栓塞PalomboG.ActaChirBelg.2010第52頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CAS的栓子從何而來(lái)？被放支架的頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)的降主動(dòng)脈第53頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四評(píng)估時(shí)間的影響無(wú)害、有益有害術(shù)后短期術(shù)后長(zhǎng)期F.T.FelizianiCognitivePerformanceinElderlyPatientsUndergoingCarotidEndarterectomyorCarotidArteryStenting:ATwelve-MonthFollow-UpStudy.CerebrovascDis2010;30:244–251AkikoTakaiwaChangesincognitivefunctionduringthe1-yearperiodfollowingendarterectomyandstentingofpatientswithhigh-gradecarotidarterystenosis.ActaNeurochir(2009)151:1593–1600JohnG.Gaudet,INCIDENCEOFMODERATETOSEVERECOGNITIVEDYSFUNCTIONINPATIENTSTREATEDWITHCAROTIDARTERYSTENTING.Neurosurgery65:325–330,2009微栓子脫落低灌注高灌注灌注改善？第54頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CEA或CAS灌注改善有益認(rèn)知嚴(yán)重狹窄，并且側(cè)枝不好，灌注受損，腦血流儲(chǔ)備受損，輕度認(rèn)知障礙------ZoherGhogawala,COGNITIVEOUTCOMESAFTERCAROTIDREVASCULARIZATION:THEROLEOFCEREBRALEMBOLIANDHYPOPERFUSION.Neurosurgery62:385–395,2008國(guó)際專(zhuān)家呼吁，CEA或CAS應(yīng)該將認(rèn)知功能作為終點(diǎn)事件納入研究第55頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、無(wú)癥狀I(lǐng)CA狹窄>50%，應(yīng)該給予積極的藥物治療，包括足量他汀及阿司匹林3、不建議對(duì)無(wú)癥狀I(lǐng)CA明顯狹窄患者（60-99%）施行CAS。4、建議進(jìn)行有強(qiáng)化藥物對(duì)照的臨床試驗(yàn)。2、不建議對(duì)無(wú)癥狀I(lǐng)CA明顯狹窄患者（60-99%）施行CEA。MES+者可能獲益，但尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究5、建議將認(rèn)知功能作為終點(diǎn)事件納入研究。無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的治療建議第56頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四這套幻燈從2010年7月25日開(kāi)始做，8月30日完成總共才講過(guò)兩次（北京和成都），9月26日，叩診錘論壇上傳一項(xiàng)新的研究結(jié)果ACST-1無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄CEAvs內(nèi)科保守藥物治療

10年隨訪(fǎng)結(jié)果第57頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四隨機(jī)雙盲多中心對(duì)照研究30個(gè)國(guó)家126個(gè)中心入組時(shí)間：1993年-2003年3120個(gè)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄（最近6個(gè)月內(nèi)無(wú)癥狀）即刻手術(shù)組（隨機(jī)后1個(gè)月內(nèi)CEA）1560例非即刻手術(shù)組（隨機(jī)后1個(gè)月內(nèi)不做CEA）1560例第58頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四包括圍手術(shù)期死亡和卒中非圍手術(shù)期死亡和卒中5年5年10年10年即刻手術(shù)推遲手術(shù)推遲手術(shù)即刻手術(shù)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，

CEA十年隨訪(fǎng)結(jié)果優(yōu)于常規(guī)藥物治療16.9%10.8%19.7%13.4%第59頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四舒張壓服用降壓藥的比例84mmHg77.5mmHg第60頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗血小板藥物應(yīng)用比例接近90%第61頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四他汀藥物的應(yīng)用比例80%10%第62頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四應(yīng)用他汀組包括圍手術(shù)期死亡和卒中未應(yīng)用他汀組包括圍手術(shù)期死亡和卒中14.5%24.9%9.6%21.2%無(wú)論是否應(yīng)用他汀，

CEA十年隨訪(fǎng)結(jié)果優(yōu)于常規(guī)藥物治療無(wú)論是否做CEA，他汀治療均明顯降低卒中風(fēng)險(xiǎn)第63頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四年齡<75歲男性包括圍手術(shù)期的卒中和死亡年齡<75歲女性包括圍手術(shù)期卒中和死亡無(wú)論男女，年齡<75歲，

