特殊類型動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷與治療

特殊類型（自創(chuàng)）：一、解剖學(xué)形態(tài)特殊二、多發(fā)動(dòng)脈瘤三、巨大動(dòng)脈瘤等等第一頁，共58頁。一、解剖學(xué)特殊1、梭形動(dòng)脈瘤2、夾層動(dòng)脈瘤3、外傷性動(dòng)脈瘤4、感染性動(dòng)脈瘤5、帶子瘤動(dòng)脈瘤6、巨大蛇形動(dòng)脈瘤第二頁，共58頁。1、梭形動(dòng)脈瘤大部分梭形動(dòng)脈瘤由動(dòng)脈硬化引起。因?yàn)閯?dòng)脈硬化血管壁中層和內(nèi)彈力層受累，導(dǎo)致動(dòng)脈的橢圓形擴(kuò)張。通常沒有癥狀，幾乎不破裂，有時(shí)會(huì)壓迫損害周圍結(jié)構(gòu)或使其移位扭曲DSA：不增長的呈圓形或單邊的短節(jié)段的梭形膨大，壁光滑、膨大處陡峭

增長的瘤壁不規(guī)則，節(jié)段長，膨大處變化平緩有人認(rèn)為進(jìn)行性增大的具有更大的危害性，死亡率高第三頁，共58頁。

梭形動(dòng)脈瘤動(dòng)脈內(nèi)彈力層薄弱，具有形成夾層的潛在性。有人提出即使是偶然發(fā)現(xiàn)也應(yīng)進(jìn)行治療可自發(fā)形成血栓，提示有自發(fā)性閉塞的可能第四頁，共58頁。支架+彈簧圈是比較理想的方法DSA證實(shí)：

側(cè)支代償良好者，直接栓塞動(dòng)脈瘤或閉塞載瘤動(dòng)脈也可達(dá)到治療目的。栓塞后梭形動(dòng)脈瘤對周圍組織的搏動(dòng)性壓迫消除，同時(shí)，隨著瘤腔內(nèi)血栓的機(jī)化、吸收，瘤體的體積不同程度地縮小，其占位效應(yīng)也在一定程度上得到緩解或消除。第五頁，共58頁。手術(shù)包括：動(dòng)脈瘤夾閉、包裹、動(dòng)脈瘤切除載瘤動(dòng)脈吻合第六頁，共58頁。無論哪種方法，要注意：評(píng)估是否有充分的側(cè)支代償閉塞段的動(dòng)脈可能存在重要的穿支血管第七頁，共58頁。第八頁，共58頁。第九頁，共58頁。第十頁，共58頁。第十一頁，共58頁。第十二頁，共58頁。2、夾層動(dòng)脈瘤動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層之間發(fā)生剝離，發(fā)生缺血?jiǎng)用}壁中層和外膜之間發(fā)生剝離，或在中層內(nèi)剝離，發(fā)生破裂和SAH第十三頁，共58頁。DSA：雙腔狀征（最典型）一個(gè)是動(dòng)脈真腔，另一個(gè)是壁間剝離形成的并與真腔相溝通的假腔，二者之間有一內(nèi)膜瓣珠線征MRI：壁間血腫或內(nèi)膜瓣第十四頁，共58頁。第十五頁，共58頁。第十六頁，共58頁。第十七頁，共58頁。第十八頁，共58頁。第十九頁，共58頁。第二十頁，共58頁。第二十一頁，共58頁。3、外傷性動(dòng)脈瘤

分類：（1）、真性動(dòng)脈瘤

（2）、假性動(dòng)脈瘤

（3）、混合性動(dòng)脈瘤

臨床特點(diǎn)：（1）、頭部外傷史，有的有顱骨骨折

（2）、年輕的男性病人

（3）、絕大多數(shù)位于周圍支，在穿透傷

的傷道附近或顱骨骨折處

（4）、以假性動(dòng)脈瘤居多，外形不規(guī)則，

瘤頸不明顯

治療：有自愈性

瘤壁不牢固，瘤頸不明顯，夾閉較困難第二十二頁，共58頁。第二十三頁，共58頁。第二十四頁，共58頁。第二十五頁，共58頁。第二十六頁，共58頁。4、感染性動(dòng)脈瘤（炎性動(dòng)脈瘤）因各種病原菌引起的炎癥破壞了腦動(dòng)脈壁所形成的動(dòng)脈瘤。常來源于感染的心臟瓣膜或肺靜脈。常見：細(xì)菌性、霉菌性臨床表現(xiàn)：先有全身或局部感染癥狀，繼之以神經(jīng)癥狀或SAH。DSA：周圍支上有小而圓形的動(dòng)脈瘤。常見于MCA分支；多發(fā)性

