抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件

貴醫(yī)附院呼吸科抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展抗菌藥物是臨床應(yīng)用中最多的一類(lèi)藥物，占醫(yī)院藥費(fèi)總額中40%左右，因此合理應(yīng)用抗菌藥物關(guān)系重大。近年來(lái)不同類(lèi)別的新抗菌藥物投入臨床使用，感染性疾病的致病菌及其耐藥性不斷發(fā)生變化，這就迫使臨床醫(yī)生要不斷更新知識(shí)和觀念?，F(xiàn)從臨床角度就近幾年來(lái)發(fā)展較快的幾類(lèi)抗菌藥物及投藥新觀念加以概述，以供參考。一、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的進(jìn)展目前β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素是應(yīng)用最廣、最重要的一類(lèi)抗生素，其特點(diǎn)是血藥濃度高，抗菌譜廣，毒性相對(duì)較低。近年來(lái)因細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的能力越來(lái)越強(qiáng)，一些傳統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值有所下降，新的耐酶藥物不斷的投入臨床應(yīng)用。目前臨床常用的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3種。這些酶抑制劑本身也屬于非典型β-內(nèi)酰胺抗生素，在其單獨(dú)使用時(shí)只有很弱的殺菌作用。其主要應(yīng)用價(jià)值在于保護(hù)與其組合的藥物不被β-內(nèi)酰胺酶水解。3種常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抑酶譜與抑酶活性有所不同，見(jiàn)表1。表13種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的區(qū)別抑酶目標(biāo)他唑巴坦克位維酸舒巴坦葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶+++++++++轉(zhuǎn)移性β-內(nèi)酰胺酶+++++++++染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶+--超廣譜β-內(nèi)酰胺酶++++++++表中加號(hào)多少代表抑酶強(qiáng)度大小從表1中可以看出他唑巴坦抑酶的強(qiáng)度比克拉維酸及舒巴坦稍好，對(duì)染色體介導(dǎo)的酶也有較弱的作用。將這3種β-內(nèi)酰酶抑制劑與不同的β-內(nèi)酰胺酶抗生素結(jié)合，可以組成多種抗生素合劑。目前臨床上常用的有：并不是任意兩種藥物都可以隨便組合在一起，原則是組合在一起的兩種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征性相近，如半衰期、組織分布、排泄途徑等都應(yīng)盡量一致。另外，兩藥組合不增加其毒性而應(yīng)起到協(xié)同作用。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)：不是加了酶抑制劑后就能解決所有的耐藥問(wèn)題，β-內(nèi)酰胺酶種類(lèi)繁多，有些不能被現(xiàn)有的酶抑制劑所抑制。隨著β-內(nèi)酰胺抗生素應(yīng)用時(shí)間增加，細(xì)菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的能力及其所產(chǎn)酶水解抗生素的能力也越來(lái)越強(qiáng)。質(zhì)粒介導(dǎo)的酶最常見(jiàn)：金屬酶最罕見(jiàn)，但幾乎可水解所有現(xiàn)存的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（EsBLs）一般內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，特別是大腸桿菌與肺支炎雷伯桿菌，它能水解第三、四代頭孢菌素在內(nèi)的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺抗生素。一般酶抑制劑對(duì)EsBL是有效的。2、第四代頭孢與新碳青酶烯類(lèi)藥物：開(kāi)發(fā)第四代頭孢的目的主要是針對(duì)染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，即AmpC酶。AmpC基因幾乎存在于所有的G-桿菌，在大腸桿菌中表達(dá)很低，不足以引起耐藥，但存在于陰溝腸桿菌，沙雷氏菌等細(xì)菌中的ampc基因表達(dá)可成百升高，引起棘手耐藥問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的四代頭孢主要有頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭，與第三代頭孢相比，四代頭孢的主要藥效學(xué)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效，但目前的四代頭孢對(duì)產(chǎn)EsBL的細(xì)菌效果不佳。也不適用于厭氧菌感染。二、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的臨床意義與紅霉素相比，新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜沒(méi)有明顯擴(kuò)大，但藥代動(dòng)力學(xué)改善以及副作用減少是明顯的進(jìn)步。表3新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素與

紅霉素的藥代動(dòng)力學(xué)比較藥物劑量（mg）血峰濃度（ng/L）達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期（h）紅霉素5000.3~2.01.21.6克拉霉素5002.14.71.7羅紅霉素5004.1~10.81.611.9阿奇霉素5000.4~0.452.041.0氯紅霉素5001.3~2.01~28.0地紅霉素5000.294.020~56大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與喹諾酶類(lèi)類(lèi)似，其細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外，因此可應(yīng)用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。阿奇霉素對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)的G-菌如流感桿菌有較好的抗菌活性，可作為治療社區(qū)肺炎的第一選擇。表4喹諾酮類(lèi)藥物新分類(lèi)方法第一代第二代第三代第四代代表藥萘啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌藥G-桿菌G-桿菌為主G-桿菌G-桿菌G+桿菌G+桿菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染新的分類(lèi)的特點(diǎn)是將原來(lái)的第一、二代合稱(chēng)為一代，將經(jīng)較早期開(kāi)發(fā)的氟喹諾酮類(lèi)藥物總稱(chēng)為第二代，第三代則在第二代基礎(chǔ)上又增加了抗G+球菌的活性，第四代在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，此種分類(lèi)方法更符合藥物的現(xiàn)狀，也方便臨床應(yīng)用。第三、四代與二代相比主要是增加了對(duì)G+球菌、厭氧菌及支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌等的抗菌活性。第三代、第四代對(duì)肺炎鏈球菌具有較好的抗菌活性，可作為社區(qū)獲得性肺炎的一線(xiàn)治療藥物。四、抗菌藥物后效應(yīng)及投用間隔的新觀念：后效應(yīng)（PAE）是在體外指抗菌藥物全部清除后細(xì)菌恢復(fù)對(duì)數(shù)生長(zhǎng)的延遲時(shí)間：青霉素及1、2代頭孢無(wú)后效應(yīng)。