無菌術(shù)(第八版)

*1現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展三大問題手術(shù)疼痛傷口感染止血輸血第一頁，共85頁。*2無菌術(shù)的發(fā)展1846年匈牙利Semmelweis首先提出在檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產(chǎn)婦死亡率自10%降至1%，這是抗菌技術(shù)的開端。1867年英國Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口，使他所施行的截肢手術(shù)的死亡率自46%降至15%，從而奠定了抗菌術(shù)的基本原則。第二頁，共85頁。*31877年德國Bergmann采用了蒸氣滅菌，并研究了布單、敷料、手術(shù)器械等的滅菌措施，在現(xiàn)代外科學(xué)中建立了無菌術(shù)。1889年德國Furbringer提出了手臂消毒法1890年美國Halsted倡議戴橡皮手套第三頁，共85頁。*4無菌術(shù)定義☆☆☆是臨床醫(yī)學(xué)的一個基本操作規(guī)范針對微生物及其感染途徑所采取的一系列

預(yù)防措施包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度第四頁，共85頁。*5滅菌和消毒☆☆☆滅菌－殺滅一切活的微生物。消毒－殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。第五頁，共85頁。*6滅菌的物理方法☆高溫－最普遍的方法，常常用于手術(shù)器械和應(yīng)用物品如手術(shù)衣、手術(shù)巾、紗布、盆罐以及各種常用手術(shù)器械等的滅菌。紫外線－可以殺滅懸浮在空氣中和附于物體表面的細菌、真菌、支原體和病毒等，常用于室內(nèi)空氣的滅菌電離輻射－主要用于藥物如抗生素、激素、維生素等的制備過程，還包括一次性醫(yī)用敷料、手術(shù)衣和巾、容器、注射器及縫線的滅菌。第六頁，共85頁。*7第一節(jié)手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法第七頁，共85頁。*8一、高壓蒸汽法☆☆最為常用，效果可靠。分為下排式和預(yù)真空式。第八頁，共85頁。*9下排式式樣多，有手提式、臥式及立式等。由兩層壁的耐高壓的鍋爐構(gòu)成。第九頁，共85頁。*10下排式☆用蒸氣壓力104.0-137.3kPa（15-20lbf/in2）時，溫度可達到121-126℃，維持30分鐘，能殺滅包括細菌芽胞在內(nèi)的一切微生物，達到滅菌目的。第十頁，共85頁。*11預(yù)真空式特點是先抽吸滅菌器內(nèi)的空氣使其呈真空狀態(tài)，然后由中心供氣室經(jīng)管道將蒸汽直接輸入消毒室，這樣可以保證消毒室內(nèi)的蒸汽分布均勻，整個滅菌所需的時間也可縮短，對滅菌物品的損害也更輕微。壓力為170kPa，消毒室內(nèi)溫度133℃，4～6min達到滅菌效果，但整個過程要20～30min。第十一頁，共85頁。*12注意事項☆☆☆滅菌后的物品，一般可保留2周。滅菌物品不要包得過大過緊，體積上限為：長度40cm，寬度30cm，高度30cm。檢查滅菌效果的方法，是在滅菌包內(nèi)和包外各貼一條滅菌指示紙帶，如壓力達到104.0kPa（l5Ibf/in2），溫度達到120℃左右，并維持15分鐘，指示紙帶上出現(xiàn)黑色條紋，表示已達到滅菌效果。第十二頁，共85頁。*13注意事項易燃和易爆物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸汽滅菌法。瓶裝液體滅菌時，只能用紗布包扎瓶口。如果用橡皮塞，應(yīng)插入針頭以排氣。已滅菌的物品應(yīng)注明有效日期，并和未滅菌的物品分開放置。高壓滅菌器應(yīng)有專人負責(zé)。第十三頁，共85頁。*14各類物品滅菌所需時間金屬器械10-15min敷料30-45min橡膠類和玻璃、搪瓷制品15min瓶裝溶液類20-40min

