胸痛急診診治流程

概述

胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，有資料顯示以胸痛為主訴的病人占急疹內(nèi)科病人的5-20%，在三級醫(yī)院里更占20-30%，導(dǎo)致胸痛的病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。多數(shù)是普通疾病，呈良性經(jīng)過，但其中有一部分則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至危及生命。急性胸痛患者的早期鑒別和危險分層對于識別高?；颊卟⒔o予及時正確的處置具有重要意義。第一頁，共27頁。胸痛的概念

胸痛不僅包括典型的疼痛，也包括諸如麻木、壓迫樣、燒灼樣、發(fā)冷感、胸悶、氣短、恐懼感以及某此不可言述的不適癥狀。第二頁，共27頁。急診常見胸痛第三頁，共27頁。第四頁，共27頁。診斷及鑒別診斷

臨床特征發(fā)病年齡胸痛部位包括疼痛部位及其放射部位持續(xù)時間疼痛性質(zhì)伴隨癥狀影響疼痛因素第五頁，共27頁。體格檢查：有針對性首先注意生命征懷疑主動脈夾層應(yīng)測四肢血壓第六頁，共27頁。輔助檢查常規(guī)、心肌酶學(xué)、D-二聚體、血?dú)夥治鯡CG、胸片，心臟B超、CT、CT-A第七頁，共27頁。心電圖目前建議在胸痛患者來診10分鐘內(nèi)應(yīng)進(jìn)行ECG檢查，10分鐘內(nèi)做出判定，ST段升高的患者一旦確定需立即進(jìn)行再灌注治療；ECG有缺血性表現(xiàn)的患者，按不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段升高的急性心肌梗死處理；ECG正?；蛴蟹翘禺愋愿淖儯瑧?yīng)結(jié)合病史和生化標(biāo)志物等綜合判斷。第八頁，共27頁。急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸第九頁，共27頁。急診常見疾病的胸痛特點(diǎn)第十頁，共27頁。急性冠脈綜合征

AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠心病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程第十一頁，共27頁。再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程第十二頁，共27頁。第十三頁，共27頁。主動脈夾層動脈瘤指各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂，主動脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴(kuò)展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高第十四頁，共27頁。主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層第十五頁，共27頁。診斷X線見上縱隔或主動脈影增寬。心臟B超CT、核磁（MRI)主動脈造影診斷的準(zhǔn)確率９５％第十六頁，共27頁。肺栓塞

體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷第十七頁，共27頁。肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音第十八頁，共27頁。自發(fā)性氣胸

胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診

第十九頁，共27頁。急性胸膜炎

多由感染所致，結(jié)核性常見尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患第二十頁，共27頁。心臟神經(jīng)官能癥

病人多為青年及中年人，女性較多見胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(數(shù)小時)隱痛。氣悶或呼吸不暢，或嘆息胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動、一點(diǎn)痛疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適硝酸甘油無效，或在10多分鐘才見效患者易激動，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷第二十一頁，共27頁。食管疾病

如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加劇常伴有吞咽困難食管的胸痛和勞力無關(guān)第二十二頁，共27頁。急性胸痛的急診處理原則

快速識別高?；颊撸匝杆龠M(jìn)入快速救治綠色通道；剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件第二十三頁，共27頁。處理流程

首先判斷病情嚴(yán)重性，對生命征不穩(wěn)定的病人，應(yīng)立即開始穩(wěn)定生命征的治療；同時開始下一步處理對于生命征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征第二十四頁，共27頁。進(jìn)行針對性的輔助檢查，決定檢查的順序時要根據(jù)：危險性最大、最需要首先排除的疾病是什么？最能明確診斷的檢查是什么？最方便、最及時的檢查是什么？對于所有胸痛的病人，首先是要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，尤其是要注意生命體征，其次才是借助儀器的檢查。有些疾病經(jīng)過仔細(xì)的體格檢查就能夠發(fā)現(xiàn)特征的表現(xiàn)，如劇烈胸痛者發(fā)現(xiàn)脈搏不對稱及血管雜音強(qiáng)烈提示大動脈夾層等。第二十五頁，共27頁。在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性地病因治療第二十六頁，共