CEA十年隨訪(fǎng)結(jié)果優(yōu)于常規(guī)藥物治療第64頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)論年齡<75歲，無(wú)論男女，CEA優(yōu)于目前的常規(guī)藥物治療無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者第65頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四包括圍手術(shù)期的卒中和死亡非圍手術(shù)期卒中和死亡前提條件：圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)<3%，

CEA十年隨訪(fǎng)結(jié)果優(yōu)于常規(guī)藥物治療第66頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)論年齡<75歲，無(wú)論男女，CEA優(yōu)于目前的常規(guī)藥物治療(無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄)有條件的：CEA的30天圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)<3%第67頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四降壓藥物應(yīng)用比例逐年增長(zhǎng)但是，是否血壓<140/90mmHg不知道？會(huì)嚴(yán)重影響結(jié)果！第68頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四增長(zhǎng)速度非?？欤?0%10%但是，LDL<2.4mmol/l不知道？會(huì)嚴(yán)重影響結(jié)果！第69頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)論年齡<75歲，無(wú)論男女，CEA優(yōu)于目前的常規(guī)藥物治療(無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄)有條件的：CEA的30天圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)<3%嚴(yán)格控制血壓及強(qiáng)化他汀治療后，CEA是否優(yōu)于最佳的藥物治療不知道第70頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈狹窄，支架治療不優(yōu)于最佳的藥物治療無(wú)癥狀腎動(dòng)脈狹窄，支架治療不優(yōu)于最佳的藥物治療強(qiáng)化他汀能逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊支架怎么樣呢？還沒(méi)有證據(jù)顯示對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄，支架治療優(yōu)于內(nèi)膜剝脫術(shù)也沒(méi)有證據(jù)顯示對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄支架治療優(yōu)于最佳藥物治療第71頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)論年齡<75歲，無(wú)論男女，CEA優(yōu)于目前的常規(guī)藥物治療(無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄)有條件的：CEA的30天圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)<3%嚴(yán)格控制血壓及強(qiáng)化他汀治療后，CEA是否優(yōu)于最佳的藥物治療不知道支架治療是否優(yōu)于CEA也沒(méi)有證據(jù)第72頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、無(wú)癥狀I(lǐng)CA狹窄>50%，應(yīng)該給予積極的藥物治療，包括足

量他汀及阿司匹林。3、不建議對(duì)無(wú)癥狀I(lǐng)CA明顯狹窄患者（60-99%）施行CAS。目

前尚缺乏CAS優(yōu)于CEA的證據(jù)，也缺乏CAS與強(qiáng)化藥物治療的

隨機(jī)對(duì)照研究。4、建議進(jìn)行有強(qiáng)化藥物對(duì)照的臨床試驗(yàn)。2、不建議對(duì)無(wú)癥狀I(lǐng)CA明顯狹窄患者（60-99%）施行CEA。

藥物的作用在提高，目前尚缺乏CEA與強(qiáng)化藥物治療的

隨機(jī)對(duì)照研究。

MES+者可能獲益，但尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。5、建議將認(rèn)知功能作為終點(diǎn)事件納入研究。無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的治療建議（ACST-1發(fā)表之后）第73頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄第74頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)于無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄國(guó)際國(guó)內(nèi)沒(méi)有一項(xiàng)指南建議支架治療！為什么？第75頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)NiJ,YaoM,GaoS,CuiLY.Strokeriskandprognosticfactorsofasymptomaticmiddlecerebralarteryatheroscleroticstenosis.JNeurolSci.2011Feb15;301(1-2):63-5.2003年-2006年入組，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科TCD檢查室TCD篩查MCA狹窄：224例TCD+MRA：87例13例TCD與MRA不相符，剔除TCD+重復(fù)TCD：137例11例兩次TCD不一致，剔除最后納入研究：200例2011年第76頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第77頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四平均隨訪(fǎng)38個(gè)月（4-64個(gè)月）7例卒中第1年0.5%第2年1.6%累計(jì)3.8%3例與無(wú)癥狀MCA狹窄相關(guān)3例對(duì)側(cè)，1例后循環(huán)說(shuō)明，無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)很低MCA狹窄相關(guān)卒中3年累計(jì)3/200（1.5%）第78頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2004年,JNeurolNeurosurgPsychiatry50例無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄TCCD診斷平均隨訪(fǎng)815天（2年多）沒(méi)有1例在無(wú)癥狀MCA狹窄區(qū)域發(fā)生卒中2005年,Neurology56例無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄TCD+TCCD診斷年卒中風(fēng)險(xiǎn)2.8%，發(fā)生在狹窄MCA的風(fēng)險(xiǎn)1.4%KremerC.etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2004Sep;75(9):1300-3.KernR,etal.