第十四頁，共85頁。*15二、煮沸法有專門的煮沸滅菌器，但一般的鋁鍋或不銹鋼鍋去油脂后也可使用。適用于耐熱耐濕的物品，如金屬器械、玻璃制品及橡膠類的滅菌。第十五頁，共85頁。*16在水中煮沸至100℃，持續(xù)15～20分鐘，能殺滅一般細菌，超過1小時才能殺滅帶芽胞的細菌。高原地區(qū)氣壓低，沸點低，海拔每增高300m，滅菌時間應(yīng)延長2min，宜用壓力鍋煮沸滅菌，蒸氣壓力一般為127.5kPa，溫度可達124℃左右，10分鐘即可滅菌。第十六頁，共85頁。*17煮沸法的注意事項為達到滅菌目的，煮沸物品應(yīng)完全浸入沸水中?？p線和橡膠類的滅菌應(yīng)于水煮沸后放入，持續(xù)煮沸10min后即可取出，時間過長會影響物品質(zhì)量。第十七頁，共85頁。*18煮沸法的注意事項玻璃類物品需用紗布包好，放入冷水中逐漸煮沸，以免其遇熱而爆裂；玻璃注射器應(yīng)將內(nèi)芯拔出，分別用紗布包好煮沸器的鍋蓋應(yīng)妥為蓋上，以保持沸水溫度。滅菌時間應(yīng)從水煮沸算起，若中途放入其他物品，則滅菌時間應(yīng)重新計算。第十八頁，共85頁。*19三、火燒法在急需的情況下，將金屬器械放在金屬或搪瓷盆中，倒人少量95%酒精，點火燃燒滅菌。此法對器械損害較大，不宜常用。僅用在急需的特殊情況。第十九頁，共85頁。*20四、藥液浸泡法用于銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等不適于高溫滅菌的器械第二十頁，共85頁。*21常用的化學(xué)滅菌劑和消毒劑2％中性戊二醛溶液浸泡時間為30min常用于刀片、剪刀、縫針及顯微器械的消毒滅菌時間為10h藥液宜每周更換一次。第二十一頁，共85頁。*2210％甲醛溶液浸泡時間為30min適用于塑料制品、輸尿管導(dǎo)管和有機玻璃的消毒甲醛溶液對粘膜刺激性甚強，浸泡后的器械使用無菌水洗凈后方可使用。第二十二頁，共85頁。*2370％酒精浸泡時間為30min。用途與戊二醛相同。較多用于已消毒過的物品的浸泡，以維持消毒狀態(tài)。也可用于皮膚的消毒，并有脫碘作用。每周過濾核對濃度一次。第二十三頁，共85頁。*241:1000苯扎溴銨（新潔爾滅）浸泡時間30min。金屬器械的消毒，如剪刀、刀片、縫針、內(nèi)腔鏡的消毒。因消毒效果不及戊二醛，目前常用于已消毒的持物鉗的浸泡。第二十四頁，共85頁。*251:1000氯乙定（洗必泰）浸泡時間30min抗菌作用較新潔爾滅強第二十五頁，共85頁。*26藥液浸泡的注意事項浸泡前，器械應(yīng)予去污、擦凈油脂擬于消毒的物品應(yīng)全部浸入溶液中剪刀等有軸節(jié)的器械，消毒時應(yīng)把軸節(jié)張開；管瓶類物品的內(nèi)面也應(yīng)浸泡在消毒液中。使用前，需用滅菌鹽水將消毒液沖洗干凈，因該藥對機體組織均有損害作用。第二十六頁，共85頁。*27五、甲醛蒸汽熏蒸法40％甲醛熏蒸（每0.01m3加高猛酸鉀10g及40％甲醛4ml計算）。熏蒸時間為1h滅菌要6～12h第二十七頁，共85頁。*28清潔、保管和處理金屬機械、玻璃、陶瓷等物品，在使用后都需用清水洗凈，特別注意溝、槽、軸節(jié)等處的去污。各種導(dǎo)管均需注意沖洗內(nèi)腔。凡屬銅綠假單胞菌感染、破傷風(fēng)或氣性壞疽傷口，或乙型肝炎抗原陽性病人，所用的布類、敷料、注射器及導(dǎo)管應(yīng)盡量使用一次性物品，用后焚燒處理，以免交叉感染。金屬物品沖洗干凈后置于20％碘伏原液（0.1％有效碘）內(nèi)浸泡1h。第二十八頁，共85頁。*29第二節(jié)手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備第二十九頁，共85頁。*30一、手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備1.一般準(zhǔn)備進手術(shù)室前更換清潔的鞋和衣褲戴好帽子和口罩剪短指甲手和臂部皮膚有破損或化膿性感染的，不能參加手術(shù)第三十頁，共85頁。*31穿洗手衣褲的方法第三十一頁，共85頁。*32戴手術(shù)帽和口罩的方法第三十二頁，共85頁。*332.手臂消毒法肥皂刷手法已經(jīng)逐漸被淘汰刷手的消毒劑分為含碘和不含碘的兩類。第三十三頁，共85頁。*34滅菌王刷手法用流動水潤濕雙手臂至肘上10cm。用一塊無菌海綿（或毛刷）蘸“詩樂氏”溶液3—5ml，從指尖到肘上10cm處行揉搓3分鐘（同按傳統(tǒng)的常規(guī)肥皂刷手法行洗手3分鐘）。揉搓時要注意去除甲緣、甲溝處污穢，并用清水沖去污沫。用無菌巾拭干手臂。用吸足“滅菌王”溶液的紗布球涂抹手臂一遍（從手指尖到肘上6cm處），讓其自然干燥，即可穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套，毋需浸泡手臂。第三十四頁，共85頁。*35第三十五頁，共85頁。*36第三十六頁，共85頁。*37外科洗手后保持拱手或與拱手相仿的姿勢第三十七頁，共85頁。*383.穿無菌衣和戴無菌手套第三十八頁，共85頁。第三十九頁，共85頁。*40第四十頁，共85頁。*41第四十一頁，共85頁。*42第四十二頁，共85頁。*43戴無菌手套的步驟先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套翻折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口。第四十三頁，共85頁。第四十四頁，共85頁。*45戴無菌手套的步驟第四十五頁，共85頁。*46第四十六頁，共85頁。*47第四十七頁，共85頁。注意事項第四十八頁，共85頁。*49二、病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備皮膚消毒常用2.5%碘酒涂擦皮膚一遍，略干后再用70%酒精脫碘兩次。另一種方法是用0.5%碘爾康或0.1%新潔爾滅溶液消毒2遍。對于面部、肛門、外生殖器和嬰兒皮膚宜用0.75%碘伏消毒。供皮區(qū)可以使用70％酒精消毒2～3次。第四十九頁，共85頁。*50皮膚消毒的注意事項皮膚消毒的方法，是以手術(shù)切口為中心，由里向外涂擦，如為肛門或感染傷口，應(yīng)由外向里涂擦。手術(shù)區(qū)的消毒范圍，一般不應(yīng)小于切口周圍15cm。第五十頁，共85頁。圖2-4顱腦手術(shù)第五十一頁，共85頁。圖2-5頸部手術(shù)