發(fā)生在大動(dòng)脈上而又未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性感染灶者，與一般動(dòng)脈瘤鑒別較困難第二十七頁，共58頁。手術(shù)適應(yīng)癥：（1）、動(dòng)脈瘤破裂（2）、有明顯占位效應(yīng)（3）、經(jīng)抗生素治療動(dòng)脈瘤無改變或有長大（4）、單發(fā)性動(dòng)脈瘤而手術(shù)又易于達(dá)到對于多發(fā)性動(dòng)脈瘤或手術(shù)難以達(dá)到部位的動(dòng)脈瘤，應(yīng)首選藥物治療。動(dòng)脈瘤形成早期，炎癥性的動(dòng)脈瘤壁非常脆弱，分離時(shí)容易破裂不能使用動(dòng)脈瘤包裹術(shù)第二十八頁，共58頁。霉菌性動(dòng)脈瘤：與細(xì)菌性動(dòng)脈瘤不同多侵犯近側(cè)段動(dòng)脈，如頸內(nèi)和基底動(dòng)脈預(yù)后差第二十九頁，共58頁。5、帶子瘤動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈某一部分的局限性或彌漫性擴(kuò)張。子瘤是從動(dòng)脈瘤瘤體上二次突起的血管壁，是帶一個(gè)小于瘤體最大徑的囊或泡狀結(jié)構(gòu)。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)子瘤是一種危險(xiǎn)信號(hào)第三十頁，共58頁。（1）、血管壁的薄弱處不能承受瘤內(nèi)壓力→子瘤像氣球樣膨出→減少了薄弱點(diǎn)的局部拉應(yīng)力→形成暫時(shí)的平衡子瘤持續(xù)增大→平衡被打破→破裂出血（2）、破裂出血后→破口周圍形成血腫→血腫逐漸液化→載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤持續(xù)搏動(dòng)壓力的沖擊下→液化血腫通過破口與真性動(dòng)脈瘤相通→形成子瘤（假性動(dòng)脈瘤）第三十一頁，共58頁。第三十二頁，共58頁。6、巨大蛇形動(dòng)脈瘤Sadik于1965年在尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)。Segal于1977年將其命名為“巨大蛇形動(dòng)脈瘤”（giantserpentineaneurysms,GSA)在DSA上表現(xiàn)為迂曲、擴(kuò)張的血管影，形狀如蛇。臨床報(bào)道少男女比約2：1發(fā)病年齡1~73歲，以20~50歲多見主要發(fā)生在MCA及其分支第三十三頁，共58頁。影像學(xué)特點(diǎn)：GCS囊性動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤位置分布主要在MCA及其分支動(dòng)脈分叉處ICA和椎基底動(dòng)脈解剖學(xué)瘤頸無有獨(dú)立的入口和出口有，且殘存血流通道很不規(guī)則、形狀奇特?zé)o有，但管腔較為典型、一致第三十四頁，共58頁。X線：顱底骨質(zhì)破壞或顱內(nèi)異常鈣化CT：邊界清楚的高密度占位病變，但密度不均勻，多呈圓形或類圓形，伴周邊水腫、中線移位。增強(qiáng)見強(qiáng)化不均勻，與腫瘤極為相似。有時(shí)可見GSA中有一異常、帶狀增強(qiáng)影，即GSA異常血流通道。MR：

T1：混雜高信號(hào)，增強(qiáng)顯示不均勻強(qiáng)化，未機(jī)化的管腔不強(qiáng)化。

T2：可證實(shí)血栓的存在，并能更好地顯示周圍腦組織水腫。DSA：鄰近血管移位明顯、蛇形、不規(guī)則管腔穿經(jīng)這一非血管占位區(qū)遠(yuǎn)端延續(xù)為供應(yīng)正常腦組織的動(dòng)脈異常的循環(huán)時(shí)間明顯延遲第三十五頁，共58頁。治療原則：去除GSA的同時(shí)保留遠(yuǎn)端動(dòng)脈的血液循環(huán)。歷史方法：動(dòng)脈瘤切除、顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈血管搭橋后再行動(dòng)脈瘤切除等。目前：可脫性球囊、NBCA、GDC經(jīng)血管內(nèi)栓塞供血?jiǎng)用}輔助性診斷措施包括臨時(shí)球囊阻斷和腦電監(jiān)測是必須的，以確定是否供應(yīng)重要功能區(qū)組織未處理的GSA預(yù)后難估計(jì)第三十六頁，共58頁。第三十七頁，共58頁。第三十八頁，共58頁。第三十九頁，共58頁。二、多發(fā)動(dòng)脈瘤兩個(gè)或兩個(gè)以上動(dòng)脈瘤同時(shí)存在破裂的機(jī)會(huì)及其自然死亡率明顯高于單發(fā)動(dòng)脈瘤臨床特點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、要求條件高、術(shù)后并發(fā)癥多多發(fā)生在雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的對稱部位，最易發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈治療：根據(jù)具體情況第四十頁，共58頁。第四十一頁，共58頁。第四十二頁，共58頁。三、巨大動(dòng)脈瘤最大外徑超過2.5cm，發(fā)生率占3-13.5%多見于海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈、床突旁段頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、大腦中動(dòng)脈分叉部、基底動(dòng)脈干及其分叉部好前交通動(dòng)脈區(qū)。臨床表現(xiàn)：1、占位病變