Neurology.2005Sep27;65(6):859-64

說(shuō)明，無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)很低隨訪(fǎng)2年無(wú)MCA相關(guān)卒中MCA相關(guān)年卒中風(fēng)險(xiǎn)1.4%第79頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四那么，為什么無(wú)癥狀MCA狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)這么低？無(wú)癥狀MCA狹窄斑塊穩(wěn)定2001年的一篇小文章不到20例無(wú)癥狀MCA狹窄病人未監(jiān)測(cè)到MES第80頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)癥狀MCA狹窄斑塊穩(wěn)定XUWH,LIML,GAOS,etal.Atherosclerosis2010,212:507–511T1，斑塊內(nèi)出血癥狀性狹窄：9/46無(wú)癥狀性狹窄：2/63XUWH,LIML,GAOS,etal.AnnNeurol.2012;71(2):195-8.

那么，為什么無(wú)癥狀MCA狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)這么低？第81頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)癥狀MCA狹窄斑塊穩(wěn)定NO-MES高分辨磁共振：縮窄性重構(gòu)斑塊內(nèi)出血非常少見(jiàn)解釋現(xiàn)象：無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)很低那么，為什么無(wú)癥狀MCA狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)這么低？第82頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)于無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄國(guó)際國(guó)內(nèi)沒(méi)有一項(xiàng)指南建議支架治療！為什么？年卒中風(fēng)險(xiǎn)很低，<1.4%所以，不能放支架，不應(yīng)該放支架第83頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四什么叫癥狀性動(dòng)脈狹窄？再來(lái)談一個(gè)小問(wèn)題什么叫無(wú)癥狀性動(dòng)脈狹窄？第84頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四這條狹窄的動(dòng)脈出現(xiàn)了缺血癥狀，即導(dǎo)致了腦梗死和TIA，才叫癥狀性動(dòng)脈狹窄缺血癥狀指什么？第85頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)損害一側(cè)或雙側(cè)感覺(jué)損害共濟(jì)失調(diào)失語(yǔ)失用偏盲復(fù)視凝視麻痹頭暈眩暈局部頭痛雙眼視物不清構(gòu)音障礙認(rèn)知障礙（包括精神混亂）意識(shí)障礙癇性發(fā)作WHO對(duì)卒中或TIA引起的癥狀和體征的定義急性起病的肯定的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征伴隨的，非特異性癥狀http://www.ktl.fi/publications/monica/manual/part4/iv-2第86頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四這條狹窄的動(dòng)脈出現(xiàn)了缺血癥狀，即導(dǎo)致了腦梗死或TIA，才叫癥狀性動(dòng)脈狹窄缺血癥狀指什么？因?yàn)橄喈?dāng)一部分無(wú)癥狀性動(dòng)脈狹窄，被放了支架醫(yī)生可能說(shuō)，不是無(wú)癥狀，病人有頭暈！但是，頭暈是這條狹窄動(dòng)脈導(dǎo)致的嗎？我為什么談這么幼稚的問(wèn)題？第87頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭暈/眩暈與“腦缺血或腦供血不足”高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科------神經(jīng)科醫(yī)生的某些診斷誤區(qū)第88頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭暈或眩暈輔助檢查頭CT/MRI超聲MRACTADSATCD椎基底動(dòng)脈供血不足骨質(zhì)增生曲度變直椎間隙窄頸椎片神經(jīng)科門(mén)診內(nèi)科門(mén)診腔梗XXX第89頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第三：腦動(dòng)脈狹窄現(xiàn)在越來(lái)越多的醫(yī)生都知道血管影像檢查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有腦動(dòng)脈狹窄是否就能解釋病人的頭暈/眩暈?zāi)?？這里很容易又會(huì)走入另一個(gè)誤區(qū)第90頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄，病人有頭暈，認(rèn)為狹窄→腦供血不足→頭暈這條狹窄動(dòng)脈就被當(dāng)成癥狀性狹窄而放了支架第91頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不會(huì)出現(xiàn)PCI不容易出現(xiàn)PCI第92頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不會(huì)出現(xiàn)PCI不容易出現(xiàn)PCI可能會(huì)出現(xiàn)PCI第93頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷除頭暈/眩暈之外伴隨其他小腦/腦干的癥狀和體征Dizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysphasia（構(gòu)音障礙）Dropattack（跌倒發(fā)作）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少見(jiàn)在NEMC-PCR的407例PCI中單純頭暈/眩暈<1%5D第94頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2000年1月1日-2001年3月14日（15個(gè)月）頭暈885眩暈665不穩(wěn)78一種以上3853人（3.2%）最終診斷為T(mén)IA或腦梗死53人中9人為孤立性頭暈（占全部孤立性頭暈的0.7%）孤立性頭暈（1297例）雖然比例非常低，但不是沒(méi)有，還是有的急診以頭暈、眩暈和不穩(wěn)就診病人中的卒中---基于人群的研究美國(guó)，Texas，NuecesCounty，居民：313645頭暈為主訴就診：1666人KevinA.Kerber.etal.Stroke2006第95頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四眼動(dòng)檢查床邊三步法(HINTS)甩頭試驗(yàn)(Head-impulse)凝視性眼震(Nystagmus)眼傾斜反應(yīng)(Test-of-Skew)甚至比DWI更敏感KattahJCetal.Stroke.2009急診，如何鑒別急性卒中與前庭神經(jīng)元炎？更常見(jiàn)的前庭周?chē)匝灮旧喜恍枰c卒中鑒別，包括：梅尼埃病偏頭痛相關(guān)性眩暈良性發(fā)作性前庭病詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)非常重要第96頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四總結(jié)：腦動(dòng)脈狹窄與

