脊髓損傷的康復(fù)治療

1脊髓損傷的康復(fù)DeptofRehabilitationMedicineofNanjingMedicalUniversity

精選課件2脊柱功能：支撐軀干，保護(hù)脊髓25個(gè)脊椎頸椎7個(gè)胸椎12個(gè)腰椎5個(gè)骶椎1（5節(jié)）個(gè)精選課件3脊髓功能：神經(jīng)活動(dòng)的上傳下達(dá)30個(gè)節(jié)段，長45厘米頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織脊髓包膜：堅(jiān)韌的組織精選課件4脊髓橫斷面和結(jié)構(gòu)白質(zhì)：神經(jīng)傳導(dǎo)束，包繞在中央灰質(zhì)周圍。灰質(zhì)：神經(jīng)細(xì)胞體，前角-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞，后角-感覺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)和外側(cè)-中間神經(jīng)元，胸段脊髓包括交感神經(jīng)元。精選課件5脊髓血供特點(diǎn)精選課件6脊髓損傷的常見原因創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾?。焊腥拘裕杭顾柩椎?。血管性：動(dòng)脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。精選課件7即刻損傷中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點(diǎn)逐漸向外延伸并相互融合從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)的部分精選課件8繼發(fā)性損傷血壓降低+局部血管收縮及破壞受傷組織血流下降--局部缺血神經(jīng)毒性物質(zhì)激/釋放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物質(zhì)精選課件9細(xì)胞改變的時(shí)間窗損傷后幾分鐘--血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷--水腫損傷后12小時(shí)--巨噬細(xì)胞浸潤等炎性反應(yīng)損傷后72小時(shí)--炎性反應(yīng)達(dá)到高峰精選課件10細(xì)胞死亡過程巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞碎片引起反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生中央壞死區(qū)域囊性分解神經(jīng)元壞死軸突變性/分解損傷較輕部位軸突出現(xiàn)脫髓鞘病變精選課件11脊髓再生完全性脊髓損傷后脊髓神經(jīng)不能再生頓挫(stunning)冬眠(hibernating)脊髓細(xì)胞有可能在一段時(shí)間之后恢復(fù)功能，造成脊髓損傷后各種復(fù)雜的功能預(yù)后情況精選課件12壓縮性骨折穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)脊柱后凸小于20°側(cè)屈小于10°椎體高度壓縮小于50%精選課件13臨床綜合癥-中央束綜合癥centralcordsyndrome常見于脊髓血管損傷血管損傷時(shí)脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴(kuò)散上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹精選課件14臨床綜合癥--半切綜合癥Brown-sequardsyndrome常見于刀傷或槍傷脊髓損傷半側(cè)溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉--損傷同側(cè)肢體本體感覺和運(yùn)動(dòng)喪失對(duì)側(cè)溫痛覺喪失精選課件15臨床綜合癥--前束綜合癥anteriorcordsyndrome脊髓前部損傷損傷平面以下運(yùn)動(dòng)和溫痛覺喪失本體感覺存在精選課件16臨床綜合癥--后束綜合癥posteriorcordsyndrome脊髓后部損傷損傷平面以下本體感覺喪失運(yùn)動(dòng)和溫痛覺存在此癥最為少見精選課件17臨床綜合癥--脊髓圓錐綜合癥conusmedullarissyndrome脊髓骶段圓錐損傷和椎管內(nèi)腰神經(jīng)損傷膀胱、腸道和下肢反射消失偶爾可以保留骶段反射（球－肛門反射和排尿反射）精選課件18臨床綜合癥--馬尾綜合癥caudaequinasymdrome椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷引起膀胱、腸道及下肢反射消失不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見、顯著大小便失禁精選課件19臨床綜合征--脊髓震蕩spinalconcusion暫時(shí)性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者脊髓沒有機(jī)械性壓迫/解剖損害脊髓功能喪失是由于短時(shí)間壓力波所致緩慢恢復(fù)過程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退病人可見反射亢進(jìn)但沒有肌肉痙攣精選課件20脊髓損傷定義損傷程度完全性不完全性損傷平面截癱四肢癱精選課件21SCI損傷程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)Ａ-完全性損害。骶段無任何感覺運(yùn)動(dòng)功能。Ｂ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下（包括骶段）存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能。Ｃ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力小于3級(jí)。Ｄ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且大部分關(guān)鍵肌的肌力大于或等于３級(jí)。Ｅ-正常。感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。