第五十二頁，共85頁。圖2-6胸部手術(shù)

第五十三頁，共85頁。圖2-7腹部手術(shù)

第五十四頁，共85頁。圖2-8腹股溝和陰囊部手術(shù)

第五十五頁，共85頁。圖2-9腎部手術(shù)

第五十六頁，共85頁。圖2-10四肢手術(shù)

第五十七頁，共85頁。圖2-11會陰部和肛門部手術(shù)

第五十八頁，共85頁。*59第五十九頁，共85頁。鋪無菌單手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，鋪無菌單。目的是保護手術(shù)野，避免手術(shù)中的污染。手術(shù)區(qū)的皮膚也可以采用無菌塑料薄膜除小手術(shù)只需要一塊孔巾外，其余手術(shù)切口周圍至少兩層無菌單遮蓋。第六十頁，共85頁。*61鋪無菌單方法：一般采用四塊無菌巾，每塊的一邊對折少許，在切口的每側(cè)鋪蓋一塊無菌巾，蓋住手術(shù)切口周圍。順序：先鋪操作者的對面，或相對不潔區(qū)（如會陰），最后鋪操作者的一側(cè)，并用巾鉗夾住交角處，防止移動。無菌巾鋪好后不可隨便移動，只能從手術(shù)區(qū)向外移動。第六十一頁，共85頁。*62鋪無菌單無菌巾鋪好后根據(jù)手術(shù)的具體情況選用中單或大單。鋪大單，頭側(cè)應(yīng)蓋過麻醉架，兩邊及足側(cè)應(yīng)超過手術(shù)臺邊緣30cm。第六十二頁，共85頁。*63第六十三頁，共85頁。*64第六十四頁，共85頁。*65第六十五頁，共85頁。*66第六十六頁，共85頁。*67第六十七頁，共85頁。*68第六十八頁，共85頁。*69第三節(jié)手術(shù)進行中的無菌原則第六十九頁，共85頁。*70第七十頁，共85頁。*71肩以上、腰部以下、背部、手術(shù)臺邊緣以下都認為是有菌地帶☆

☆

。不允許在手術(shù)人員的背后傳遞器械，器械落到手術(shù)臺邊緣以下時不可取回再用。發(fā)現(xiàn)手套破裂或被污染，應(yīng)立即更換；衣袖被污染時需加戴無菌套袖或更換手術(shù)衣，布單濕透應(yīng)加蓋無菌布單。第七十一頁，共85頁。術(shù)中需要更換位置時，一人后退一步，轉(zhuǎn)過身背對背地交換?？p合胸、腹腔切口前，認真核對器械和敷料，以防遺留在體內(nèi)造成嚴(yán)重后果手術(shù)切口周圍應(yīng)鋪皮膚巾或者無菌塑料薄膜。第七十二頁，共85頁。切開或縫合皮膚之前，均需要70％酒精再一次消毒皮膚。切開空腔臟器前，先用紗布保護周圍組織，防止污染。參觀人員不能過于靠近或者站得太高，也不能隨便走動。手術(shù)時，不能開窗通風(fēng)或者使用電風(fēng)扇。第七十三頁，共85頁。*74第七十四頁，共85頁。*75第七十五頁，共85頁。*76第四節(jié)手術(shù)室的管理第七十六頁，共85頁。*77患有上呼吸道感染和其他急性感染者，不許入手術(shù)室。凡進入手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室專用的衣、褲、鞋、帽和口罩。無關(guān)人員禁止入內(nèi)。限制參觀手術(shù)的人數(shù)，不能超過2個。第七十七頁