后循環(huán)缺血或頭暈/眩暈的關(guān)系但要記住，PCI極少以頭暈/眩暈為唯一癥狀第97頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭暈或眩暈輔助檢查動(dòng)脈狹窄不足以確定頭暈/眩暈是腦缺血所致腔梗頭CT/MRI超聲MRACTADSATCD椎基底動(dòng)脈供血不足骨質(zhì)增生曲度變直椎間隙窄頸椎片神經(jīng)科門(mén)診內(nèi)科門(mén)診XXXX第98頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四千萬(wàn)不能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄，病人有頭暈，就當(dāng)是癥狀性狹窄而放支架非常錯(cuò)誤！頭暈病人，一定要詳細(xì)問(wèn)診找原因第99頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄？第100頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四支架藥物×√證據(jù)就在那里擺著，但我們很多醫(yī)生視而不見(jiàn)?；蛘?，提出很多質(zhì)疑。第101頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四支架優(yōu)于藥物藥物優(yōu)于支架醫(yī)生設(shè)想這是藥物支架事實(shí)上這是藥物未得到證實(shí)的假設(shè)研究得出的結(jié)論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是科學(xué)我們要相信科學(xué)第102頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四為什么會(huì)這樣？支架的水平在提高藥物的作用也在提高你追我趕在賽跑支架必須更努力了第103頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化的藥物治療抗血小板藥物：阿司匹林+波立維（90天）阿司匹林或波立維（此后長(zhǎng)期使用）他汀：LDL<70mg/dl（1.81mmol/l）