精選課件22不完全損傷存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能骶部感覺--肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門感覺運(yùn)動(dòng)功能--肛門外括約肌自主收縮精選課件23完全損傷無骶段保留精選課件24脊髓休克脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)脊髓功能完全消失持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)小時(shí)至數(shù)周，偶有數(shù)月之久不意味完全性損傷此期間無法對(duì)損害程度作出正確的評(píng)估脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性損害才能表現(xiàn)脊髓休克不是預(yù)后征象精選課件25判斷脊髓休克的指標(biāo)球-肛門反射bulbocavernosusreflex刺激龜頭（男）或陰蒂（女）引起肛門括約肌反射性收縮該反射一旦出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束精選課件26部分保留區(qū)仍保留部分神經(jīng)支配的最低神經(jīng)平面、皮區(qū)和肌節(jié)記錄身體兩側(cè)的部分保留區(qū)域的受累平面本術(shù)語只用于完全性損傷精選課件27神經(jīng)根逃逸nerverootescape脊髓損傷至某神經(jīng)節(jié)段并涉及到上一節(jié)段的神經(jīng)根該神經(jīng)根的功能喪失表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷的特征同時(shí)有可能逐步得到恢復(fù)精選課件28神經(jīng)平面脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運(yùn)動(dòng)功能的最低節(jié)段左側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段右側(cè)感覺節(jié)段、右側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段精選課件29神經(jīng)平面評(píng)估關(guān)鍵肌(keymuscle)關(guān)鍵點(diǎn)(keypoint)。采用積分方式-嚴(yán)重程度橫向比較精選課件30感覺關(guān)鍵點(diǎn)身體兩側(cè)各28對(duì)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)檢查：針刺覺和輕觸覺０＝缺失；１＝障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏;２＝正常；ＮＴ＝無法檢查正常者兩側(cè)感覺總積分為112分選擇項(xiàng)目－位置覺和深壓痛覺，查左右側(cè)食指和拇指精選課件感覺關(guān)鍵點(diǎn)精選課件32感覺關(guān)鍵點(diǎn)Ｃ2枕骨粗?。?鎖骨上窩Ｃ4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部Ｃ5肘前窩的外側(cè)面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指精選課件33感覺關(guān)鍵點(diǎn)Ｔ1肘前窩的尺側(cè)面Ｔ2腋窩Ｔ3第三肋間Ｔ4第四肋間(乳線)Ｔ5第五肋間(在Ｔ4與Ｔ6之間)Ｔ6第六肋間(劍突水平)精選課件34感覺關(guān)鍵點(diǎn)Ｔ7第七肋間(Ｔ6與Ｔ8之間)Ｔ8第八肋間(Ｔ7與Ｔ9之間)Ｔ9第九肋間(Ｔ8與Ｔ10之間)Ｔ10第十肋間(臍水平)Ｔ11第十一肋間(Ｔ10～Ｔ12之間)Ｔ12腹股溝韌帶中部精選課件35感覺關(guān)鍵點(diǎn)Ｌ1Ｔ12與Ｌ2之間上1/3處Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨內(nèi)上髁Ｌ4內(nèi)踝Ｌ5足背第三跖趾關(guān)節(jié)精選課件36感覺關(guān)鍵點(diǎn)Ｓ1足跟外側(cè)Ｓ2腘窩中點(diǎn)Ｓ3坐骨結(jié)節(jié)Ｓ4～5肛門周圍(作為一個(gè)平面)精選課件37運(yùn)動(dòng)損傷平面最低的正常運(yùn)動(dòng)平面身體兩側(cè)可以不同每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)根支配一塊以上肌肉大多數(shù)肌肉受一個(gè)以上神經(jīng)節(jié)段支配肌力為３級(jí)的關(guān)鍵肌確定運(yùn)動(dòng)平面該平面以上的關(guān)鍵肌肌力必須正常精選課件38關(guān)鍵肌神經(jīng)定位可在仰臥位檢查運(yùn)動(dòng)平面積分：增加評(píng)估可比性肌力0～5分，然后將所得的分值相加正常者兩側(cè)總積分為100分精選課件39上肢關(guān)鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)精選課件40下肢關(guān)鍵肌L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背伸肌(脛前肌)L5長伸趾肌(趾長伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)精選課件41腱反射與脊髓節(jié)段相應(yīng)的反射弧C5：肱二頭肌反射C6：旋后肌反射C7：三頭肌反射L3：股四頭肌反射S1：腓腸肌反射S2～4：球－肛門反射精選課件42脊髓損傷的直接后果身體癱瘓-不能活動(dòng)感覺麻痹-感覺喪失或感覺異常骨關(guān)節(jié)功能障礙大小便控制障礙性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙精選課件43脊髓損傷的間接結(jié)果壓瘡攣縮疼痛感染結(jié)石心理障礙派精選課件44脊髓損傷的康復(fù)機(jī)制不能“痊愈”不等于功能喪失神經(jīng)再生“冬眠”神經(jīng)細(xì)胞蘇醒功能代償功能替代精選課件45脊髓損傷的康復(fù)途徑功能訓(xùn)練提高肌肉收縮力量改善關(guān)節(jié)活動(dòng)提高膀胱功能代償適應(yīng)矯形器應(yīng)用清潔導(dǎo)尿拐輪椅精選課件46功能性電刺激精選課件47康復(fù)治療內(nèi)容康復(fù)護(hù)理物理治療主動(dòng)功能訓(xùn)練理療作業(yè)治療矯形器應(yīng)用中國傳統(tǒng)康復(fù)治療心理治療精選課件48脊髓損傷的預(yù)后胸：上胸部損傷者用長腿矯形器扶拐短距離步行。生活大部自理。下胸部損傷者用

