糖尿病防治中三級預防

內(nèi)容一、2型糖尿病防治中三級預防概念1二、2型糖尿病防治中一級預防的策略2三、2型糖尿病防治中二級預防的策略3四、2型糖尿病防治中三級預防的策略4第一頁，共28頁。一、2型糖尿病防治中三級預防概念

2型糖尿病的一級預防的目標是預防2型糖尿病的發(fā)生；二級預防的目標是在已診斷的2型糖尿病患者中預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預防的目標是減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量。第二頁，共28頁。二、2型糖尿病防治中一級預防的策略（一）2型糖尿病的危險因素和干預策略1.2型糖尿病發(fā)生的風險主要取決于不可改變危險因素和可改變因素的數(shù)目和嚴重度。2.由于資源的限制，預防2型糖尿病應采取分級干預和高危人群優(yōu)先干預的策略（表1）。第三頁，共28頁。表12型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡糖耐量異?；蚝喜⒖崭寡鞘軗p（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并空腹血糖受損（高危人群）種群超重肥胖與體力活動減少妊娠糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風險的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境第四頁，共28頁。（二）糖尿病高危人群的篩查預防2型糖尿病的初級預防方案應包括：（1）針對高危人群（如糖尿病前期或肥胖患者）的方案；（2）針對一般人群的方案。因我國人口眾多，在全人群中通過血糖檢測來篩查糖尿病前期患者并系統(tǒng)性地發(fā)現(xiàn)其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機會性篩查（如在健康體檢中或進行其他疾病的診療時）。在條件允許時，可針對高危人群進行血糖篩查。第五頁，共28頁。1.高危人群的定義：（1）有糖調(diào)節(jié)受損史；（2）年齡≥45歲；（3）超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；（4）2型糖尿病患者的一級親屬；（5）高危種族；（6）有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；第六頁，共28頁。（7）高血壓（血壓≥140/90mmHg），或正在接受降壓治療；（8）血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療；（9）心腦血管疾病患者；（10）有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者；第七頁，共28頁。（11）BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者；（12）嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁藥物治療的患者；（13）靜坐生活方式。如果篩查結(jié)果正常，3年后應重復檢查。IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5%～10.0%的IGT患者進展為2型糖尿病。第八頁，共28頁。2.篩查方法：推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負荷后2h血糖）。行OGTT有困難的情況下可篩查空腹血糖。但僅篩查空腹血糖會有漏診的可能性。第九頁，共28頁。（三）強化生活方式干預預防2型糖尿病許多研究顯示，給予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）適當干預可顯著延遲或預防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究和美國預防糖尿病計劃（DPP）研究生活方式干預組推薦患者攝入脂肪熱量＜25%的低脂飲食，如果體重減輕未達到標準，則進行熱量限制；生活方式干預組中50%的患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅持每周至少150min中等強度的運動；生活方式干預3年可使IGT進展為2型糖尿病的風險下降58%。第十頁，共28頁。此外，在其他種族糖耐量異常患者中開展的生活方式干預研究也證實了生活方式干預的有效性。應建議糖尿病前期患者通過飲食控制和運動來減少發(fā)生糖尿病的風險，并定期隨訪以確?；颊吣軋猿窒聛?；定期檢查血糖；同時密切關(guān)注心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等），并給予適當治療。第十一頁，共28頁。具體目標是：（1）使肥胖或超重者BMI達到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%～10%；（2）至少減少每日飲食總熱量400～500千卡；（3）飽和脂肪酸攝入的30%以下；（4）體力活動增加到250～300min/周。第十二頁，共28頁。（四）藥物干預預防2型糖尿病在糖尿病前期人群中進行的藥物干預試驗顯示，降糖藥物二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、TZDs、二甲雙胍與TZDs聯(lián)合干預以及減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險性。但因目前尚無充分證據(jù)表明藥物干預具有長期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟學益處，因此各國臨床指南尚未廣泛推薦藥物干預作為主要的預防糖尿病手段。鑒于目前我國的經(jīng)濟水平和與預防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，本指南不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病。第十三頁，共28頁。三、2型糖尿病防治中二級預防的策略（一）血糖控制糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS），日本Kumomoto等強化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強化血糖控制可以顯著減少糖尿病微血管病變發(fā)生的風險。UKPDS研究還顯示，二甲雙胍在肥胖和超重人群中的使用與大血管病變和死亡發(fā)生的風險顯著下降相關(guān)。對DCCT、UKPDS中研究人群的長期隨訪結(jié)果顯示早期強化血糖控制與長期隨訪中糖尿病第十四頁，共28頁。微血管病變、心肌梗死和死亡發(fā)生的風險下降相關(guān)。上述研究結(jié)果支持在早期2型糖尿病患者中進行血糖的強化控制可以減少糖尿病大血管和微血管病變發(fā)生的風險。本指南建議對新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險。第十五頁，共28頁。（二）血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用