降壓：收縮壓<140mmHg（非DM）收縮壓<130mmHg（DM）

第104頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四看看血壓達(dá)到了嗎？看看LDL達(dá)到了嗎？第105頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有人仍然很不解如果僅僅藥物治療，控制不住的話(huà)，閉塞了不就梗死了嗎？藥物控制不住可能會(huì)閉塞支架后也有閉塞的風(fēng)險(xiǎn)要比較隊(duì)列研究隨機(jī)對(duì)照研究第一個(gè)問(wèn)題：閉塞了不就腦梗死了嗎？第二個(gè)問(wèn)題：可能梗死可能不梗死看到過(guò)不少M(fèi)RA發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈閉塞，但沒(méi)有梗死灶，也沒(méi)有癥狀的病人吧。所以，要做研究，要看臨床終點(diǎn)事件腦動(dòng)脈狹窄隨機(jī)支架強(qiáng)化藥物卒中？卒中？我們才能知道誰(shuí)更好第106頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四盡管有研究證據(jù)，但信心有時(shí)候跟臨床實(shí)踐相關(guān)我從1991年開(kāi)始做TCD，所以，治療和隨診了很多腦動(dòng)脈狹窄的病人。我還做TCD微栓子監(jiān)測(cè)，這使我對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致腦梗死發(fā)病機(jī)制的理解可能會(huì)更深入一些，這些可能都使我在臨床實(shí)踐中對(duì)藥物治療的信心會(huì)更足一些。2004年癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄微栓子信號(hào)對(duì)卒中的預(yù)測(cè)第107頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四平均隨訪(fǎng)13.6個(gè)月卒中+TIA：12（12.2%）癥狀性MCA狹窄側(cè)發(fā)生卒中10個(gè)，TIA2個(gè)114個(gè)MCA狹窄所致腦梗死/TIA病人全部病人都在3天內(nèi)做微栓子監(jiān)測(cè)結(jié)果：其中7個(gè)病人卒中在1個(gè)月內(nèi)發(fā)生12個(gè)病人中6個(gè)MES+MES陽(yáng)性是再發(fā)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素斑塊不穩(wěn)定是卒中再發(fā)的主要原因第108頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腎動(dòng)脈狹窄：

支架好還是藥物治療好？只是腦動(dòng)脈支架遇到這樣的問(wèn)題嗎？第109頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偶然的機(jī)會(huì)關(guān)注到腎動(dòng)脈狹窄缺血機(jī)制和腎動(dòng)脈支架發(fā)現(xiàn)腎臟跟腦子很像！所以，從腦關(guān)心到腎，看看有什么可借鑒的？第110頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四20年前開(kāi)始做腎動(dòng)脈支架，基于這樣一種假設(shè)：腎動(dòng)脈支架改善腎灌注，因此，應(yīng)該對(duì)腎功能和/或血壓的改善是有幫助的1998-2000年，三項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果：1）血壓有輕度改善（7/3mmHg）2）減少降壓藥的使用3）腎功能改善方面無(wú)效NordmannA(2003)Balloonangioplastyormedicaltherapyforhypertensivepatientswithatheroscleroticrenalarterystenosis?Ameta-analysisofrandomizedontrolledtrials.AmJMed,2003114:44–50第111頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四荷蘭的STAR，2009年6月發(fā)表140例腎動(dòng)脈狹窄（>50%），有腎功能損害，隨訪(fǎng)2年藥物治療組：76人支架+藥物治療組：64人（最終46）降壓：利尿劑、CCB、B-B、a-B、ACEI、ARBBP<140/90mmHg他?。喊⑼蟹ニ〕跏?0mg/日，如果能耐受，增加到20mg/日，一直使用，而不管LDL水平除非出現(xiàn)副作用抗血小板：阿司匹林75-100mg/日戒煙BaxL,Stentplacementinpatientswithatheroscleroticrenalarterystenosisandimpairedrenalfunction:arandomizedtrial.AnnInternMed.2009Jun16;150(12):840-8,第112頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四兩組第一終點(diǎn)事件無(wú)差別（肌酐清除率下降>20%）兩組復(fù)合終點(diǎn)事件也無(wú)差別（第一終點(diǎn)+死亡）STAR研究證明支架不能提供額外的療效第113頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四缺陷：1）支架組只有42個(gè)病人狹窄>70%，不夠用于統(tǒng)計(jì)處理2）很高的合并癥每個(gè)中心平均每年只做一例腎動(dòng)脈支架，經(jīng)驗(yàn)不夠第114頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASTRALInvestigatorsRevascularizationversusmedicaltherapyforrenal-arterystenosis.NEnglJMed.2009Nov12;361(20):1953-62.英國(guó)的ASTRAL，2009年11月發(fā)表806例粥樣硬化性腎血管病（59%狹窄>70%，60%嚴(yán)重腎功能損害），隨訪(fǎng)34個(gè)月藥物治療組：403人支架+藥物治療組：403人降壓他汀抗