長腿矯形器扶拐步行，生活基本自理。腰：短腿矯形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。骶：步行無顯著障礙?？梢曰謴?fù)全日工作。精選課件49康復(fù)的希望脊髓損傷存在永久性功能障礙?？祻?fù)治療可補(bǔ)償大部分功能障礙。絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)生活獨(dú)立、重返社會(huì)。精選課件50康復(fù)治療流程急救中心骨科康復(fù)科社區(qū)康復(fù)神經(jīng)科泌尿科中醫(yī)科/針灸科心理科工程科多學(xué)科合作是脊髓損傷治療的關(guān)鍵精選課件51康復(fù)治療-床上床：可以使用氣墊床、軟墊床。床頭抬高：逐步進(jìn)行，克服低血壓。關(guān)節(jié)活動(dòng)：每一關(guān)節(jié)做各方向活動(dòng)若干次即可，以避免關(guān)節(jié)攣縮。

精選課件52個(gè)人護(hù)理定時(shí)翻身（

翻身時(shí)間因人而異）避免剪力。中性肥皂梳洗。避免會(huì)陰部潮濕。大小便后軟紙擦拭，避免皮膚擦傷。精選課件53保留導(dǎo)尿尿失禁和尿潴留。早期主要為尿潴留，所以一般采用留置導(dǎo)尿的方式。在留置導(dǎo)尿管時(shí)要注意臥位時(shí)男性導(dǎo)尿管的方向必須朝向腹部，以免導(dǎo)尿管壓迫尿道壁，造成尿道內(nèi)壓瘡。精選課件54膀胱訓(xùn)練水出入控制：定時(shí)、定量飲水，定時(shí)排尿。導(dǎo)尿：盡早終止保留導(dǎo)尿，改用清潔/間斷導(dǎo)尿。膀胱刺激：恥骨區(qū)/會(huì)陰區(qū)扣擊或觸摸誘發(fā)反射性排尿。手法：膀胱擠壓。精選課件55大便飲食：粗纖維、足夠食量和水分。肛門牽拉。肛門潤滑。適當(dāng)體位。保持定時(shí)排便習(xí)慣。大便軟化劑。精選課件56壓瘡分級(jí)精選課件57壓瘡處理去除誘因：壓力、剪力、潮濕、營養(yǎng)不良、循環(huán)不良、糖尿病、感覺障礙。瘡口處理：濕-半濕生理鹽水敷料。理療：紫外線、紅外線。精選課件58坐靠坐長腿坐短腿坐精選課件59站大腿肌肉有力者可以獨(dú)立站立。大腿肌肉無力者需要使用矯形器固定膝關(guān)節(jié)。站立前要克服體位性低血壓。站立時(shí)間一般不超過20-30分鐘。精選課件60走多數(shù)患者需要使用拐或助行器。截癱：小腿無力者需要短腿矯形器，大腿無力者需要長腿矯形器。四肢癱：一般不能獨(dú)立行走。精選課件61輪椅多數(shù)患者最適用的長距離移動(dòng)工具。輪椅技巧可以使患者能夠在崎嶇的路面行進(jìn)。長時(shí)間坐輪椅者務(wù)必在20-30分鐘內(nèi)改變身體姿勢，以緩解臀部壓