UKPDS研究顯示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風險，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風險。對高血壓最佳治療試驗（HOT）以及其他高血壓臨床試驗中糖尿病亞組的分析也顯示，強化的血壓控制可以減少無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風險。英國心臟保護研究-糖尿病亞組試驗（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）等研究顯示，采用他汀類藥物第十六頁，共28頁。降低LDL-C的策略可以減少無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風險。盡管近來在糖尿病人群中采用阿司匹林進行心血管疾病的一級預防臨床試驗結(jié)果未顯示出阿司匹林對心血管疾病的保護作用，但對多個臨床試驗的系統(tǒng)綜述結(jié)果仍支持在具有高危心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中阿司匹林對心血管疾病的保護作用。第十七頁，共28頁。本指南建議在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應用阿司匹林來預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。第十八頁，共28頁。四、2型糖尿病防治中三級預防的策略（一）血糖控制DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病與血管疾病行動研究（ADVANCE）和美國退伍軍人糖尿病研究（VADT）等強化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，強化的血糖控制可以減少已經(jīng)發(fā)生的糖尿病早期糖尿病微血管病變（背景期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿）進一步發(fā)展的風險。在已經(jīng)有嚴重的糖尿病微血管病變的患者中采用強化血糖控制的措施是否能減少失明、腎功能衰竭和截肢發(fā)生的風險尚缺乏臨床證據(jù)。第十九頁，共28頁。ADVANCE、控制糖尿病心血管風險行動研究（ACCORD）和VADT試驗結(jié)果均支持在糖尿病病程較長、年齡較大并具有多個心血管危險因素或已經(jīng)發(fā)生過心血管病變的人群中，采用強化血糖控制的措施不能減少心血管疾病和死亡發(fā)生的風險。相反，ACCORD試驗還顯示在上述人群中，強化血糖控制與死亡發(fā)生的風險增加相關(guān)。本指南建議在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標的選擇上采用個體化的策略。第二十頁，共28頁。（二）血壓控制、血脂控制盒阿司匹林的使用已有充分的臨床證據(jù)支持在已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，無論是采用單獨的降壓、降脂或阿司匹林治療，還是上述手段的聯(lián)合治療，均能減少2型糖尿病患者再次發(fā)生心血管疾病和死亡的風險。在糖尿病腎病的患者中采用降壓措施，特別是使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）類藥物可以顯著減少糖尿病腎病進展的風險。第二十一頁，共28頁。本指南建議對年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應在個體化血糖控制的基礎上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生的風險。第二十二頁，共28頁。減肥手術(shù)的研究進展1.國內(nèi)標準：目前，我國已有部分醫(yī)院開展了手術(shù)治療糖尿病的工作?；谖覈鴩?，中華醫(yī)學會糖尿病學會在《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版討論稿）中提出手術(shù)治療糖尿病的適應證主要是肥胖伴2型糖尿病并符合下述條件者：（1）體質(zhì)指數(shù)≥35kg/m2，伴2型糖尿??；第二十三頁，共28頁。（2）體質(zhì)指數(shù)32.0～34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個月以上糖化血紅蛋白≥7%；（3）年齡18～60歲；（4）2型糖尿病病程≤5年；（5）胰島自身免疫抗體陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；（6）無其他腹部手術(shù)禁忌證。第二十四頁，共28頁。2.近期并發(fā)癥：平均7.3%的患者術(shù)后出現(xiàn)近期并發(fā)癥（腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)為2.3%，袖狀胃切除術(shù)為5.9%，Roux-en-Y胃旁路術(shù)為10.3%），包括：吻合口漏或穿孔（0.59%）、梗阻或狹窄（1.5%）、感染或出血（3.2%）以及其他并發(fā)癥（1.5%，包括靜脈血栓、呼吸衰竭、腎功能衰竭、心肌梗死等），其中嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率約為2.6%。第二十五頁