2、SAH（20-70%）

3、腦缺血約4%第四十三頁，共58頁。X線：異常發(fā)現(xiàn)占36-45%

局部顱骨被侵蝕和瘤壁鈣化CT：鈣化的瘤壁、層狀的血栓、有血流的中心部位—不同密度的同心圓形（靶環(huán)征）MR：瘤中心的流空現(xiàn)象和多層的高、低信號(hào)腫塊DSA：主要診斷方法但不能代表瘤體的真實(shí)大小第四十四頁，共58頁。后循環(huán)常見由于顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤持續(xù)的占位效應(yīng)、破裂出血的危險(xiǎn)及腦缺血等不良后果,其預(yù)后較差無論是外科手術(shù)直接瘤頸夾閉、切除或動(dòng)脈瘤孤立、血管內(nèi)栓塞等都難以處理所有類型顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤,并有引起術(shù)中、術(shù)后腦缺血、腦梗死的危險(xiǎn)。第四十五頁，共58頁。

切除巨大動(dòng)脈瘤后再造載瘤動(dòng)脈，適用于瘤蒂可以辨認(rèn)用有窗式成角動(dòng)脈瘤夾再造載瘤動(dòng)脈，適用于無蒂、動(dòng)脈瘤內(nèi)無血栓者頸內(nèi)動(dòng)脈分期結(jié)扎，二期手術(shù)行動(dòng)脈瘤孤立減壓術(shù)，適用于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤，瘤壁與海綿竇硬腦膜合二為一，無法分離直接夾閉者。外科手術(shù)的困難有：暴露巨大動(dòng)脈瘤瘤蒂保持載瘤動(dòng)脈通暢解除巨大動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)。第四十六頁，共58頁。血栓性動(dòng)脈瘤主要位于：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、床突上段、前交通動(dòng)脈復(fù)合體部、大腦中動(dòng)脈分叉處、基底動(dòng)脈干及分叉處。國外報(bào)道大或巨大血栓性動(dòng)脈瘤約占其總數(shù)的83%左右,而巨大動(dòng)脈瘤中約60%伴有血栓形成。第四十七頁，共58頁。診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。腦血管造影是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn),對于判斷動(dòng)脈瘤的位置、大小、載瘤動(dòng)脈與瘤頸的關(guān)系、了解側(cè)支循環(huán)和制定周密的手術(shù)方案都必不可少。但對于血栓性動(dòng)脈瘤而言,僅行腦血管造影有時(shí)可能無法顯示動(dòng)脈瘤的真實(shí)形態(tài),甚至因不能顯影而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。應(yīng)結(jié)合CT和MRI進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。CT和MRI能夠觀察顱內(nèi)血栓性動(dòng)脈瘤的實(shí)際大小、瘤內(nèi)血栓情況,并能提供動(dòng)脈瘤與周邊腦組織的解剖學(xué)關(guān)系。此外,磁共振血管造影(MRA),尤其是CT血管造影(CTA)能發(fā)現(xiàn)瘤頸是否伴有鈣化,這對手術(shù)方案的選擇具有重要意義。第四十八頁，共58頁。顱內(nèi)血栓性動(dòng)脈瘤由于體積相對較大,多可出現(xiàn)類似顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng)和缺血癥狀第四十九頁，共58頁。與無血栓的巨大動(dòng)脈瘤相比,動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成并不降低蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)(約30%~40%)第五十頁，共58頁。約1/3的顱內(nèi)血栓性動(dòng)脈瘤可通過傳統(tǒng)的動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)得到成功治療,而且其臨床預(yù)后明顯優(yōu)于其他治療方式第五十一頁，共58頁。對于手術(shù)無法夾閉或無瘤頸的血栓性動(dòng)脈瘤,建立血管旁路并聯(lián)合載瘤動(dòng)脈球囊閉塞是一種有效的處理方法。最常見的方式是顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈旁路術(shù)第五十二頁，共58頁。外科醫(yī)生追求的目標(biāo)是去除血栓和切除動(dòng)脈瘤,因此血栓切除術(shù)+血管重建術(shù)是一種理想的手術(shù)方式。盡管它看起來適用于絕大多數(shù)顱內(nèi)血栓性動(dòng)脈瘤,但在實(shí)際操作中往往會(huì)出現(xiàn)意想不到的情況,充滿了不確定性和風(fēng)險(xiǎn)。第五十三頁，共58頁。大型血栓性動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓塞治療時(shí),不僅完全栓塞率較低,而且復(fù)發(fā)率和再治率也很高,因此不主張采用。也有一些學(xué)者認(rèn)為,對于那些直接手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高的動(dòng)脈瘤患者,介入治療仍不失為一種相對有效的治療方法。單獨(dú)采取血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)血栓性動(dòng)脈瘤有很大的局限性,可采用手術(shù)和介入聯(lián)合治療的方式,而且臨床上已取得了不錯(cuò)的效果第五十四頁，共58頁